Schouderluxatie: arm uit de kom

dossier Een schouderluxatie of schouderontwrichting waarbij de arm uit de schouderkom schiet, is een van de meest voorkomende schouderletsels. Dat kan een gevolg zijn van een val op de arm of de schouder, een forse stoot tegen de schouder of een te heftige beweging. Bij jonge mensen en na een eerdere ontwrichting kan de schouder gemakkelijk uit de kom schieten.

De schouder is een zeer beweeglijk maar ook een onstabiel gewricht. Geen enkel gewricht in ons lichaam heeft zoveel bewegingsmogelijkheden als de schouder. Dat komt omdat de schouderkom of –pan (glenoïd) vrij klein is terwijl de bovenarmkop (humeruskop) die hierin moet ronddraaien vrij groot is, waardoor de kop als het ware balanceert op de kom. Normaal worden ze bij elkaar gehouden door het gewrichtskapsel (het vlies dat zich rond de schouder bevindt) en de gewrichtsbanden, de peeskap met de spieren en -pezen die rond de schouderkop zitten (de rotator-cuff), en door het labrum, een soort 'meniscus' die vastzit op de kom en de kop als een soort zuignap omsluit. De grote rompspieren zorgen voor extra steun.

Als er plotseling een grote kracht op de schouder inwerkt, zoals bijvoorbeeld bij een val op de schouder of arm, bestaat er een risico dat het bovenarmdeel van het schoudergewricht 'uit de kom schiet' en er een schouderluxatie optreedt.

Hoe ontstaat een schouderluxatie?

• Traumatische ontwrichting

Meestal ontstaat een schouderluxatie wanneer een hevige kracht wordt uitgeoefend op de schouder. Zoals bij een val op de arm (meestal met gestrekte arm) of de schouder, een hevige stoot tegen de schouder of een te heftige beweging (bijvoorbeeld bij een werpbeweging).

Dit kan zich voordoen in dagelijkse situaties (bijvoorbeeld door een val van de trap of fiets), maar komt ook vaak voor bij sporten zoals voetbal, skiën, hockey, rugby, volleybal en basketbal.

De bovenarm kan gedeeltelijk uit de kom schieten (subluxatie) of helemaal (totale luxatie). Meestal schiet de kop van de bovenarm aan de voorkant uit de kom van het schouderblad. Soms is de luxatie naar achteren, of naar boven of onder.

• Niet-traumatische ontwrichting

Soms ontstaat een schouderluxatie zonder ongeval of trauma omdat de structuren die de schouder stabiliteit moeten geven, zoals de gewrichtsbanden en/of pezen, beschadigd zijn of te rekbaar zijn (hyperlaxiteit). Soms is de hyperlaxiteit zo ernstig dat de schouder ontwricht bij normale dagelijkse bewegingen of in de slaap en dat deze ontwrichtingen zelfs kunnen uitgelokt worden.

In dat geval spreekt men van instabiliteit van de schouder.

Hyperlaxiteit kan aangeboren zijn of het gevolg zijn van een eerdere ontwrichting waarbij het gewrichtsweefsel beschadigd werd (zie verder). Bij sporters die veel bewegingen boven het hoofd maken (zoals het serveren bij tennis, werpen bij volley, basketbal, handbal…, zwemmen), kan hyperlaxiteit ook ontstaan doordat het gewrichtskapsel steeds verder en verder wordt uitgerokken, waardoor uiteindelijk het contact tussen kop en kom verdwijnt.

Wat voelt u bij een schouderluxatie?

• U voelt hevige pijn.

• U kunt de schouder niet of beperkt gebruiken.

• Bij een luxatie naar voren ziet u een verdikking: dat is de bovenarmkop die uit het gewricht is geschoten. Indien uw arm aan de achterkant uit de kom is geschoten, dan zit de verdikking aan de achterkant.

• De schouder of bovenarm zwelt op en wordt rood, u hebt een verdoofd gevoel of krachtverlies in uw schouder of arm.

• Bij een gedeeltelijke ontwrichting ("subluxatie") voelt u meestal een klik met een oncomfortabel gevoel of vage pijn in de schouder.

Is een schouderluxatie gevaarlijk?

Een schouderluxatie is op zich niet gevaarlijk, wel erg pijnlijk. Bovendien kan er schade ontstaan in het gewrichtskapsel en aan het kraakbeen.

• Bij jongere mensen kan het labrum gedeeltelijk in- of losscheuren van de rand van de kom en een beetje platgedrukt worden (Bankartletsel). Hierdoor verliest de schouderkom een deel van haar draagoppervlak, de zuignapfunctie wordt verstoord. Soms ontstaat er ook een scheur of overrekking van het kapsel aan de voorzijde van het gewricht.

• Bij jongere mensen kan ook de kop van de schouder achteraan een beetje ingedrukt worden (Hill-Sachs letsel)

• Soms wordt een stuk been van de kom afgerukt of kan de kom gedeeltelijk barsten.

• Bij mensen vanaf veertig-vijftig jaar kunnen de pezen die rond de schouder zitten (rotator-cuff) beschadigd worden.

• Een beschadiging van een bloedvat of zenuw door de luxatie is zeldzaam.
Door deze veranderingen van de stabiliserende structuren van de schouder bestaat er een grotere kans dat de schouder opnieuw geheel of gedeeltelijk zal ontwrichten. Dit risico is groter bij jonge mensen.

Door frequente subluxaties kan er, vooral bij sporters, een overbelasting van de ‘rotator cuff' ontstaan, met tendinitis als gevolg. Dit uit zich in pijn bij specifieke bewegingen. Ook kan artrose van het gewricht optreden, wat vooral pijn geeft bij het heffen van de arm.

Wat kunt u zelf doen?

Als eerste hulp tegen de pijn en de zwelling is het aan te raden uw schouder gedurende vijftien tot twintig minuten te koelen met ijs of een ‘coldpack.' Leg het ijs niet rechtstreeks op uw huid (kans op bevriezing van de huid), maar doe er een handdoek of T-shirt tussen.

Soms kunt u de kop zelf terug in de kom duwen (‘reduceren’), vooral na eerdere ontwrichtingen. Maar meestal is dat niet het geval en moet u zo snel mogelijk behandeld worden door een arts.

Wat doet de arts bij een schouderluxatie?

Na een onderzoek van onder andere de doorbloeding en de zenuwvoorziening van de arm, zal de arts de bovenarm terug in de kom plaatsen. Indien nodig kan hij een verdoving in het schoudergewricht spuiten, soms is algemene verdoving nodig. Meestal wordt er een radiografie genomen voor men de schouder reduceert om bijkomende letsels zoals breuken te kunnen zien.

Wanneer de arm terug in de kom is, vermindert de pijn meteen en is in principe elke beweging weer mogelijk. Mogelijk zal de arts u doorverwijzen naar de orthopedisch chirurg voor verder onderzoek.

Wat moet u doen als de schouder is teruggeplaatst?

• Koelen met ijs en pijnstillers kunnen de eerste dagen nuttig zijn.

• Na het terugplaatsen van de schouder krijgt u een draagdoek of brace voor de arm. De draagdoek hoeft u, afhankelijk van de pijn, maximaal één of twee weken te gebruiken.

• Absolute rust is voor de arm niet nodig. Als het gaat, kunt u al vanaf het begin de arm steeds meer gaan bewegen, zonder deze te belasten. Wanneer dat goed gaat, kunt u de arm langzaamaan steeds meer belasten.

• Er zijn geen speciale oefeningen, activiteiten of bewegingen die de genezing kunnen helpen. Wel bevordert beweging de toename van spierkracht rondom uw schouder, waardoor de spieren het gewricht beter kunnen ondersteunen. Daarom is meestal kinesitherapie nodig om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen.

• Het normale genezingsproces duurt één tot drie maanden. In deze periode is de kans op een nieuwe luxatie groter. U dient daar rekening mee te houden met de activiteiten die u onderneemt. Na drie maanden moet de schouder weer normaal beweegbaar en belastbaar zijn. Of en wanneer u opnieuw mag sporten, moet in overleg met de arts en/of kinesist bepaald worden.

• Contacteer uw arts:

• als u na de eerste dagen nog veel pijn hebt,
• wanneer bewegen na meerdere weken nog niet goed mogelijk is,
• als het niet lukt om uw arm steeds meer te belasten,
• wanneer opnieuw een luxatie ontstaat.

Wanneer is een operatie nodig?

Gezien het grote risico op nieuwe ontwrichtingen wordt bij jonge mensen, bij sporters en bij risicoberoepen vaak beslist om de schouder operatief te herstellen. Ook wanneer de schouder herhaaldelijk uit de kom schiet (instabiele schouder), kan beslist worden tot een operatie om de stabiliteit te herstellen.
Het type operatie verschilt naargelang de aard van het letsel.

• Kijkoperatie (artroscopie)

Het opnieuw aanhechten van het afgescheurde labrum (Bankart-letsel) en versteviging van het kapsel gebeurt meestal via een kijkoperatie. Daarbij wordt het letsel via enkele kleine gaatjes in de huid met speciale tangetjes en schroefjes hersteld.

• Open operatie (Bristow-Latarjet)

Bij patiënten met ernstige letsels aan het bot van de pan of de kop is soms een open operatie nodig om de botdefecten op te vullen of de schouder extra te stabiliseren. Hierbij wordt het voorste botuitsteeksel van het schouderblad losgemaakt en op de voorste rand van de schouderkom vastgezet met schroeven.

Tegenwoordig kan de latarjetoperatie ook via een kijkoperatie gebeuren. Daarom wordt deze techniek ook meer en meer gebruikt bij mensen met instabiliteit zonder dat er sprake is van een botletsel. De reden hiertoe is dat het uitsluitend hechten van het kapsel en labrum vaker leidt tot recidief dan de Latarjetoperatie.

Nabehandeling en revalidatie

De revalidatie van de schouder na een operatie duurt meestal lang (3 tot 6 maanden). De meeste patiënten bekomen na deze ingreep een bijna volledig normale schouderfunctie.

• Na de operatie blijft de arm 3 tot 4 weken in een draagverband om de aangehechte structuren de kans te geven opnieuw aan het bot vast te groeien. Enkele malen per dag mag u de arm even los laten hangen en 'pendelen'. Ook doet u best oefeningen met de elleboog, pols en hand, maar zonder de arm te laten hangen. De lengte van de periode hangt af van het type ingreep en letsel.

• Daarna is intensieve kinesitherapie nodig om de kracht en beweeglijkheid van de schouder te herstellen.

• Gewoonlijk duurt het een drietal maanden vóór u opnieuw normaal kunt bewegen, en 4 tot 6 maanden alvorens alle activiteiten mogelijk zijn. Sport en schouderbelastend werk mogen pas ten vroegste na een driettal maanden gestart worden. Bureauwerk kan al vanaf de eerste week. Tijdens de eerste weken, als de arm geïmmobiliseerd is, wordt autorijden afgeraden.

• Na een schouderoperatie bestaat er een kans op verstijving van de schouder (Frozen shoulder). Dit is meestal tijdelijk. Om dit te voorkomen zijn de pendeloefeningen van de arm belangrijk. Eventueel kan dit behandeld worden met injecties en soms mobilisatie onder verdoving.

• Na een open en in mindere mate arthroscopische ingreep kan een deel van de schouderbeweeglijkheid wat beperkt blijven, vooral het naar binnen- en buitendraaien van de arm.