ad

Refractieve chirurgie: ooglaser en inplantlenzen

Laatst bijgewerkt: mei 2020

dossier

Wanneer je een bril draagt voor bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie) of een leessterkte nodig hebt (presbyopie) dan is refractieve chirurgie een mogelijkheid om goed te kunnen zien zonder je bril.

Er bestaan twee grote groepen refractieve heelkunde: de meest uitgevoerde ingrepen zijn ooglaser behandelingen: deze gaan de kromming van je hoornvlies veranderen zodat je focuspunt wordt verplaatst . Daardoor zie je weer goed zonder een bril of lenzen.

De tweede groep zijn de intra-oculaire lenzen: dit zijn lensjes die aan de binnenkant van het oog geplaatst worden, ofwel voor je eigen lens (een ICL lens) ofwel in de plaats van je eigen lens (een refractieve lensvervanging).

Bij jonge mensen gaat de oogarts meestal een ooglaserbehandeling verkiezen, of een voorzetlens (ICL lens) wanneer je niet voor de laserbehandeling in aanmerking komt. Bij patiënten ouder dan 50 wordt vaker gekozen voor een lensvervanging omdat hun eigen lens niet meer kan focussen voor dichtbij. Een nieuwe kunstlens kan dit probleem oplossen.

zie ook artikel : Presbyopie: als de kleine lettertjes niet meer goed leesbaar zijn

1. Ooglaserbehandelingen

De ooglaseringrepen zijn met voorsprong de meest uitgevoerde ingrepen om brilcorrecties weg te werken. Ze zijn zeer populair geworden vanaf het jaar 2000 toen de LASIK techniek op punt werd gesteld. Deze techniek was veel beter dan zijn voorganger de “keratotomie” (ook wel krasjes genaamd) omdat de correctie met lasergestuurde precisie kan uitgevoerd worden. Bij de krasjes van indertijd werd de correctie met de hand ‘ingekrast’ wat duidelijk minder precies en stabiel was.

De basis van een ooglaserbehandeling is simpel: een laser zorgt ervoor dat het hoornvlies vlakker wordt (bij bijziendheid, myopie) of steiler wordt (bij verziendheid, hypermetropie). Bij astigmatisme doet de laser een cylindervormige aanpassing.  Bij elke ooglaser techniek kan de laser dit tot op een micrometer nauwkeurig doen, waardoor heel gecontroleerd een scherp zicht wordt bekomen. Ook zeer subtiele, onregelmatige afwijkingen kan de laser corrigeren (‘hoge orde aberraties’). Dit wordt dan vaak een ‘gepersonaliseerde’ of ‘wavefront guided’ behandeling genoemd en kan zorgen voor een beter nachtzicht of een beter contrastzicht.

Meestal duurt zo’n ingreep 10 minuten per oog. Het oog wordt eerst verdoofd met druppels.

1.1 Drie types of generaties ooglaserbehandelingen

Er zijn drie types of generaties ooglaserbehandelingen. 

A. De eerste generatie: oppervlaktebehandelingen: PRK, LASEK, trans-PRK.  

Deze werd reeds eind jaren ’90 ontwikkeld (als PRK techniek) en werd in de loop der jaren verder verbeterd (LASEK en trans-PRK).   

De techniek:
Bij deze oppervlaktebehandelingen gaat de chirurg eerst het meest oppervlakkige laagje van het hoornvlies verwijderen. Dan gaat een excimerlaser een deel van het hoornvlies verdampen zodat deze de juiste kromming krijgt om scherp te zien. Dan druppelt de chirurg nog een product tegen littekenweefsel op het hoornvlies (mitomycine) en plaatst hij een contactlens op het oog. 

Verloop nadien:
Doordat de laser op het oppervlak heeft gelaserd is er een wondje ontstaan dat moet genezen. Dat duurt gemiddeld 3 dagen, wat soms pijnlijk kan zijn. Reken dat je 1 week minder goed zal zien en dat je dus werk onbekwaam bent. Na een week zie je al een pak beter, en na 4 weken heb je meestal al het definitieve resultaat.

Voordelen, nadelen en risico’s:
- Voor laag tot middelhoge correcties heeft deze behandeling ongeveer dezelfde nauwkeurigheid als de andere types van ooglaser. Voor hogere sterktes zijn SMILE en LASIK accurater. 
- Ze verandert ook weinig aan het hoornvlies waardoor het hoornvlies sterker blijft dan LASIK, wat ingrijpender is. Daardoor kan ze ook bij een dunner hoornvlies worden toegepast
- Een duidelijk nadeel is de langere genezingstijd, en sommige mensen ervaring duidelijk pijn de eerste dagen. 
- De risico’s zijn beperkt. PRK heeft – meer dan de andere types laser – een risico op het vormen van littekenweefsel (‘haze’) wat het zicht minder scherp maakt. Om die reden wordt mitomycine gebruikt en daarom wordt de techniek niet gebruikt bij hoge sterktes.

B. De tweede generatie: LASIK.
LASIK werd ontwikkeld om de trage genezing van PRK weg te werken. 

De techniek:
Bij LASIK wordt er eerst in het hoornvlies een flapje gemaakt. Vroeger werd dit met een fijn mesje gemaakt, tegenwoordig is dit ook lasergestuurd met de femtosecond laser. De arts klapt dit flapje om en gaat dan met de excimerlaser (zoals bij PRK) de correctie op het hoornvlies laseren. De chirurg gaat dan de flap op zijn plaats leggen, zodat het wondje bedekt is en veel sneller geneest

Verloop nadien:
Dit is een techniek die veel sneller geneest dan PRK. Je hebt de eerste 4 uur een irritatiegevoel, alsof er zand in je ogen zit. Ook is het zicht wat wazig, maar dit verbetert heel snel. Je ziet de dag erna al veel scherper en kan meestal direct terug aan het werk. Je hebt de eerste weken een absoluut verbod om te wrijven (het flapje heeft die tijd nodig om vast te groeien) en moet de eerste weken druppels in doen.

Voordelen, nadelen en risico’s:
- Deze techniek is nauwkeuriger dan PRK. 
- De snelle genezing is een duidelijk voordeel bij LASIK. Dankzij de femtosecond laser kan het flapje ook heel precies gesneden worden en past dit ook weer heel precies in de rest van het hoornvlies (‘lock and key’) zodat deze stabieler zijn dan de oude microkeratoom flapjes. 
- Doordat bij het maken van de flap er meer vezels worden doorgesneden verliest het hoornvlies wat aan sterkte, en kan deze techniek dus alleen bij patiënten die op voorhand een goed stevig hoornvlies hebben. Deze techniek kan ook meer droogte veroorzaken, vooral bij mensen die op voorhand al droge ogen hadden. Dan wordt eerder derde generatie laser aangeraden.
- Bij risicoberoepen zoals politieagenten of militairen mag deze techniek niet toegepast worden, omdat een trauma het flapje zou kunnen beschadigen.

C. De derde generatie: SMILE ooglaser
De derde generatie ooglaser is  ontwikkeld om bepaalde nadelen weg te werken van LASIK.  Bij SMILE gaat de laser veel dieper in het hoornvlies werken en hij laat de meest oppervlakkige vezels intact. Deze oppervlakkige vezels zorgen voor de stevigheid van het hoornvlies en regelen de droogte. Daardoor heeft SMILE in theorie minder last van een te dun hoornvlies of van droogte nadien.  SMILE is een gepatenteerde techniek die alleen met de Visumax femtosecond laser kan uitgevoerd worden.  Ze werd goedgekeurd in 2013 en neemt wereldwijd snel toe in populariteit

Techniek:
De femtosecond laser snijdt een heel dun lensje (‘lentikel’) uit diep in het hoornvlies. Ze maakt ook een fijn tunneltje van 3 millimeter naar dit lentikel.  Dit duurt ongeveer 25 seconden. De chirurg gaat dan nadien via dit tunneltje dit lentikel eruit trekken. Dit vervormt het hoornvlies waardoor het zicht nadien scherper wordt

Voordelen, nadelen en risico’s:
- Deze techniek is even nauwkeurig bij de lagere sterktes en nauwkeuriger voor de hogere sterktes.
- De genezing is snel. De dag nadien is het zicht al behoorlijk goed, het duurt nog een paar weken eer het maximaal is. 
- Er kan ook droogte optreden, maar studies tonen dat dit duidelijk minder is dan bij LASIK en van kortere duur.

1.2 Wat zijn de risico’s van ooglaser?

Wat zijn de risico’s van ooglaser?
Bij alle technieken van ooglaser zijn de risico’s zeer klein, wanneer deze in goede omstandigheden gebeurt en met een correcte nabehandeling.  Het voornaamste risico is dat de sterkte niet perfect op nul staat. Dit is wat afhankelijk van de gekozen techniek en de sterkte voordien, maar meestal is deze kans kleiner dan 2% en is een herbehandeling mogelijk.  
Ook is er een risico op droge ogen, vooral bij mensen die hier al voor de ingreep last van hebben. Er zijn ook patienten die halo’s rond lichten zien ’s nachts. Dit risico is met de nieuwere lasers kleiner geworden en kan zich vooral nog voordien bij jonge mensen. Zij hebben een grote pupil die meer licht doorlaat  en in het begin kan dit halo’s geven ’s nachts.
Een grote analyse van alle beschikbare studies (Cochrane review) toonde dat echt ernstige complicaties (zoals infecties) die het zicht nadien verminderen gelukkig extreem zeldzaam zijn. 

1.3 Wie komt er in aanmerking voor een laserbehandeling?

Wie komt er in aanmerking voor een laserbehandeling?
Patiënten die aan de volgende criteria voldoen, komen in aanmerking voor refractieve oogchirurgie:
• een brilcorrectie tussen +6.00D en -12.00D 
• deze sterkte moet minstens 2 jaar stabiel zijn
• er mogen geen oogafwijkingen zijn (diabetes, ongecontroleerd glaucoom)
• minstens 18 jaar oud zijn
Bij de afweging of een ingreep mogelijk of wenselijk is, spelen volgende criteria een rol:
• leeftijd
• beroep: in sommige beroepsgroepen (bv leger of politie) is het verboden een LASIK behandeling te ondergaan.
• tijd, nazorg en betrokkenheid: de behandeling zelf duurt slechts enkele minuten, maar de voorafgaande tests en de nazorg-afspraken gedurende 3 maanden zullen tijd en betrokkenheid vereisen van de patiënt. Het is mogelijk dat er nazorg-afspraken vereist zullen zijn na 6 of 12 maanden
• andere kwalen (bijvoorbeeld artritis)
• Tijdens zwangerschap en borstvoeding wordt de behandeling afgeraden.

2. Voorkamerlenzen (ICL)

Bij deze soort techniek blijft het hoornvlies intact en wordt er een fijn lensje in het voorste deel van het oog (de voorkamer) geplaatst. Dit lensje kan ofwel worden vastgemaakt aan de iris (een Artisan of Artiflex lens) ofwel wordt deze geplaatst in de ruimte tussen de eigen ooglens en de iris (ICL lens). De ICL lens wordt hierbij het meest geplaatst.

Techniek:
De chirurg maakt 3 kleine insnedes in het hoornvlies. Hij vult het voorste deel van het oog op met een soort van gel zodat er voldoende plaats gemaakt wordt. Daarna wordt het lensje opgerold in een injector, en brengt de chirurg het lensje in. Het lensje is een soort rechthoekig plaatje van silicone, waarvan de hoekjes onder de iris worden geplaatst en deze daar vastzit. 

Voordelen, nadelen en risico’s:
- Het voornaamste voordeel is dat de insnede in het hoornvlies kleiner is dan bij een behandeling met ooglaser. Daardoor is de kans op droge ogen het kleinst, en kan deze techniek ook perfect veilig gedaan worden bij een hoornvlies dat te dun is voor laser.
- De nauwkeurigheid is vergelijkbaar met een laserbehandeling.
- De risico’s zijn van een andere aard dan bij de lasertechnieken. Dit lensje (ICL)  zit in een nauwe ruimte dicht bij de eigen lens en kan (zeer zelden) cataract geven. Het lensje kan soms ook duwen naar voor wat een drukstijging (glaucoom) kan veroorzaken.  Deze risico’s ontstaan wanneer de ICL te groot of te klein is voor de ruimte waarin het is geplaatst.  Er bestaat vooralsnog geen perfecte methode om deze grootte op voorhand te bepalen.  Om dit risico kleiner te maken is er in de nieuwste generatie ICL lenzen (de Visian V4c) een klein gaatje dat een te hoge oogdruk kan afvoeren.

Ook bij deze techniek is er een klein risico dat een herbehandeling mogelijk is, dat er halo’s zichtbaar zijn ’s nachts of dat er toch licht droge ogen ontstaan.

3. Lensvervanging: ‘Refractieve lens exchange of Clear Lens extraction’

Vanaf 50 jaar begint de eigen ooglens tekenen te tonen van veroudering: ze kan niet meer dichtbij focussen (presbyopie) waardoor je een leesbril nodig hebt.  Op dit moment heeft het weinig zin om nog een laserbehandeling te doen of om een voorzetlens te plaatsen. Deze behandeling kunnen het leeszicht niet voldoende verbeteren. Daarom wordt dan gekozen voor een ‘refractieve lensvervanging’.  Dit is net hetzelfde als een cataractingreep: de eigen lens wordt dan vervangen door een lens met de juiste sterkte. Dan kan de chirurg ook een lensje plaatsen die zowel voor veraf als voor dichtbij scherp ziet: een multifocale lens. Dit type van lens geeft typisch ’s nachts wat halo’s rond lichten.  Bij de meeste mensen verdwijnt dit na verloop van tijd omdat de hersenen deze halo’s wegfilteren.

Bronnen:
https://www.oogkliniekbrugge.be/ooglaseren/
https://www.oogkliniekbrugge.be/blog/3-generaties-ooglaser-welke-is-de-beste/
Cochrane database Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440799

Auteur:
Dr Steven Renier, Oogkliniek ’t Zand en AZ Zeno




ad


pub