IJzerstapelingsziekte of hemochromatose: een veel voorkomende erfelijke ziekte

Laatst bijgewerkt: augustus 2014

dossier IJzerstapelingsziekte of hemochromatose is een (meestal erfelijke of aangeboren) aandoening waarbij men teveel ijzer opneemt uit de voeding. Dat ijzer wordt opgestapeld in het lichaam, vooral in de lever, het hart en de alvleesklier (pancreas), en kan verschillende klachten en aantasting van organen en gewrichten veroorzaken. Een tijdige diagnose en behandeling is belangrijk om ernstige complicaties te vermijden. Als hemochromatose tijdig wordt ontdekt en (zonodig) behandeld, kunnen klachten meestal voorkomen worden.

Primaire (erfelijke) en secundaire hemochromatose

Primaire (erfelijke of hereditaire) hemochromatose ontstaat door een afwijking in bepaalde genen. Dit is de meest voorkomende vorm van ijzerstapelingsziekte in West-Europa: 95% van de mensen met ijzerstapelingsziekte heeft deze erfelijke vorm. Van deze vorm bestaan een aantal verschillende types.
Secundaire hemochromatose of hemosiderose is de niet-erfelijke vorm en is het gevolg van een andere aandoening zoals:
• veelvuldige bloedtransfusies
• veelvuldige nierdialyses
• levercirrose door alcoholmisbruik
• hepatitis C
• thalassemie
• sikkelcelziekte
• chronische hemolyse (bloedarmoede door een versnelde afbraak van rode bloedlichaampjes)
• sideroblastische anemie (een vorm van bloedarmoede door de productie van afwijkende rode bloedcellen).

IJzer in het lichaam
IJzer is nodig voor onder meer de vorming van hemoglobine, de rode stof die de zuurstof in het bloed vervoert, en van myoglobine (zuurstofbindend eiwit) in spiercellen. Het lichaam heeft ca. 1 mg ijzer per dag nodig om goed te functioneren en de rest wordt opgeslagen. Het overtollige ijzer wordt opgeslagen als ferritine in de lever, de milt en het beenmerg. Normaal gesproken bevindt circa 30% van de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam (ongeveer 3 gram voor een volwassene) zich in de voorraad. Deze reserve wordt aangeboord in periodes van verhoogde ijzerbehoefte, bijvoorbeeld bij zwangerschappen.
Bij ijzerstapelingsziekte wordt in de dunne darm te veel ijzer uit de voeding opgenomen (in plaats van dat het overtollige ijzer in de ontlasting terecht komt) en in het lichaam opgeslagen, vooral in de lever, het hart, de pancreas, de schildklier en andere organen. Dat kan gaan om 4 tot 5 mg per dag.

Erfelijke of hereditaire hemochromatose

tek-popjes-mensen-zoek-pers-oranje-170_400_03.jpg
Dit is de aangeboren vorm van hemochromatose. Het is de meest voorkomende genetische afwijking in Noord-Europa. Ze komt voor bij één op 200 tot 400 personen. Van de Belgische bevolking is één op de tien personen drager van een fout in het gen dat verantwoordelijk is voor erfelijke hemochromatose. Dragers hebben de aandoening zelf niet, maar kunnen de aanleg ervoor wel doorgeven aan hun kinderen.

Hereditaire hemochromatose wordt (meestal) veroorzaakt door een erfelijke verandering of mutatie in het hemachromatose of HFE-gen op chromosoom 6. Ook andere genmutaties kunnen hemochromatose veroorzaken, maar dit komt heel zelden voor.
Het HFE-gen bepaalt mee hoeveel ijzer uit de voeding wordt opgenomen en uit de ijzerreserves in het lichaam wordt vrijgesteld. Er zijn momenteel een twintigtal mutaties van het HFE-gen bekend die hemochromatose kunnen veroorzaken. De twee belangrijkste mutaties in West- en Noord-Europa zijn de C282Y- (of p.Cys282Tyr) en de H63D- (of en p.His63Asp) mutatie. De C282Y mutatie komt niet voor bij mensen van Aziatische, Indische, Afrikaanse en Australische origine

Hoe gebeurt de overerving van erfelijke hemochromatose?
De meest voorkomende vorm van erfelijke hemochromatose (door een mutatie van het HFE-gen) is autosomaal recessief. In zeldzame gevallen erft hemochromatose autosomaal dominant over.
• Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is: mannen en vrouwen hebben evenveel kans om de ziekte te krijgen en om ze door te geven. Dit komt omdat het afwijkend gen niet op het chromosoom ligt dat het geslacht van het kind bepaald.
• Recessief betekent dat beide ouders drager moeten zijn van het defecte gen: u wordt alleen ziek als u het defecte gen van uw beide ouders erft (homozygoot). Bent u drager van één defect gen (heterozygoot) dan zult u (meestal) geen hemochromatose krijgen. Maar u kunt dit defecte gen wel doorgeven aan uw eigen kinderen.
• Dominant betekent dat wanneer slechts één van beide ouders het afwijkend gen bezit, de aandoening bij het kind tot uiting kan komen.

zie ook artikel : Erfelijke aandoeningen

Overervingspatronen: hoe groot is de kans dat u een kind met hemochromatose krijgt?
Voor een goed begrip is enige uitleg over erfelijkheid nodig.
Ons lichaam is opgebouwd uit cellen. Elke cel bevat 46 chromosomen die gerangschikt worden in 23 paren: 22 paar autosomen en één paar geslachtschromosomen. De helft is afkomstig uit de zaadcel van de vader, de andere helft uit de eicel van de moeder. Elke lichaamscel bevat dus van elk chromosoom twee kopieën, één van de vader en één van de moeder.
Chromosomen zijn opgerolde DNA-draden waarop onze genen of erfelijke eigenschappen liggen. Vermits we van elk chromosoom twee kopieën hebben, is ook elk gen in tweevoud aanwezig is.
Er zijn nu verschillende scenario’s mogelijk.
• C282Y-heterozygoot: één van de twee HFE-genen vertoont een C282Y-mutatie. U bent drager en kunt het afwijkende gen doorgeven aan uw kinderen, maar u bent zelf (meestal) niet ziek.
• C282Y-homozygoot: de C282Y-mutatie komt voor op beide HFE-genen. U loopt een grote kans om hemochromatose te krijgen.
• Samengesteld heterozygoot (C282Y/H63D): één van de twee HFE-genen vertoont een C282Y-mutatie, het andere HFE-gen een H63D-mutatie. U kunt deze genmutaties doorgeven aan uw kinderen, en kunt zelf (een lichte vorm van) ijzerstapeling ontwikkelen.
• H63D heterozygoot/homozygoot: een of beide HFE-genen vertonen een H63D-mutatie. U kunt deze afwijking doorgeven aan uw kinderen, maar meestal zult u zelf geen hemochromatose krijgen.

Of uw kinderen hemochromatose zullen krijgen wanneer u zelf drager bent van een HFE-genmutatie, is dus afhankelijk van het feit of u en/of uw partner drager bent van één afwijkend gen (heterozygoot), dan wel van twee afwijkende genen (homozygoot).

Vader of moeder is drager van de C282Y-mutatie van het HFE-gen (heterozygoot), de andere ouder is normaal.
• De aangetaste ouder ontwikkelt (meestal) zelf geen hemochromatose, maar kan de aandoening wel doorgeven aan zijn/haar kinderen.
• De kans dat een kind het afwijkende gen erft is 50%. Een kind dat het afwijkende gen erft, wordt zelf niet ziek, maar wordt wel drager en kan het afwijkende gen op zijn/haar beurt weer doorgeven.
• De kans dat het kind het afwijkende gen niet erft en dus normaal is, is eveneens 50%.

Beide ouders zijn drager (heterozygoot) van de C282Y-mutatie van het HFE-gen
• De aangetaste ouders ontwikkelen (meestal) zelf geen hemochromatose, maar kunnen de aandoening wel doorgeven aan hun kinderen.
• De kans dat een kind een van beide afwijkende genen erft is 50%. Het kind is dan drager (heterozygoot) en kan het afwijkende gen op zijn/haar beurt weer doorgeven, maar wordt zelf niet ziek.
• De kans dat het kind twee afwijkende genen erft, is 25%. Het is dan homozygoot en heeft een grote kans om hemochromatose te krijgen.
• De kans dat het kind twee gezonde genen erft, bedraagt eveneens 25%. Het kind is dan geen drager en kan de ziekte ook niet doorgeven.

Vader of moeder heeft een C282Y-mutatie op beide genen (homozygoot), de andere ouder is normaal.
De kans dat de kinderen een van beide afwijkende genen erft is 100%. Het kind is dan drager (heterozygoot) en kan het afwijkende gen op zijn/haar beurt weer doorgeven, maar wordt zelf niet ziek.

Beide ouders zijn homozygoot (2 afwijkende genen) voor een C282Y-mutatie
De kans dat de kinderen twee afwijkende genen erven (en dus homozygoot zijn) is 100%. De kans dat ze hemochromatose krijgen is zeer groot.

Eén ouder is homozygoot (2 afwijkende genen), de andere heterozygoot (1 afwijkend gen) voor een C282Y-mutatie
• De kans dat het kind twee afwijkende genen erft, is 50%. Het is dan homozygoot en heeft een grote kans om hemochromatose te krijgen.
• De kans dat het kind slehcts één afwijkend gen erft, is eveneens 50%. Het kind is dan drager (heterozygoot) en kan het afwijkende gen op zijn/haar beurt weer doorgeven, maar wordt zelf niet ziek.

Beide ouders zijn heterozygoot (1 afwijkend gen) voor verschillende mutaties (C282Y en H63D)
• De kans dat het kind twee gezonde genen erft, is 25%.
• De kans dat het kind één defect gen met een H63D-mutatie erft, is eveneens 25%. Het kind wordt dan drager, maar is zelf niet ziek.
• De kans dat het kind één defect gen met een C282Y-mutatie erft, is eveneens 25%. Het kind wordt dan drager, maar is zelf niet ziek.
• De kans dat het kind twee afwijkende genen erft (samengesteld heterozygoot C282Y/H63D), is 25%. Het kan (een lichte vorm van) ijzerstapeling ontwikkelen.

Beide ouders zijn homozygoot voor verschillende mutaties: elk 2 genen met ofwel een C282Y- ofwel een H63D-mutatie
De kans dat het kind twee afwijkende genen erft (samengesteld heterozygoot C282Y/H63D), is 100%. Het kan (een lichte vorm van) ijzerstapeling ontwikkelen.

Beide ouders zijn samengesteld heterozygoot: ze hebben elk 1 gen met een C282Y-mutatie en 1 gen met een H63D-mutatie
• De kans dat het kind twee defecte genen met een H63D-mutatie erft, is 25%. Het kind wordt dan H63D-homozygoot, en kan deze mutatie doorgeven. De kans dat het de ziekte krijgt, is klein.
• De kans dat het kind twee defecte genen met een C282Y-mutatie erft, is eveneens 25%. Het kind wordt dan C282Y-homozygoot. De kans dat het de ziekte krijgt, is zeer groot.
• De kans dat het kind twee samengesteld heterozygoot C282Y/H63D wordt, is 50%. Het kan (een lichte vorm van) ijzerstapeling ontwikkelen.

Eén ouder is samengesteld heterozygoot, de andere ouder is normaal.
• De kans dat het kind één defect gen met een H63D-mutatie erft, is 50%. Het kind wordt dan drager, maar is zelf niet ziek.
• De kans dat het kind één defect gen met een C282Y-mutatie erft, is eveneens 50%. Het kind wordt dan drager, maar is zelf niet ziek.

afb-hemchromatose.jpg

Bron: www.hemochromatose.nl

Erfelijkheidsonderzoek

Indien in uw familie of bij u erfelijke hemochromatose wordt vastgesteld, kunnen ook uw familieleden in de eerste lijn (ouders/kinderen/broers en zussen) een genmutatie en hemochromatose hebben.
Die familieleden laten zich dan ook het best onderzoeken in een centrum voor menselijke erfelijkheid, met een genetische DNA-test, zodat eventueel tijdig een behandeling kan worden gestart. Deze test kan afgenomen worden vanaf de leeftijd van 18 jaar.
Ook verdere bloedverwanten kunnen zich eventueel laten testen.

Symptomen van ijzerstapelziekte

Door de verhoogde ijzeropname raakt het bloed verzadigd met ijzer. Dit overschot aan ijzer kan niet door het lichaam worden afgevoerd in de urine en wordt opgeslagen in organen, onder andere in lever, hart, alvleesklier, gewrichten in handen en voeten, de ogen. Hoe meer ijzer er gestapeld wordt, hoe groter de kans en hoe erger ook de mogelijke klachten. Maar dit verschilt van persoon tot persoon. Elke patiënt kan andere klachten hebben en ook in intensiteit verschillen ze van persoon tot persoon.
De klachten ontstaan bij mannen meestal pas na het 40ste levensjaar. Bij vrouwen die menstrueren beginnen de klachten meestal later.

Een groot deel van de mensen met twee gemuteerde genen (C282Y-homozygoten) heeft wel verhoogde bloedwaarden (transferrinesaturatie en serumferritine), maar ontwikkelt geen klachten. Volgens sommige studies zou slechts 10 à 20% van de C282Y-homozygoten uiteindelijk symptomen ten gevolge van de ijzerstapeling ontwikkelen. Mogelijk spelen daarbij andere genetische en omgevingsfactoren, zoals alcoholgebruik, virale hepatitis, ijzerinname en de body mass index een rol.
Een test die aanduiding kan geven wie kans maakt klachten te krijgen, bestaat nog niet.

Chronische vermoeidheid
Veel patiënten voelen zich moe of zwak en futloos.

Gewrichtsklachten
Veel mensen met hemochromatose hebben gewrichtsproblemen, meestal in de handen en polsen, maar ook andere gewrichten, zoals voeten, knieën, heupen, ellebogen en schouders kunnen worden aangetast. In een eerste fase gaat het vooral om pijn met stijfheid en verbreding van gewrichten. In een latere fase kan functiebeperking optreden. Eventuele artrose (slijtage van het gewricht) zal vooral optreden tussen de middenhandsbeentjes en vingers, in de polsen, schouders en enkels.

Botontkalking
Ook botontkalking en daarmee samenhangend osteoporose worden vaker gezien bij patiënten met hemochromatose.

Gewichtsverlies
Onverklaarbaar gewichtsverlies komt meer voor bij mensen met hemochromatose.

Huidverkleuring
Een bronsachtige (bruingrijze) verkleuring van de huid.

Leverfunctiestoornissen
De opstapeling van ijzer gebeurt vaak in de lever. Dit kan zich onder andere uiten in een vergrote lever, gestoorde leverwaarden bij bloedname ... Indien de ziekte niet tijdig ontdekt en behaneeld wordt, kan een blijvende beschadiging van de lever ontstaan (cirrose).
Alcoholgebruik kan de door de hemochromatose veroorzaakte schade aan de lever verergeren. Ook een hepatitisinfectie kan de lever verder verzwakken.

Hartproblemen
Soms stapelt ijzer zich op in het hart. Mogelijke klachten zijn kortademigheid bij inspanning en hartritmestoornissen.

Hormonale schommelingen
Opstapeling van ijzer in de geslachtsorganen en de hypofyse (hersenaanhangsel) kunnen symptomen geven van libidoverlies en impotentie. Ook een vervroegde overgang (menopauze) en een verminderde vruchtbaarheid komen voor.

Verminderde werking van de schildklier (hypothyroïdie)
IJzerstapeling kan een effect hebben op de werking van de schildklier, met bijvoorbeeld moeheid, gewichtstoename …

Diabetes type 2 (suikerziekte)
De ontwikkeling van suikerziekte door stapeling van ijzer in de alvleesklier (het pancreas).

Porfyria cutanea tarda (PCT)
Porfyria cutanea tarda (PCT) is een vrij ernstige, maar gelukkig zeldzame stofwisselingsziekte die gepaard gaat met overgevoeligheid voor licht en ernstige huidafwijkingen.

Onderzoeken

Bloedonderzoek
Bij een vermoeden van hemochromatose zal de arts een bloedname doen, waarbij de waarden van onder andere ‘ferritine’ en ‘transferrinesaturatie’ in uw bloed gemeten worden. Ferritine weerspiegelt de ijzerwaarde in het lichaam en transferrinesaturatie (of verzadigingsgraad) is een maat voor de hoeveelheid ijzer in het bloed. Een normale transferrinesaturatie is tussen 12 en 45 % en het normale ferritine tussen 5 en 150.

Preventieve onderzoeken
Bij een persoon met een homozygote genmutatie zonder klachten en zonder verhoogde ijzerparameters dient elke drie jaar onderzoek naar ferritine en het ijzerverzadigingsfractie worden verricht. Indien er afwijkingen worden gevonden, moet een behandeling opgestart worden.

DNA-onderzoek
Als deze waarden verhoogd zijn en er wordt geen andere oorzaak gevonden (bijvoorbeeld leververvetting, een ontsteking, alcoholgebruik) volgt er een genetische test (DNA onderzoek).

Bijkomende onderzoeken
Om na te gaan waar het ijzer zich vooral heeft opgestapeld en waar eventuele letsels zijn ontstaan, kan bijkomend onderzoek uitgevoerd worden.
• Bloedonderzoeken (hormonale parameters, hepatitis A- en B-antistoffen, schildklierwerking , diabetesparameters, levertesten, …)
• Echo of scan van de lever
• Fibroscan en/of biopsie van de lever
• Echo van het hart
• Botmeting in het kader van osteoporose.

Behandeling van hemochromatose

afb-bloedafname-170-08.jpg
Erfelijke hemochromatose kan niet genezen worden, maar de ijzerstapeling kan wel bestreden worden zodat de belangrijkste complicaties kunnen worden voorkomen. Als de ijzervoorraad in het lichaam op een normaal niveau wordt gehouden, ontstaat er geen ijzerstapeling. Hoe eerder met de behandeling wordt begonnen, hoe minder schade er kan optreden en hoe beter de vooruitzichten zijn. Eens een orgaan is beschadigd, is de schade vaak niet meer te herstellen.

Aderlaten (flebotomie)

Meestal zal gestart worden met aderlaten. Hierbij laat u in het ziekenhuis ongeveer 500 ml bloed afnemen (vergelijkbaar met bloedgeven). Op deze manier wordt er ijzer uit uw lichaam verwijderd. Het lichaam reageert door het aanmaken van nieuw bloed. Voor het aanmaken van nieuw bloed is ijzer nodig. Het lichaam onttrekt dit aan het in het lichaam opgeslagen ijzer, waardoor het teveel aan opgeslagen (gestapeld) ijzer daalt. Per aderlating vermindert het ijzergehalte met ongeveer 200 tot 250 milligram en daalt het ferritinepeil gemiddeld met ongeveer 20 tot 25 punten.
Een aderlating gebeurt door een holle naald aan te brengen in een ader in uw arm. Deze naald is verbonden met een opvangzakje. Gemiddeld duurt een aderlating 30 tot 40 minuten.
Hoe vaak bloed wordt afgenomen, verschilt van persoon tot persoon, en is afhankelijk van uw bloedwaarden.
In het begin zal dat waarschijnlijk om de week of om de twee weken gebeuren. De behandeling duurt zo lang tot het ferritine lager is dan 50 µg /l.

Bij een normalisatie van de ijzerparameters in het bloed, zal de frequentie geleidelijk aan afgebouwd worden om uiteindelijk te komen tot één aderlating per maand of per drie à vier maanden. Bedoeling is om het ferritinegehalte op een niveau van ca 50µg/l en de verzadigingsgraad beneden de 50 % te houden.
Er wordt aangeraden om voor elke behandeling het hematocriet te laten controleren om na te gaan of de frequente aderlatingen niet tot bloedarmoede hebben geleid. Bij een laag hemoglobine kan vitamine B (foliumzuur) helpen.
Het is eveneens belangrijk om minstens eenmaal per jaar de leverfuncties te laten controleren. Zijn de levertesten abnormaal, dan moeten ze elke 2 tot 3 maand getest worden tot ze opnieuw normaal zijn.

Erythrocytaferese
Bij deze techniek worden met behulp van een speciaal apparaat de rode bloedcellen uit het bloed gefilterd, terwijl het eigen plasma met eiwitten, stollingsfactoren en bloedplaatjes wordt teruggegeven.
Omdat dit een dure behandeling is, krijgt aderlaten de voorkeur en wordt erythrocytaferese enkel toegepast bij patiënten die een aderlating niet kunnen verdragen (bijvoorbeeld bij ernstige bloedarmoede).

IJzerchelatietherapie
Bij secundaire (niet-erfelijke) hemochromatose wordt er orale ijzerchelatietherapie toegepast (bv. Desferal). Dze geneesmiddelen stimuleren de uitscheiding van ijzer in de urine.

Levertransplantatie
In een later stadium is er soms een levertransplantatie nodig, zeker wanneer er levertumoren ontstaan in de zieke lever.

Vaccinatie
Vaccinatie omdat het ijzer zich kan opstapelen in de lever, laat u zich het best vaccineren tegen hepatitis A en B.

Voeding
Een zeer streng ijzerarm dieet wordt meestal niet aangeraden, omdat het gevaar bestaat dat u te weinig vitamines en mineralen binnenkrijgt.

• Vitamine C zorgt voor een verhoogde opname van ijzer uit het voedsel. Het is daarom aangeraden om geen fruit bij de maaltijd te eten of vruchtensappen te drinken. Tussen de maaltijden door kan dit wel. Supplementen met vitamine C zijn uiteraard ook te mijden.
• Gebruik nooit supplementen die ijzer bevatten.
• Thee drinken tijdens de maaltijd vermindert de opname van ijzer met ongeveer 30%;
• Wees matig met rood vlees (rund en varken, lever). Het bevat veel gemakkelijk opneembaar (haem-) ijzer;
• Wees ook voorzichtig met alcohol. Zowel alcohol als te veel ijzer zijn schadelijk voor de lever. Gecombineerd werken ze sterker. Daardoor ontstaan er eerder leverziekten;
• Kook niet met gietijzeren pannen of een ijzeren wok;
• Vermijd ontbijtgranen (en andere voedingswaren) met toegevoegd ijzer en zwarte olijven (ijzer is als kleurstof toegevoegd).

Bronnen
www.uzleuven.be/hemochromatose
www.uza.be/behandeling/ijzerstapelziekte
www.haemochromatose.be
www.hemochromatose.nl
www.zorgstandaarden.net/zza/media/zorgstandaard/20121115-001/files/assets/basic-html/page1.html
www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/uitgebreid_zoeken/hemochromatose.html
www.hematologienederland.nl/primaire-hemochromatose - top
http://hematologiegroningen.nl/protocollen/index.htm
www.omim.org/entry/235200
http://ghr.nlm.nih.gov/gene/HFE






pub