Lynch-syndroom of Erfelijke niet-polyposis dikkedarmkanker (HNPCC)

dossier Het Lynch-syndroom of Erfelijke niet-polyposis dikkedarmkanker (heriditair non-polyposis colorectaal carcinoom, HNPCC) is een erfelijke aandoening waarbij onder meer de kans op verschillende kankers, zoals dikkedarmkanker en maagkanker en bij vrouwen op baarmoeder- en eierstokkanker, sterk verhoogd is.

1. Wat is het Lynch-syndroom?

2. Hoe worden de erfelijke genmutaties doorgegeven?

Onze genen erven we van onze ouders. Van elk gen hebben we een dubbel exemplaar: één van vader (via de zaadcel) en één van moeder (via de eicel). De defecte genen kunnen dus door vader of moeder worden doorgegeven aan hun kinderen.
De overerving van het Lynch-syndroom gebeurt via een autosomaal dominant patroon.

• Autosomaal betekent dat de overerving niet-geslachtsgebonden is: zowel mannen als vrouwen kunnen de aanleg doorgeven aan hun kinderen. Zonen en dochters hebben evenveel kans om de mutatie te erven. Dit komt omdat het afwijkend gen niet op het chromosoom ligt dat het geslacht van het kind bepaalt.

• Dominant betekent dat de erfelijke eigenschap kan overgeërfd worden zodra een van beide ouders één van de gemuteerde genen heeft. Ouders geven bij de bevruchting ieder de helft van hun erfelijk materiaal door aan ieder van hun kinderen.
Vermits elk gen in tweevoud voorkomt, heeft elk kind dus 1 kans op 2 (50%) om het gemuteerde gen te erven. De kans dat u niet het gemuteerde maar het gezonde gen van uw aangedane ouder erft, is ook 50%.
Indien beide ouders drager zijn van een afwijkend gen dan kan het kind dat aangetaste gen van beide ouders erven. Zo’n bi-allelisch Lynch-syndroom (waarbij beide genen van het kind zijn aangetast) komt zelden voor, maar verhoogt heel sterk de kans op kanker op jonge leeftijd.

Nieuwe genmutatie
Soms wordt het afwijkende gen niet overgeërfd van één van de ouders. De ouders zelf zijn dus geen drager van de ziekte. Bij deze mensen gaat het om een nieuwe genmutatie die spontaan ontstaan is in de eicel van de moeder, in de zaadcel van de vader of vrijwel onmiddellijk nadat eicel en zaadcel zijn samengesmolten. Ze zijn dus de eerste in de familie met de genafwijking, maar kunnen de aandoening wel aan hun eigen kinderen doorgeven.

3. Sterk verhoogd risico op kanker

4. Soorten kanker die door het Lynch-syndroom kunnen veroorzaakt worden

Mensen met het Lynch-syndroom hebben een sterk verhoogde kans op kanker. Ondanks de naam ‘erfelijke niet-polyposis dikkedarmkanker’ gaat het niet alleen om dikkedarmkanker, maar om meerdere kankers.

• Dikkedarmkanker
De kans dat u dikkedarmkanker krijgt als u een van de foute genen hebt, ligt rond de 30-80% (dus 3 à 8 op 10 mensen met een fout gen zullen in de loop van hun leven kanker krijgen). Bij vrouwen ligt het risico lager.
Ter vergelijking: het normale risico om voor de leeftijd van 70 jaar darmkanker te krijgen ligt rond 6% voor mannen en 5% voor vrouwen.
Dikkedarmkanker is één van de meest voorkomende kankers, zowel bij mannen als bij vrouwen. Jaarlijks komen er in Vlaanderen ongeveer 4.800 nieuwe gevallen bij. Lynch-syndroom is verantwoordelijk voor ongeveer 3 tot 5% van alle dikkedarmkankers.

In families waarin het Lynch-syndroom voorkomt, ontstaat dikkedarmkanker meestal op jonge leeftijd (meestal tussen 40 en 50 jaar). Verder komt de tumor meer voor in het eerste deel van de dikke darm, terwijl darmkanker gewoonlijk in het laatste deel van de darm ontstaat, en kunnen er meerdere tumoren tegelijk of na elkaar optreden.
In tegenstelling tot familiale adenomateuze polyposis (FAP) – een andere vorm van erfelijke dikkedarmkanker - gaat het Lynch-syndroom niet gepaard met een ongecontroleerde groei van darmpoliepen. Dat zijn paddestoelachtige gezwellen in de darmwand. Vandaar trouwens de naam niet-polyposis dikkedarmkanker. Bij het Lynch-syndroom zijn er meestal maar een paar darmpoliepen die echter vrij snel van goedaardig kunnen evolueren naar een kwaadaardig kankergezwel.
Het goede nieuws is dat darmkanker door het Lynch-syndroom meestal een gunstiger prognose heeft dan een ‘sporadische’ darmkanker. Mogelijk zorgen de gemuteerde DNA-herstelgenen, die verantwoordelijk zijn voor het Lynch-syndroom, er ook voor dat de kankercellen minder agressief zijn.

• Baarmoederslijmvlieskanker
Vrouwen met het Lynch-syndroom hebben 25 tot 70% kans op baarmoederslijmvlieskanker (endometriumkanker). Dat betekent dus dat 3 tot 7 vrouwen op 10 met een mututatie van een van de lynch-syndroomgenen in de loop van hun leven baarmoederkanker zullen krijgen. Het risico is afhankelijk van welk gen precies gemuteerd is: de kans op baarmoederkanker is het hoogst bij een defect van het MSH6-gen.
Het normale risico op baarmoederkanker bedraagt ongeveer 2%.

• Eierstokkanker
Vrouwen met het Lynch-syndroom hebben 5-10 % kans op eierstokkanker. Het normale risico ligt beneden 1%.

• Maagkanker
Mensen met het Lynch-syndroom hebben 10 tot 20% op maagkanker, tegenover ongeveer 0,5 % in de algemene bevolking.

• Dunne darmkanker
De kans op kanker van de dunne darm ligt tussen 3 en 10%, tegenover minder dan 0,5 % in de algemene bevolking.

• Kanker aan de urinewegen
Bij een afwijking op het MSH2-gen bedraagt het risico op kanker aan de urniewegen 5 à 10%, tegenover minder dan 0,1% in de algemene bevolking.

• Hersenkanker: risico 1 tot 3%
De combinatie van hersentumoren (glioblastoom) en het Lynch-syndroom wordt ook Turcot-syndroom genoemd.

• Huidkanker
Een klein aantal families met het Lynch-syndroom heeft een zeldzame vorm van huidkanker, namelijk talgklierkanker.
Als deze kenmerken samen voorkomen, dan heet dat het Muir-Torre-syndroom.

•Alvleesklier-, galweg-, lever-, pancreas-, borst en prostaatkanker: licht verhoogd risico

5. Hoe kunt u weten dat u het Lynch-syndroom hebt?

Mogelijke klachten
Het Lynch-syndroom veroorzaakt weinig of geen klachten.

Indien er darmpoliepen ontstaan (meestal rond de leeftijd van 20 jaar), dan kunt u volgende klachten hebben:
• bloed in de ontlasting;
• onverklaarbaar gewichtsverlies;
• een (plotseling) veranderd ontlastingspatroon;
• aanhoudende buikpijn;
• vermoeidheid.
• Abnormaal vaginaal bloedverlies kan wijzen op baarmoederkanker.

Kanker in de familie
Wanneer u zelf kanker hebt (gehad) of er komen kankers in uw familie voor, dan kunnen de volgende kenmerken wijzen op het Lynch-syndroom:

• Indien het Lynch-syndroom in uw familie is vastgesteld of indien bij iemand in uw familie één van de Lynch-syndroom genen is gevonden;
• U hebt dikkedarmkanker of baarmoederkanker voor de leeftijd van 50 jaar;
• U krijgt twee keer een kanker die voorkomt bij het Lynch-syndroom (zoals kanker van de dikke darm, de baarmoeder, de maag, de dunne darm, de galwegen, de eierstokken, de hogere urinewegen of de talgklieren), ongeacht de leeftijd waarop de kanker ontstaan is;
• U hebt darmkanker en een eerstegraads familielid (ouder/broer/zus/ kind) met kanker die past bij het Lynch-syndroom, als uzelf of dat familielid jonger is dan 50 jaar;
• U hebt darmkanker, en twee of meer eerste- of tweedegraadsfamilieleden met een kanker die past bij het Lynch- syndroom, ongeacht de leeftijd waarop de kanker is vastgesteld;
• Drie of meer verwanten in opeenvolgende generaties hebben dikkedarmkanker, baarmoederkanker of een andere kanker die kan veroorzaakt worden door het Lynch-syndroom. Twee van die verwanten moeten eerstegraads familieleden zijn (vader, moeder, zoon of dochter, broer of zus).
• Als er naast familieleden met dikkedarmkanker ook een vrouwelijk familielid is dat baarmoederkanker heeft of heeft gehad.

In al die omstandigheden is het aangewezen om dit te bespreken met uw arts. Bij een vermoeden van (een aanleg voor) het Lynch-syndroom kan een tumorweefselonderzoek en/of een erfelijkheidsonderzoek (DNA-onderzoek) worden gedaan.

6. Tumorweefselonderzoek

Bij iemand die darm- of baarmoederkanker heeft, waarbij Lynch-syndroom vermoed wordt, kan een tumorweefselonderzoek gebeuren om na te gaan of er sprake is van bepaalde afwijkingen die typisch zijn voor een Lynch-syndroom.

• Micro-satelliet instabiliteit (MSI)
Men kijkt in tumorweefsel naar onregelmatigheden in kleine stukjes DNA bij de celdeling (micro-satelliet instabiliteit).
Als men daarbij een opeenstapeling van fouten vindt, is de diagnose Lynch-syndroom heel waarschijnlijk.

• Immuun-histochemisch onderzoek (IHC)
Men controleert bepaalde eiwitten die door de MMR-genen geproduceerd worden. Dit geeft een aanwijzing in welk gen zich vermoedelijk een mutatie bevindt.

7. Erfelijkheidsonderzoek (DNA-onderzoek)

Gevolgen van een DNA-onderzoek

• Afwijking in een gen aangetoond
U bent drager van het Lynch-syndroom en moet zich op geregelde tijdstippen laten controleren vanwege het zeer hoge risico op dikkedarmkanker en bij vrouwen ook op baarmoederkanker.
Familieleden kunnen eventueel een DNA-onderzoek laten uitvoeren om na te gaan of zij ook drager zijn van een afwijkend -gen.

• Er worden geen afwijkingen in de genen aangetoond
Bij zowat 20% van de onderzochte families wordt ondanks sterke vermoedens van het Lynch-syndroom geen geenmutatie gevonden. Misschien is er wel een erfelijke fout in de familie aanwezig, maar die kan met de huidige onderzoeksmethodes nog niet opgespoord worden.
Afhankelijk van de familiegegevens en de hoeveelheid darmpoliepen, zult u mogelijk toch geregeld een controle-onderzoek moeten laten uitvoeren.

Als u geen DNA-onderzoek wilt
Komt het Lynch-syndroom in uw familie voor, maar u wilt geen DNA-onderzoek laten doen? Dan doet u er verstandig aan om wel regelmatig controle-onderzoeken te laten uitvoeren.

8. Periodieke controle-onderzoeken

Vermits mensen met (een aanleg voor) Lynch-syndroom een sterk verhoogde kans op meerdere soorten kanker hebben, wordt aangeraden dat ze zich geregeld laten controleren om een eventuele kanker in een vroeg stadium te kunnen ontdekken en eventueel te behandelen. In sommige gevallen kan ook een risico verminderende operatie worden uitgevoerd.

Voor wie zijn controle-onderzoeken nodig?
Periodieke controle-onderzoeken worden aangeraden bij:
• personen die Lynch-syndroom hebben of waarbij sterke aanwijzingen bestaan op basis van de familiale kenmerken (zie hoger);
• personen bij wie één van de Lynch-syndroomgenen is gevonden, ook al zijn er (nog) geen klachten;
• personen met minimaal twee kankers die samengaan met het Lynch-syndroom, ook als geen gen-mutatie gevonden;
• eerstegraads familieleden (vader, moeder, broer, zus, dochter of zoon) van iemand bij wie een genmutatie is aangetoond, die Lynch-syndroom heeft of waarbij sterke aanwijzingen bestaan op basis van de familiale kenmerken (zie hoger).

Welke controle-onderzoeken?
• Preventieve onderzoeken dikke darm
Vanwege het grote risico op darmkanker wordt aanbevolen om vanaf de leeftijd van 20-25 jaar elk jaar of om de twee jaar een kijkonderzoek van de dikke darm (colonoscopie) te verrichten.
Als een poliep wordt ontdekt, kan deze meestal tijdens het onderzoek worden verwijderd en worden onderzocht.

• Preventieve onderzoeken baarmoeder
Voor vrouwen met (aanleg voor) Lynch-syndroom wordt aangeraden om zich vanaf 30-40 jaar één keer per jaar te laten onderzoeken door de gynaecoloog. Bij vroege ontdekking is baarmoederkanker meestal te behandelen door het verwijderen van de baarmoeder en eierstokken.

De controles bestaan uit:
- vaginale echografie van de baarmoeder en eierstokken, met wegname van een stukje baarmoederweefsel (endometriumbiopsie);
- bloedonderzoek (naar de tumormarker CA125);
- inwendig gynaecologisch onderzoek.
- Bij gynaecologische klachten passend bij baarmoeder- of eierstokkanker (bv. abnormaal bloedverlies) wordt in
geval van twijfel in de baarmoeder gekeken en weefsel afgenomen (hysteroscopie met biopten of curettage), of een kijkoperatie (laparoscopie) verricht.
Met het ‘uitstrijkje’ kan alleen baarmoederhalskanker aangetoond worden, maar geen baarmoeder- of eierstokkanker.

• Preventieve onderzoeken urinewegen
Urinewegcontroles worden alleen aangeraden voor
- personen die drager zijn van een afwijkend MSH2-gen
- kanker van de urinewegen bij ten minste twee familieleden of bij een familielid op jonge leeftijd.
Vanaf 30-35 jaar wordt eenmaal per jaar een echoscopie van de blaas, nieren en urinewegen en een urineonderzoek gedaan.

• Preventief onderzoek maag
- éénmalig testen op Helicobacter pylori infectie
- periodiek onderzoek vanaf 30-35 jaar (gastroduodenoscopie om het jaar of twee jaar), indien maagkanker voorkomt bij ten minste twee familieleden of bij één familielid op jonge leeftijd.

• Preventieve onderzoeken andere kankers
Preventieve onderzoeken voor andere met Lynch-syndroom geliëerde kankers worden alleen aangeraden wanneer die kankers bij twee of meer familieleden voorkomen of bij één familielid op jonge leeftijd.
Het is wel aan te raden om alert te zijn op eventuele symptomen van die kankers.

9. Preventieve operatie bij het Lynch-syndroom

Omwille van de grote kans op dikkedarmkanker en baarmoederkanker kan in sommige gevallen besloten worden tot preventieve verwijdering van de dikke darm en/of de baarmoeder en eierstokken.

Preventieve verwijdering dikke darm
Preventieve verwijdering van de dikke darm kan nodig zijn bij mensen met een aangetoonde gen-mutatie:
• als tijdens de periodieke controle van de darm (coloscopie) een poliep wordt gevonden die men niet kan verwijderen;
• als bij de periodieke darmcontroles steeds opnieuw poliepen worden gevonden;
• Als de darmcontroles moeilijk verlopen, bijvoorbeeld omdat de darm te kronkelig is;
• als bij de periodieke darmcontroles darmkanker wordt ontdekt;
als de darm moeilijk kan gecontroleerd worden, bijvoorbeeld omdat hij te veel kronkels heeft.

Bij de operatie wordt meestal de hele dikke darm verwijderd, met uitzondering van de endeldarm. De chirurg sluit de dunne darm dan aan op de endeldarm (colectomie en ileorectale anastomose, IRA). Nadeel van de operatie is dat de stoelgang dunner wordt en u vaker naar het toilet moet.
Na een dergelijke operatie moet u levenslang één keer om het jaar of om de twee jaar op controle om te kijken of er geen poliepen in de endeldarm groeien.

Preventieve verwijdering van baarmoeder en eierstokken
Bij vrouwen met Lynch-syndroom wordt soms geadviseerd om preventief de baarmoeder en eventueel de eierstokken te verwijderen (hysterectomie en adnectomie). Dit is een grote ingreep, waardoor een vrouw direct in de overgang komt. Deze operatie zal alleen plaats hebben als er geen kinderwens meer is.

Mogelijke redenen voor preventieve verwijdering:
• vrouwen met een mutatie in het MSH6-gen omdat het risico op baarmoederkanker dan het grootst is (tot 70%);
• vrouwen met Lynch-syndroom die behandeld worden voor darmkanker;
• vrouwen die om een andere reden een buikoperatie ondergaan;
• vrouwen boven 50 jaar (met een voltooid gezin).

10. Kinderwens bij Lynch-syndroom

Als een van beide ouders drager is van een gemuteerd Lynch-syndroomgen, bestaat een kans van 50% om dit door te geven aan de (toekomstige) kinderen, zowel jongens als meisjes, waardoor die de aanleg voor dikkedarm- en baarmoederkanker en mogelijk ook andere kankers erven.

Dat kan voor sommige mensen een voldoende reden zijn om af te zien van een zwangerschap, en bijvoorbeeld te kiezen voor een adoptie.
Sommige koppels kiezen ervoor om het risico toch te nemen (met 50% risico dat het kind is aangedaan).
Nog anderen kiezen voor een IVF-procedure met eicellen of zaadcellen van donoren.
Er bestaan ook een aantal methoden om te voorkomen dat u het defecte gen doorgeeft aan uw kind of dat een kind met het defecte gen wordt geboren.

• Via prenatale diagnostiek kan vroeg in de zwangerschap via een vlokkentest of vruchtwaterpunctie worden onderzocht of het ongeboren kind drager is van een erfelijke mutatie. Dit gebeurt meestal tussen de 10de en 16de week van de zwangerschap. Op basis van de uitslag kunnen de ouders besluiten de zwangerschap vroegtijdig te beëindigen (preventieve abortus).

• Een andere mogelijkheid is pre-implantatie genetische diagnostiek. Via een in-vitro fertilisatie (IVF) wordt het embryo nog vóór de zwangerschap onderzocht. De embryo's, die ontstaan zijn tijdens de IVF-behandeling met ICSI (d.w.z. de injectie van één zaadcel in elke eicel), worden na de bevruchting gecontroleerd in het laboratorium op mogelijke afwijkingen. Een of meerdere embryo's zonder de mutatie worden geselecteerd en teruggeplaatst in de baarmoeder. Het kind dat uit dit geselecteerde embryo groeit, zal de erfelijke aandoening niet hebben.

Het voordeel van PGD is dat ouders geen beslissing moeten nemen over een abortus. Ouders hebben vaak meer bezwaar tegen het afbreken van een al bestaande zwangerschap, dan tegen het niet-gebruiken van bevruchte eicellen met de erfelijke aanleg.
Het nadeel van PGD is dat de vrouw een belastende procedure van eicelstimulatie en IVF moet ondergaan. Bovendien is de kans op een zwangerschap kleiner en bestaat er een verhoogde kans op een meerlingzwangerschap.

Goede counseling is alleszins onontbeerlijk om te garanderen dat u alle informatie krijgt die relevant is om verantwoorde keuzes te kunnen maken. Zeker voor een aandoening die pas op latere leeftijd tot uiting komt, waarvan het niet zeker is dat ze ook effectief zal optreden, en die soms vrij goed kan behandeld worden, zijn dit geen eenvoudige beslissingen.

Lees ook: Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

Bronnen:
www.belgianfapa.be/nl
www.kuleuven.be/psychogen/teksthnpcc.htm
https://kce.fgov.be/nl/publication/report/oncogenetische-testen-voor-lynch-syndroom-en-familiale-adenomateuze-polypose
www.mlds.nl/ziekten/31/het-lynch-syndroom/
www.erfelijkheid.nl/content/lynch-syndroom
www.hnpcc.nfk.nl/lynch_syndroom
www.kanker.nl/bibliotheek/lynch-syndroom/wat-is/lynch-syndroom
www.umcn.nl/Zorg/Afdelingen/Genetica/KlinischeGenetica/Pages/afwijkingeninLynchsyndroomgenen.aspx
www.vumc.nl/afdelingen-themas/185980/189325/lynch
www.stoet.nl/
http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/erfelijke_darmkanker/algemeen.html
www.insight-group.org/
http://ghr.nlm.nih.gov/condition/lynch-syndrome
www.cancer.net/all-about-cancer/genetics

Doe de quiz rond opsporing van borstkanker

Stichting tegen Kanker

Wist je dat borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen is? Opsporing redt levens. Meer weten?

Doe de quiz!