Basisbehandeling van reumatoïde artritis

dossier

De basisbehandeling van reumatoïde artritis wordt zo snel mogelijk opgestart na de diagnosestelling, bij voorkeur binnen de 2 à 3 maanden, om de evolutie van de ziekte te vertragen of te stoppen. Enkel op deze wijze kan de progressie van de aandoening tegen gehouden worden en kan de levenskwaliteit van de patiënt voldoende gegarandeerd worden.

Lees ook: Reumatoïde Artritis (RA) vaak te laat opgespoord

Reumatoïde artritis

123m_handen_vingers_reuma_artritis_2022.jpg
Reumatoïde artritis (RA) is een chronische immuunziekte die gepaard gaat met gewrichtsklachten (pijn, zwelling, stijfheid, bewegingsbeperking), soms met algemene symptomen (moeheid, koorts, zweten, gewichtsverlies) en systemische aantasting (nodules, longaantasting, vasculitis...).

Naar schatting lijdt ongeveer 1% van de bevolking aan reumatoïde artritis. In België wordt het aantal RA-patiënten geschat op 80.000 tot 100.000. De ziekte komt drie keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen. De ziekte kan op alle leeftijden optreden maar het meest frequent tussen veertig en vijftig, ongeveer het ogenblik waarop ook de menopauze begint.

De juiste oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk is bij de ziekte het afweersysteem van het lichaam ontregeld waarbij het lichaam zijn eigen weefsels aanvalt en er ontstekingen in diverse gewrichten ontstaan. Vooral de kleinere gewrichten in de handen en de voeten worden getroffen. Het gewrichtskapsel raakt geleidelijk aan ontstoken en opgezwollen en dit heeft ontsteking van andere delen van het gewricht tot gevolg. Als de aandoening verder gaat, kunnen de botten die met het gewricht in verbinding staan zwak worden.

De gevolgen van RA op het dagelijkse leven kunnen zeer ingrijpend zijn wanneer de ziekte niet op tijd behandeld wordt of niet onder controle geraakt. In het ergste geval kan RA kan fysieke misvormingen veroorzaken, maar dat komt maar zelden meer voor. Vermoeidheid en pijn zijn vaak gehoorde klachten. Hierdoor worden dagelijkse bezigheden moeilijker. Er bestaat ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten.

Het verloop van de ziekte kan per patiënt sterk wisselen en is moeilijk te voorspellen. In de beginperiode is niet te zeggen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Sommige mensen hebben lichte aanvallen waaraan zij geen beperkingen overhouden. Anderen hebben enkele periodes waarin de ziekte actief is. Ook zij houden vrijwel geen beperkingen over. Als het ziekteproces agressiever verloopt en steeds maar terugkeert, of continu aanwezig blijft, kunnen de gevolgen ingrijpender zijn.

De aanpak van reumatoïde artritis is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Dankzij een snellere diagnose en een aangepaste behandeling is het vandaag mogelijk de gevolgen van de ziekte af te remmen en de levenskwaliteit van de patiënten op peil te houden. Ook de therapietrouw is hierbij belangrijk. Het is altijd nodig om goed het medicatieschema op te volgen.

Lees ook: Reumatoïde artritis: een ontstekingsreuma

Doel van de behandeling

Er bestaat nog geen genezende behandeling. Het doel van de behandeling van reumatoïde artritis is de ontstekingsverschijnselen te stoppen zodat de verdere afbraak van kraakbeen en de gewrichtsafbraak wordt afgeremd of gestopt (remissie). De bedoeling is om binnen de eerste drie tot zes maanden te komen tot een zo laag mogelijke ziekteactiviteit. 
Hoe vroeger men de ziekte vaststelt, hoe vroeger men kan starten met de behandeling wat op korte en lange termijn enorme voordelen met zich meebrengt. Een snelle en agressieve behandeling tijdens de eerste twee jaren van de ziekte kan de levenskwaliteit op termijn aanzienlijk verbeteren. Het is daarom aanbevolen elke patiënt bij wie reumatoïde artritis vermoed wordt, zo vlug mogelijk door te verwijzen naar een reumatoloog, en als de diagnose bevestigd wordt, zonder uitstel een basisbehandeling te starten. Vervolgens moet de behandeling regelmatig geëvalueerd worden (om de 2 maanden) en aangepast worden om het beoogde doel binnen de 3 à 6 maanden te bereiken.

Multidisciplinair
De aanpak van reumatoïde artritis is multidisciplinair. Enerzijds worden geneesmiddelen voorgeschreven en anderzijds niet-medicamenteuze maatregelen zoals kinesitherapie, ergotherapie, psychologische ondersteuning enz.

Wat de medicamenteuze behandeling betreft, wordt een onderscheid gemaakt tussen:

  • de symptomatische behandeling (bestrijding van de klachten) met
    - niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen of ontstekingsremmers (NSAID’s)
    - glucocorticoïden – in de volksmond ‘cortisonen’ (zoals prednisolon)
De NSAID’s kunnen de pijn en de stijfheid van de gewrichten verminderen. Ze hebben echter geen effect op de evolutie van de ziekte. Corticosteroïden hebben een uitgesproken ontstekingsremmend effect.

  • de basisbehandeling met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), kortweg reumaremmers. Dit zijn geneesmiddelen die een impact hebben op de ziektemechanismen zelf.

De basisbehandeling wordt zo snel mogelijk na de diagnosestelling, bij voorkeur binnen de 2 à 3 maanden, opgestart om de evolutie van de ziekte te vertragen of te stoppen. Enkel op deze wijze kan de progressie van de aandoening tegengehouden worden en kan de levenskwaliteit van de patiënt voldoende gegarandeerd worden. De snelheid waarmee reumatoïde artritis voortschrijdt is het hoogst gedurende de beginfase van de aandoening.

Lees ook: Reumatoïde artritis: Combinatietherapie met cortisone als startbehandeling voor alle patiënten

Geneesmiddelen voor de basisbehandeling

Meerdere geneesmiddelen worden voorgesteld als basisbehandeling.

1. De klassieke DMARD’s

Zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine en de antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine
(In België bestaan er geen specialiteiten meer op basis van goudzouten).

  • Methotrexaat is doeltreffend zowel op de klinische symptomen als op de radiologische tekenen van reumatoïde artritis, en is vandaag nog altijd de eerste keuze. 
MTX bestaat in pilvorm (tabletten). Als je de MTX-pillen slecht verdraagt of als ze niet voldoende werken, kan je arts je ook injecties voorschrijven (onderhuids of tussen de spieren). 
Meestal krijg je de tabletten van 2,5mg. Ze bestaan ook in 10mg, maar om verwarring te voorkomen – ze hebben bijna dezelfde kleur en vorm- worden ze minder gebruikt. Je arts bespreekt met jou hoeveel tabletten je wekelijks moet innemen. Het is belangrijk dat je de wekelijkse dosis steeds op dezelfde dag van de week inneemt. Dat kan in één keer of verdeeld over de dag (bijvoorbeeld twee keer drie tabletten op één dag of drie keer twee tabletten op één dag).
Krijg je injecties, dan gebeurt dat ook wekelijks, steeds op dezelfde dag van de week. Je arts of (reuma)verpleegkundige legt je uit hoe je dit het beste kan doen. Je kan jezelf injecteren of je kan aan iemand anders vragen om dit te doen.

De voornaamste ongewenste effecten van methotrexaat bij de doses gebruikt bij reumatoïde artritis zijn beschadiging van de lever en maag-en darmklachten (misselijkheid, diarree…) en effecten op het bloed (zoals bloedarmoede, een tekort aan bepaalde bloedcellen). Toediening van foliumzuur (1 mg per dag of 5 mg per week), laat toe bepaalde ongewenste effecten van methotrexaat te verminderen.
Methotrexaat mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap en gedurende 3 à 6 maanden vóór de conceptie.

  • Leflunomide en sulfasalazine kunnen bij de vroegtijdige aanpak een alternatief zijn wanneer methotrexaat niet kan gebruikt worden of te veel bijwerkingen geeft, maar hun doeltreffendheid en veiligheid zijn minder onderbouwd.
Leflunomide mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap en gedurende 1 à 2 jaar vóór de conceptie. Je arts kan een ‘wash-out procedure’ toepassen om leflunomide sneller uit je lichaam te krijgen wanneer er toch een actuele kinderwens is.
Sulfasalazine kan wel veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Bespreek met de arts of eventuele supplementen nodig zijn, zoals foliumzuur.

  • De antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine lijken minder doeltreffend dan de andere DMARD’s maar ze worden soms gebruikt, bv. bij mildere vormen van reumatoïde artritis of in combinatie met andere medicijnen.

2. Glucocorticoïden

Hoewel de glucocorticoïden niet tot de DMARD’s worden gerekend, beïnvloeden ze de evolutie van de ziekte eveneens gunstig.
Orale toediening van glucocorticoïden (prednisolon) samen met een DMARD of met een associatie van DMARD’s, vermindert de gewrichtsafbraak en verbetert de klachten.
Gezien glucocorticoïden de ziekteactiviteit vlug verminderen, kunnen ze nuttig zijn bij het starten van een basisbehandeling (soms aan hogere doses met daarna vermindering van de dosis).
Omwille van de risico’s van een langdurige behandeling met glucocorticoïden wordt, van zodra de symptomen onder controle zijn, deze behandeling echter best afgebouwd en gestopt, of wordt de dosis zo laag mogelijk gehouden.
Verschillende studies (onder meer CareRAstudie van KULeuven) tonen aan dat een combinatie van één of meerdere DMARD’s met glucocorticoïden de beste manier is om een behandeling te starten na de diagnose. Ongeveer 70% van de patiënten krijgt de aandoening op die manier onder controle. Wanneer dit niet het geval is, kan overgeschakeld worden op andere medicatie.

3. De biologische middelen

De biologische middelen omvatten de TNF-remmers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) evenals abatacept, rituximab, sarilumab en tocilizumab.

Biologische geneesmiddelen (biologicals) worden pas gegeven wanneer de eerste aanpak met DMARD’s en glucocorticoïden niet aanslaat. Ze kunnen afzonderlijk of in combinatie met methotrexaat gegeven worden. In België worden biologische medicijnen voor RA slechts terugbetaald door het RIZIV wanneer een klassieke behandeling met minstens twee DMARD’s, waaronder methotrexaat, heeft gefaald. Het gaat om heel erg dure medicijnen die dus niet zomaar voor iedereen voorgeschreven kunnen worden. 

De voornaamste ongewenste effecten van de biologicals zijn allergische (lokale of algemene) reacties en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële of virale infecties. Mogelijk is er een verhoogd risico op lymfoom, maar dit is niet duidelijk aangetoond.
Sommige biologicals kunnen een alternatief zijn voor zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden wanneer DMARD’s zoals methotrexaat en leflunomide, gestopt moeten worden vóór een zwangerschap.

De oorspronkelijke biologische medicijnen kennen ondertussen, na het verloop van hun patent, ook gelijkaardige tegenhangers, de biosimilars. Dit zijn geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn met het oorspronkelijke biologische geneesmiddel, het referentiegeneesmiddel. Ze zijn niet identiek, maar hebben wel een bewezen zelfde doeltreffendheid. Biosimilars kunnen in alle veiligheid worden toegediend.

4. JAK-remmers

Recent zijn er ook JAK-remmers op de markt. Deze nieuwe onderklasse van reumaremmers werkt specifiek tegen de Janus Kinase enzymen, een familie van vier enzymen die een rol spelen bij ontstekingen. Deze soort medicatie remt hun specifieke signalen af waardoor de aanmaak van ontstekingsfactoren afneemt. Hierdoor neemt de zwelling en stijfheid in een gewricht af en vermindert de pijn. JAK-remmers die vandaag op de markt zijn, zijn baricitinib, filgotinib, tofacitinib en upadacitinib. Het voordeel van JAK-remmers is dat je ze in pilvorm kan krijgen en er dus geen injectie of infuus nodig is.
Ook dit zijn heel erg dure medicijnen, waardoor eerst de klassieke aanpak moet falen alvorens je in aanmerking kan komen voor een behandeling met JAK-remmers.

Welke basisbehandeling kiezen?

Niet elke patiënt beantwoordt goed aan elke basistherapie. Sommige patiënten zullen bijvoorbeeld gunstig reageren op een medicatie maar niet op een andere basistherapie. Er bestaan geen gouden regels om met zekerheid bij een gegeven patiënt de reactie te voorspellen op een welbepaalde basistherapie. De ervaring van de arts en zijn vertrouwdheid met de verschillende behandelingsmogelijkheden is hier essentieel.

Er wordt algemeen aanvaard dat patiënten met een gunstige prognose dikwijls goed reageren op een monotherapie met methotrexaat. Patiënten met een ernstige en agressieve vorm reageren daarentegen beter op een startbehandeling die ook een glucocorticoïd bevat.
Anderzijds tonen recente studies aan dat de combinatie van methotrexaat met een ander DMARD (klassiek DMARD of biologisch middel) de doeltreffendheid verhoogt.

Aanbevelingen van de Europese Liga tegen Reuma (Eular)

  • De behandeling moet zo snel mogelijk na de diagnose opgestart worden.
  • Eerste keuze: een klassiek DMARD (gewoonlijk methotrexaat), eventueel samen met een glucocorticoïd. Deze laatste wordt best zo snel mogelijk afgebouwd.
  • Bij onvoldoende doeltreffendheid van methotrexaat na een behandeling gedurende 6 maanden moet een ander klassiek DMARD toegevoegd worden.
  • Een biologisch middel, meestal een TNF-remmer, kan aan methotrexaat toegevoegd worden als de klassieke DMARD’s onvoldoende effect hebben en als er factoren zijn die wijzen op een ongunstige prognose (bv. hoog gehalte aan antilichamen zoals de reumatoïde factor of anti-CCP-antilichamen, hoge activiteitsscore van de ziekte, hoge inflammatoire parameters, vlug optreden van gewrichtserosies).

Stoppen van de behandeling

Bij patiënten waarbij de behandeling aanslaat en de ontstekingsverschijnselen zijn gestopt en geen klachten meer bestaan (remissie) vraagt men zich dikwijls af of de basisbehandeling mag verminderd of gestopt worden. Het stoppen van de basisbehandeling kan een nieuwe ontstekingsopstoot uitlokken. Een progressieve en trage vermindering van de basisbehandeling is dan ook slechts te overwegen bij langdurige remissie (meer dan 6 maanden). Stop nooit op eigen houtje met een behandeling. Overleg altijd met een arts wanneer je vragen hebt of bezorgd bent om een behandeling en/of de nevenwerkingen.

Behandeling tijdens zwangerschap

Eerst en vooral dient de ziekte best goed onder controle te zijn alvorens zwanger te worden.
Patiënten die een erg actieve RA hebben zullen doorgaans ook niet makkelijk zwanger worden.

Bepaalde medicatie moet ZEKER tijdig worden gestopt gezien het risico op afwijkingen bij het kindje. Het gaat over methotrexaat (zeker 3 maanden stop) en leflunomide (12 maanden stop of uitwasprocedure). Methotrexaat wordt overigens ook gestopt bij een mannelijke patiënt met RA wiens partner zwanger wil worden.
Een mogelijke zwangerschapswens moet dus zeker tijdig (best onmiddellijk bij de diagnose) met je reumatoloog worden besproken. Andere medicatie kan dan weer veilig worden verdergezet tijdens de zwangerschap, met name sulfasalazine, hydroxychloroquine en corticosteroïden. Biologische medicatie wordt door reumatologen meestal verder gegeven tot conceptie en in geval van zwangerschap nog steeds gestopt. Ondertussen weten we ook dat sommige biologicals veilig zijn tijdens de zwangerschap, zoals certolizumab.

Tijdens het verloop van de zwangerschap blijkt de RA vaak spontaan beter onder controle (vnl. in het 3de trimester). Dit is vooral zo voor patiënten die niet de klassieke antistoffen (RF en CCP) in het bloed hebben. Na de bevalling is de kans dan weer groot op een opstoot van RA.
Ook bij borstvoeding mag bepaalde medicatie niet worden gegeven (Ledertrexate, Arava, Salazopyrine). Plaquenil kan wel worden ingenomen tijdens borstvoeding, echter best niet langdurig (+/- 6 weken).


Lees ook: Wat je moet weten als je reuma hebt en zwanger wil worden

Bronnen:
www.raliga.be
www.reumanet.be
www.bcfi.be


Laatst bijgewerkt: september 2022
Je Groeipakket via Infino? Kinderspel! Je Groeipakket via Infino? Kinderspel!
Infino

Jouw startbedrag en Groeipakket, tijdig en correct uitbetaald, zonder gedoe, mèt goed advies en duidelijke info? Dat kan bij Infino. Bovendien maak je de wereld zo nog een stukje duurzamer.

Vraag je startbedrag aan in 1, 2, 3!

Artikels over gezondheid in je mailbox? Schrijf je in op onze nieuwsbrief en ontvang een gratis e-book met gezonde ontbijtrecepten.

eenvoudig terug uit te schrijven
Wij verwerken jouw persoonsgegevens conform het Privacy-beleid van Roularta Media Group NV.
volgopfacebook

volgopinstagram