Splenectomie: verwijderen van de milt

Laatst bijgewerkt: september 2015

dossier De milt is een vuistgroot orgaan in de vorm van een koffieboon, dat linksboven in de buikholte ligt, tussen lever en maag, vlak onder de ribbenboog. Het is een kwetsbaar orgaan dat enigszins beschermd wordt door de onderste ribben.

De milt speelt een belangrijke rol in de afweer tegen infecties en fungeert ook als opslag voor bloedbestanddelen zoals witte bloedcellen en bloedplaatjes die een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling.
Soms kan het nodig zijn dat de milt wordt verwijderd. Bij kinderen wordt zo lang mogelijk gewacht met het verwijderen van de milt, liefst tot na de leeftijd van 5 à 6 jaar , totdat het afweersysteem goed werkt, om het jonge kind te beschermen tegen ernstige infecties.

Redenen om de milt te verwijderen

afb-chir-OP-buik.jpg
Er zijn verschillende redenen waarom het nodig kan zijn om de milt te verwijderen: omwille van een ongeval waarbij de milt werd beschadigd, of omwille van een chroniche bloedziekte.

Miltruptuur na een ongeval
Na een ongeval waarbij de milt gescheurd of beschadigd is (bv. een messteek, een verkeersongeval, een val op de zij, een val op het fietsstuur enzovoorts) kan het nodig zijn om de milt te verwijderen. Dat gebeurt alleen als er een levensbedreigende inwendige bloeding optreedt die niet kan gestopt worden. Men zal steeds proberen om de milt te sparen door de bloeding te stoppen door bv. de scheur te hechten of in te pakken in een netje.

zie ook artikel : Een gescheurde milt (miltruptuur): een spoedgeval

Buikoperatie
De milt kan beschadigd raken en beginnen bloeden tijdens een buikoperatie of bij het verwijderen van een tumor in een orgaan in de buurt van de milt, bijvoorbeeld de alvleesklier, maag of dikke darm.

Algemene bloedziekten
Door een afwijkende vorm of kenmerken van de rode bloedcellen of bloedplaatjes kan de milt te veel bloedcellen of bloedplaatjes afbreken, waardoor een tekort ontstaat. Verschillende bloedziekten kunnen daarvoor verantwoordelijk zijn.
Sferocytose: een zeldzame vorm van bloedarmoede met verhoogde afbraak van rode bloedcellen;
Thalassemie: een erfelijke bloedziekte waarbij de rode bloedcellen minder lang leven en minder goed in staat zijn om zuurstof te vervoeren;
Sikkelcelziekte: een erfelijke bloedziekte waarbij de rode bloedcellen minder goed in staat zijn om zuurstof te vervoeren en minder lang leven. Een deel van de rode bloedcellen krijgt een C-vorm, als van een sikkel. Sikkelcellen glijden minder gemakkelijk door de bloedvaten en kunnen klonteren en bloedvaten verstoppen.
Idiopatische trombocytopenische purpura (ITP) of de ziekte van Werlhof: een verhoogde afbraak van bloedplaatjes in de milt doordat het lichaam antistoffen tegen de bloedplaatjes aanmaakt. Door dit tekort aan bloedplaatjes stolt uw bloed niet goed en krijgt u gemakkelijk bloedingen in de huid. Bij kinderen met ITP wordt de milt verwijderd als medicijnen geen effect meer hebben.

zie ook artikel : Sikkelcelziekte of sikkelcelanemie: een erfelijke vorm van bloedarmoede (anemie)

zie ook artikel : Erfelijke bloedarmoede (anemie) door sferocytose en elliptocytose

zie ook artikel : Thalassemie: een erfelijke vorm van bloedarmoede (anemie)

Ziekten van het lymfesysteem
Bij sommige ziekten van het lymfesysteem, zoals de ziekte van Hodgkin, lymfosarcoom en chronische leukemie, kan een splenectomie soms nodig zijn, bijvoorbeeld om het stadium van de ziekte te kunnen beoordelen.

Verhoogde werking van de milt (hypersplenisme)
Bij deze aandoening werkt de milt te sterk en worden de rode bloedcellen en bloedplaatjes te snel afgebroken waardoor een tekort optreedt. Dit kan het gevolg zijn van andere aandoeningen, bijvoorbeeld van de lever of enkele zeldzame ziekten.

Bijmilt
De milt is in principe een solitair orgaan, maar 15 tot 30 % van de mensen hebben een of meerdere bijmiltjes. Deze komen vooral voor bij mensen met bloedziekten en juist bij hen is het bij een splenectomie nodig om al het miltweefsel te verwijderen, dus ook de bijmiltjes. Als de splenectomie plaats vindt in het kader van een ongeval, dan worden die bijmiltjes net gespaard om de miltfunctie te kunnen behouden.

Cysten en tumoren
Een cyste is een blaasje of holte gevuld met vocht, week materiaal of gas en kan overal in het lichaam voorkomen. Een miltcyste ontstaat soms na een bloeding door een ongeval, of door een parasitaire infectie zoals infectie met wormen.
De milt zal alleen verwijderd worden wanneer de cyste erg hinderlijk is, veel pijn doet, geregeld ontsteekt of openbarst. Indien mogelijk wordt alleen het deel waar de cyste zich bevindt verwijderd.

Hoe gebeurt een splenectomie?

OP-afb-splenectom-lapar-chir.jpg
De milt kan verwijderd worden door een buikoperatie (meestal met een snede in de linkerbovenbuik) of door een kijkoperatie (laparoscopie).

Laparoscopische splenectomie
Bij de operatie maakt de arts gebruik van een videocamera en speciale instrumenten om de milt te verwijderen zonder een grote snee in de buik te maken. In plaats daarvan maakt hij enkele kleine sneetjes.
Het kan voorkomen dat de arts tijdens de operatie vaststelt dat het niet (veilig) mogelijk is de milt laparoscopisch te verwijderen. Dan is het nodig om op de conventionele manier de milt te verwijderen.

Gewone splenectomie
Bij deze operatie maakt de arts een snede van tien tot vijftien cm lang, midden in de bovenbuik of aan de linkerkant onder de ribbenboog om langs die weg de milt te kunnen verwijderen.

Verhoogde infectiekans

Als de milt operatief wordt verwijderd, raakt het lichaam een deel van zijn vermogen kwijt om beschermende antistoffen te produceren en ongewenste bacteriën uit het bloed te verwijderen. Personen met een verwijderde milt hebben een levenslang verhoogd risico op ernstige, in korte tijd levensbedreigend verlopende, infecties. Dit heet een Post Splenectomie Sepsis (PSS) of Overwhelming Post Splenectomy Infection (OPSI).

Na een verwijdering van de milt (splenectomie) treden dergelijke infecties meestal op in de eerste twee jaar na de ingreep, maar tot een derde treedt op na vijf jaar of langer. Er zijn gevallen bekend van ernstige infecties meer dan 20 jaar na een splenectomie.
Daarom is het belangrijk dat u zich goed beschermt, met o.m. vaccinaties en antibiotica.

zie ook artikel : Leven zonder milt of met een slecht werkende milt (asplenie)

Welke infecties?

De belangrijkste veroorzakers van dergelijke infecties zijn:

• Bacteriën die luchtweginfecties en hersenvliesontsteking kunnen veroorzaken: pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), meningokokken (Neisseria meningitidis), Haemophilus influenzae B.
• Malaria.
• Babesiose: een infectie die lijkt op malaria, en die wordt overgebracht door teken, in bosrijke gebieden in het oosten van de Verenigde Staten en soms in Europa.
• Infectie met Capnocytophaga canimorsus, overgebracht door katten- of hondenbeet
• Andere: E. coli, Salmonella, Listeria…

De ernst van het risico op een ernstige infectie wordt door diverse factoren bepaald.
• Leeftijd waarop de milt wordt verwijderd: kinderen lopen een groter risico dan volwassenen. Ook boven 50 jaar stijgt het risico.
• Reden van verwijdering: verwijdering door ziekte is vaak ernstiger dan verwijdering na een ongeval.
• Hoe lang is het geleden dat de milt verwijderd is: het risico op infecties is in de eerste twee jaar na de operatie het grootst, maar tot eenderde treedt op na vijf jaar of langer. Er zijn gevallen bekend van ernstige infecties meer dan 20 jaar na een splenectomie.
• Is de milt volledig verwijderd of zijn er nog restanten achter gebleven?

Preventieve maatregelen tegen infecties

koorts-termom-170_400_07.jpg
Het is zeer belangrijk om infecties te vermijden en om, in geval van een (bacteriële) infectie, zo snel mogelijk antibiotica te nemen.

-->Algemene voorzorgsmaatregelen
• Wanneer u koorts krijgt van 39 °C of hoger moet u direct contact opnemen met uw huisarts.
• U moet bij elke medische ingreep of ziekenhuisopname meedelen dat u geen milt hebt, ook bij een bezoek aan de tandarts.
• Bent u van plan een buitenlandse reis te maken? Bespreek dit altijd met uw arts of een gespecialiseerd reiscentrum. Mogelijk zijn er extra reisvaccinaties nodig.
- Mensen bij wie de milt is verwijderd (splenectomie) wordt reizen in de eerste maanden na de operatie afgeraden.
- Neem altijd antibiotica mee (amoxicilline/clavulaanzuur) en neem die in bij de eerste tekenen van koorts (boven 38,5°C) en bij een honden- of kattenbeet.
- Bij reizen naar malariagebieden is een goede bescherming tegen malaria (malariapillen, muggenwerende maatregelen, extra noodbehandeling) heel belangrijk. Malaria verloopt bij mensen zonder (goed functionerende) milt veel ernstiger. Het kan zijn dat u advies krijgt om uw reisroute aan te passen of de reis niet te maken.
- Bij reizen naar risicogebieden voor babesiose (bosrijke gebieden in het oosten van de Verenigde Staten) moet u extra letten op tekenbeten en deze zo snel mogelijk verwijderen.

-->Antibiotica
• In de eerste 2 jaar na het verwijderen van de milt moet u dagelijks een antibioticum gebruiken. In deze periode is de kans op een levensbedreigend verloop van infecties namelijk het hoogst.
• Kinderen zonder milt moeten tot de leeftijd van 12-16 jaar (of minstens gedurende twee jaar na een splenectomie) dagelijks een antibioticum nemen.
• Patiënten die al een OPSI hebben gehad, wordt aangeraden om levenslang antibiotica te slikken.
• Bij de eerste tekenen van een infectie (grieperig gevoel, koorts van 39° of hoger, luchtwegklachten…) moet u onmiddellijk (zo mogelijk binnen het uur) antibiotica nemen en zo snel mogelijk een arts raadplegen.
U moet daarom altijd een noodvoorraad antibiotica (bv. amoxicilline/clavulaanzuur of clarithromycine) in huis hebben zodat u onmiddellijk kunt starten met een antibioticakuur. Ook op reis moet u altijd een voorraad antibiotica meenemen.
• Ook na een dierenbeet (hond, kat…) moet u onmiddellijk starten met antibiotica en zo snel mogelijk een arts raadplegen om de wonde grondig te reinigen.
• Bij reizigersdiarree kan het nodig zijn dat u een antibioticum krijgt voorgeschreven.
• Voor een operatie krijgt u altijd antibiotica om een mogelijke bacteriële infectie te voorkomen.

-->Vaccinatie
Door de verhoogde kans op ernstige, levensbedreigende infecties, moet extra aandacht besteed worden aan vaccinaties.

Wanneer vaccineren?
Indien mogelijk worden alle vaccins toegediend:
- 2 tot 6 weken weken vóór de verwijdering van de milt;
- Minimaal 2 weken na de verwijdering van de milt indien dit vooraf niet kon.
- Voor mensen die in het verleden een splenectomie hebben gehad en nog niet (volledig) gevaccineerd zijn: alsnog de vaccins toedienen of de ontbrekende vaccinaties aanvullen.
• Griepvaccinatie: elk jaar in oktober.

Welke vaccins?
Afhankelijk van leeftijd en eventuele buitenlandse reizen, moet u alleszins volgende vaccins krijgen.

• Vaccin tegen pneumokokken
Kinderen (tot 18 jaar)
Normaal worden alle kinderen in ons land gratis gevaccineerd tegen pneumokokken met het 13-valente conjugaat vaccin (PCV13 - Prevenar) op de leeftijd van 8 weken, 16 weken en 12 maanden.
Kinderen met asplenie krijgen, afhankelijk van de leeftijd waarop de asplenie wordt vastgesteld, één extra dosis met dit vaccin, plus één dosis met het 23-valente polysacharidevaccin (PPS23V - Pneumo23) volgens onderstaand schema:
Om de vijf jaar wordt een herhalingsinenting met het 23-valent vaccin aanbevolen.

Leeftijd kind

PCV13 (Prevenar)

PPS23V (Pneumo23)

2-12 maanden

3 dosissen PCV 13 met een interval van 6 à 8 weken en een vierde PCV13 na de leeftijd van 12 maanden

Na volledige vaccinatie met PCV13 (4 dosissen): één dosis PPS23V na de 2e verjaardag

12 maanden tot 5 jaar

• Indien reeds gevaccineerd met 2 dosissen PCV 7 of PCV13 voor de leeftijd van 12 maanden

• Geen of onvolledige vaccinatie

• één extra dosis PCV13

• 2 dossissen PCV13 met 8 weken interval

• na volledige vaccinatie met PCV13: minstens 8 weken na de laatste PCV13-dosis: één dosis PPS23V na de 2e verjaardag

• na volledige vaccinatie met PCV13: minstens 8 weken na de laatste PCV13-dosis: één dosis PPS23V na de 2e verjaardag

Ouder dan 5 jaar

1 dosis PCV13 tot 18 jaar

Één dosis PPS23V minstens 8 weken na de laatste PCV13-dosis

zie ook artikel : De pneumokok: een gevreesde bacterie

Volwassenen
Indien nooit gevaccineerd: 1 dosis van het 13-valent vaccin (Prevenar) gevolgd door 1 dosis van het 23-valent vaccin (Pneumo-23) na minstens 8 weken.
Een herhalingsinenting met het 23-valent vaccin wordt aanbevolen om de 5 jaar.

Vaccin tegen Haemophilus influenzae type B (Act-HiB)
Kinderen
Het vaccin tegen HiB wordt in ons land gratis toegediend aan alle kinderen. Er zijn 4 dosissen nodig die worden toegediend op de leeftijd van 8, 12, 16 weken en op 15 maanden.
Indien het kind ouder is dan 1 jaar en nog niet gevaccineerd werd, dan volstaat één dosis.

Volwassenen
Eén dosis indien u niet als kind bent gevaccineerd.

Vaccin tegen meningokokken C (Neisvac C, Menjugate, Meningitec)
- Het vaccin wordt in één dosis toegediend op de leeftijd van 15 maanden.
- Indien nodig kan het vaccin toegediend worden aan baby’s vanaf 2 maanden. Indien het kind vóór de leeftijd van 12 maanden gevaccineerd werd, moet een rappel op de leeftijd van 15 maanden worden toegediend.
- Kinderen en volwassenen die niet zijn gevaccineerd, kunnen het vaccin indien nodig nog op latere leeftijd krijgen.

Vaccin tegen meningokokken A, C, Y, W (Nimenrix, Menveo).
Vaccinatie tegen meningokokken van serogroepen A, C, W en Y wordt aanbevolen voor mensen met functionele asplenie of die een splenectomie ondergingen die tussen eind december en eind juni naar bepaalde delen van subsaharisch Afrika (Benin, Burkina Fasso, Centraal-Afrikaanse Republiek, Ethiopië, Gambia, Ghana, Guinée Conakry, Guinée Bissau, Ivoorkust, Kameroen, Kenia, Mali, Mauritanië, Niger, Nigeria, Oeganda, Senegal, Soedan, Tsjaad) of naar Mekka reizen.
- Nimenrix kan toegediend worden vanaf de leeftijd van 1 jaar, Menveo vanaf de leeftijd van 2 jaar. Indien nodig (zoals bij asplenie) kan Menveo vanaf de leeftijd van 2 maanden toegediend worden. Eén maand na de eerste dosis dient dan een tweede dosis te worden toegediend, en (indien het risico blijft voortduren) een derde dosis vanaf de leeftijd van 12 maanden.
- Het vierwaardig meningokokkenvaccin (Nimenrix) kan in de plaats van het geconjugeerd monovalent meningokokken-C-vaccin rond de leeftijd van 15 maanden gegeven worden aan kinderen die naar risicogebied reizen.
- Indien een kind eerder het monovalente MenC-vaccin heeft gekregen, en de indicatie bestaat om het vierwaardig meningokokkenvaccin toe te dienen, kan dat gebeuren met één maand tussenperiode.
- Het is nog niet gekend na hoeveel jaar een rappelinenting moet worden gegeven. Momenteel raadt men aan na 5 jaar, en na 3 jaar voor kinderen die hun eerste vaccinatie voor de leeftijd van 7 jaar kregen.

Vaccin tegen seizoensgriep
Jaarlijks te herhalen in oktober.

Bronnen
RIVM: asplenie
www.cwz.nl/specialismen/chirurgie-heelkunde/aandoeningen/buik/miltverwijdering.html 
www.erasmusmc.nl/kinderheelkunde/patientenzorg/Kchinfoouderkind/3286156/ 
www.itp-pv.nl 
www.vademecumhematologie.nl/infectie-diagnostiek-en-beleid/vaccinatie-en-antibiotisch-beleid-bij-splenectomie 
www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/publications/factsheetsvaccination/index.htm?&fodnlang=nl#.VAV5Y4WCiMI
http://tinyurl.com/HGR-8561-vacc-immuno 
www.vaxinfopro.be/spip.php?rubrique41&lang=nl&retour=1 
www.kiza.nl/content/zonder-miltfunctie 



verschenen op : 11/12/2014 , bijgewerkt op 24/09/2015


pub