Vragenlijst: Gezond op reis

dossier Vul deze vragenlijst in een neem hem mee naar uw arts voor u op reis vertrekt.

Welk(e) land(en) bezoekt u ? ...
Wat is de datum van uw vertrek ? …/…./….
Hoe lang zal u in het buitenland verblijven ? … dagen/ weken / maanden / jaren
Reist u alleen ? in groep ? in gezinsverband ?
Welk soort reis gaat u maken? zakenreis/familiebezoek/toerisme/avontuur/primitief overnachten/ wonen/werken/stage
Speciale activiteiten? (duiken, hooggebergte, trekking…): …
Ging u reeds eerder op reis ?
Zal u frequent reizen ?

Afhankelijk van uw persoonlijke situatie zal de arts u advies geven. Het is hiervoor belangrijk dat u volgende vragen eveneens beantwoordt :

Wanneer werd u voor het laatst gevaccineerd voor :

Gele koorts
nooit
minder dan 10 jaar geleden
meer dan 10 jaar geleden

Tetanus
nooit
minder dan 10 jaar geleden
meer dan 10 jaar geleden

Difterie
nooit
minder dan 10 jaar geleden
meer dan 10 jaar geleden

Polio
nooit
minder dan 10 jaar geleden
meer dan 10 jaar geleden

Hepatitis A
nooit
1 2 ( 3 ) injecties gekregen / datum laatste injectie :…

Hepatitis B
nooit
1 2 3 ( 4) injecties gekregen / datum laatste injectie :…

Buiktyfus
minder dan 3 jaar geleden
meer dan 3 jaar geleden
nooit

Meningokokken
minder dan 3 jaar geleden
meer dan 3 jaar geleden
nooit

Vroegere ziekten

Hebt u vroeger geelzucht (hepatitis A) gehad ? ja/nee
Hebt u vroeger mazelen gehad of bent u gevaccineerd ? ja/nee

Bent u allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, vaccins of voor eieren? ja/nee
Voor welke geneesmiddelen / vaccins? ....

Bent u zwanger ? ja/nee
Neemt u de pil ? ja/nee
Geeft u borstvoeding ? ja/nee
Denkt u zwanger te worden binnen de 3 maanden na de reis ? ja/nee

Hebt u één of andere chronische of ernstige ziekte ? Ja/neen. Welke?
Hebt u geen milt meer ?
Hebt u een transplantatie ondergaan ?
Hebt u HIV besmetting ?
Lijdt u aan depressie, angstaanvallen of andere ernstige psychische problemen?
Neemt u (frequent) genotsmiddelen zoals alcohol ? drugs ?

Geneesmiddelen

Neemt u geneesmiddelen langs de mond ? Zo ja, welke? .…………………………………….
voor het hart ? luchtwegen ? bloedverdunners ? ………………………………………..
tegen vallende ziekte (epilepsie) ? depressie ? kalmeer-of slaapmiddelen ? …………
tegen psoriasis, eczeem ? reuma ? ……………………………………………………...
cortisone ? andere immuunonderdrukkende medicatie ? ………………………………