Terminale of palliatieve sedatie: vaak toegepast en toch omstreden

Laatst bijgewerkt: juni 2022
In dit artikel
Terminale of palliatieve sedatie: vaak toegepast en toch omstreden

dossier Is palliatieve sedatie een ‘verdoken vorm’ van euthanasie? Wat zeggen voor- en tegenstanders? En hoe vaak wordt het toegepast? 

Vaak toegepast

123M_oud_ziek_dood_palliatief_2022.jpg
Een onderzoek van Chambaere e.a. (2015) schat het percentage sterfgevallen waarbij diepe palliatieve sedatie voorafgaand aan het overlijden werd toegepast, op 12% van alle sterfgevallen in Vlaanderen in het jaar 2013. Cijfers over hetzelfde jaar tonen aan dat in 4,6% van de sterfgevallen euthanasie werd uitgevoerd.

Volgens een studie van Robijn e.a. (2016) waren benzodiazepinen en opioïden de meest gebruikte combinatie van geneesmiddelen in 2013 als in 2007. Opioïden werden in 2013 minder vaak als enige geneesmiddel gebruikt (het gebruik van enkel opioïden - zoals morfine - om palliatief te sederen, wordt niet als een goede klinische praktijk beschouwd). In vergelijking met 2007 werd sedatie in 2013 vaker uitgevoerd met propofol (23,1% vs 11%). De duur van de sedatie was relatief korter in 2013 vergeleken met 2007, met een hoger aandeel continue diepe sedaties die minder dan 24 uur duurden (35,8% vs 24,4%).

Dat palliatieve sedatie veel wordt toegepast blijkt ook uit het rapport Derde evaluatie Wet toetsing levensbeïndiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (2017) van Nederland waar melding wordt gemaakt van 18% palliatieve sedaties in 2015 versus 6% in 2001.

Lees ook: Hoe gebeurt palliatieve sedatie?

Cijfers

Uit een internationale review (2012) blijkt dat de meest voorkomende redenen voor sedatie zijn: delirium (54%), dyspneu (30%), psychisch lijden (19%) en pijn (17%).

Palliatieve sedatie therapie uitgevoerd volgens de regels van de kunst zou volgens een multicentrische studie uit 2009 de overlevingstijd niet bekorten. Echter uit het onderzoek van Robijn e.a. (2016) blijkt dat in het jaar 2013 slechts in 29% van de casussen palliatieve sedatie de arts aangaf geen intentie te hebben het levenseinde te bespoedigen, terwijl in ong. 53% rekening werd gehouden met een mogelijk levensverkortend effect. In 15,2% was sprake van een co-intentie om het levenseinde te bespoedigen en in 2,7% van een expliciete intentie.

Indien palliatieve sedatie wordt toegepast betreft het (anno 2013 in Vlaanderen) in 39% van de gevallen patiënten met kanker. Palliatieve sedatie werd in 30% thuis toegediend, in 38,6% in het ziekenhuis en in 27,7% in het woonzorgcentrum. Bij 38,3% werd kunstmatige voeding of vocht toegediend tot aan overlijden, bij 12,5% werd dit tijdens de loop van de sedatie stopgezet en bij 49,2% werd dit niet toegediend. In vergelijking met 2007 werden in 2013 meer palliatieve sedaties op vraag van de patiënt gestart (15,3% tegenover 9,7%). Bij 19,5% was er geen verzoek maar wel instemming van de patiënt. In 16,2% was er verzoek noch toestemming van de familie om te sederen. In 65% van de gevallen van terminale sedatie heeft de patiënt niet aan de besluitvorming deelgenomen, meestal omdat hij niet meer goed aanspreekbaar was.

Lees ook: Terminale of palliatieve sedatie: richtlijn en het verschil met euthanasie

Ethische discussie

Steeds meer rijst de vraag in hoeverre palliatieve sedatie een ethisch verantwoorde keuze is om het stervensproces van de (terminale) patiënt te verlichten, en dus om ‘normaal medisch handelen’ in het kader van de palliatieve zorg. Dan wel of het moet beschouwd worden als een ‘verdoken vorm’ van euthanasie, of ‘slow euthanasia’ (trage euthanasie), en dus in feite om een onverantwoorde en zelfs strafbare daad, in de mate dat de wettelijk voorgeschreven voorwaarden en procedures voor euthanasie niet worden gevolgd. Die discussie verloopt niet altijd even sereen in de mate voor- en tegenstanders van euthanasie soms heel uitgesproken visies verkondigen.

Tegenstanders van euthanasie beschouwen de palliatieve sedatie soms als een volwaardig en ethisch verantwoord alternatief voor euthanasie. Zo publiceerde de Nederlandse Bisschoppenconferentie in 2004 een document waarin gesteld wordt dat “euthanasie onethisch en onnodig is met palliatieve zorg en terminale sedatie”. In tegenstelling tot euthanasie is terminale sedatie volgens dit document ethisch aanvaardbaar mits aan een aantal voorwaarden is voldaan.
“Ten eerste moet er een echte indicatie voor bestaan. Er is alleen sprake van een echte indicatie, als pijn en andere hinderlijke symptomen bij ongeneeslijk zieken op geen enkele andere behandeling voldoende reageren.
Ten tweede moet de dosering zijn afgestemd op de bestrijding van de symptomen en daar niet bovenuit gaan. Uiteraard loopt men het risico dat hierdoor het sterven wordt bespoedigd. Dit is echter te accepteren als een bijwerking, zoals dat ook bij andere medische behandelingen het geval is. Is er geen andere mogelijkheid om de symptomen te bestrijden, dan mag men dat risico nemen.
Een derde voorwaarde is dat betrokken patiënt zijn sociale verplichtingen (zoals de regeling van erfeniskwesties) heeft voldaan en zich met behulp van de laatste sacramenten nog bij bewustzijn geestelijk op de eeuwige ontmoeting met God heeft voorbereid (...).
Als de dosis hoger is dan vereist voor de symptoombestrijding, dan gaat het om doelgerichte levensbeëindiging. Feitelijk is het dan geen terminale sedatie meer, maar euthanasie. Het mag dan een langzame vorm van euthanasie zijn, euthanasie is en blijft het. Vanuit katholiek perspectief wordt dan de grens overschreden van wat ethisch toelaatbaar is.”

Omgekeerd beschouwen (sommige) voorstanders van euthanasie palliatieve sedatie in vele gevallen als een gecamoufleerde of hypocriete vorm van actieve levensverkorting, een ‘gemakkelijkheidsoplossing’ om levensverkortend handelen te verzoenen met gewetensbezwaren tegen euthanasie, en/of om de strenge voorwaarden en procedures inzake euthanasie te omzeilen. Mede daarom betoogde de Belgische hoogleraar palliatieve geneeskunde prof. dr. Wim Distelmans (in De Standaard, 27 oktober 2017) voor een verplichte registratie van palliatieve sedatie, omdat in de praktijk deze term vaak als een containerbegrip wordt gebruikt die diverse ladingen dekt en waarvan het verschil met euthanasie niet steeds duidelijk is. Tot op heden is een dergelijke registratie nog steeds niet verplicht (enkel in het UZ Brussel wordt dit systematisch gedaan). Distelmans: "Artsen zullen hierdoor meer nadenken over de indicatiestelling, wijze van communiceren, reden van eenzijdige beslissing - waarom werd enkel overlegd met de familie? - de te gebruiken producten... Ze zullen ook meer geneigd zijn tot overleg wat de medico-technische kwaliteiten van de sedatie zal verbeteren". 
Iemand dagenlang sederen, in combinatie met het onthouden van vocht en voeding, zou bovendien mensonwaardig en nodeloos rekken van leven zijn.

In een recent Belgisch onderzoek van Six e.a. (2020) werden interviews afgenomen bij familieleden en professionele zorgverleners van palliatief gesedeerde patiënten. Sommige professionele zorgverleners meldden dat zij de voorkeur gaven aan palliatieve sedatie boven euthanasie, omdat dit de familie meer tijd geeft om zich emotioneel voor te bereiden. Interessant is dat dit in contrast staat met sommige andere zorgverleners die vonden dat de tijd waarin een patiënt lijdt zo kort mogelijk moet worden gehouden en niet om dergelijke redenen moet worden verlengd, omdat zij van mening zijn dat het zien van de aftakelende patiënt een extra belasting voor de familie betekent. Deze zorgverleners toonden zich ook bezorgd dat langere perioden extra problemen voor de patiënt kunnen veroorzaken (zoals oedeem, doorligwonden, doseerproblemen door gewenningseffecten enzovoort). Beide visies houden rekening met het psychosociale lijden van de familie, maar zijn contradictorisch. Ook gaven sommige familieleden aan zich ongemakkelijk te voelen bij hoe de patiënt er tijdens de palliatieve sedatie uitzag; hoewel zij palliatieve sedatie een geldige optie vonden, ervoeren zij emotioneel leed bij het zien van de lichamelijke achteruitgang van hun familielid.

Verder zijn er vanuit wetenschappelijke onderzoek nog andere bezorgdheden. Recente studies stellen de manier waarop het inschatten van het comfort van de patiënt gebeurt tijdens een palliatieve sedatie in vraag. Nieuwe inzichten in de neurofysiologie hebben ertoe geleid dat er monitoring toestellen ontwikkeld werden om diepte van sedatie en afwezigheid van pijn beter te kunnen inschatten bij (bewusteloze) patiënten. Deze monitors worden bijvoorbeeld in het operatiekwartier gebruikt. Hoewel er nog niet veel studies over gevoerd zijn bij palliatief gesedeerde patiënten, blijkt uit onderzoek van Six e.a. (2021) dat de inschattingen op basis van klinische observatie en op basis van technologische monitoring niet altijd overeenstemmen, wat vragen doet rijzen over de accuraatheid van de gangbare klinische inschattingen. Een ander onderzoek van Prod’homme e.a. (2022) heeft aangetoond dat het betrekken van technologische monitoring (zgn. analgesie/nociceptie monitoring, waarbij gekeken wordt naar de verhouding van pijnbestrijding en de aanwezigheid van pijn en stress/ongemak) ertoe leidde dat in ruim 22% van de gevallen een betere inschatting kon gemaakt worden (wat zonder deze monitor niet zou zijn opgemerkt) met een betere zorg voor de palliatief gesedeerde patiënt tot gevolg. Het idee dat monitoring toestellen geen plaats hebben in de palliatieve zorg (omwille van het streven om de thuissituatie na te bootsen) lijkt hierdoor toch wel in vraag te worden gesteld.

Lees ook: Wilsverklaring inzake euthanasie

Bron:
www.leif.be




Laat gehoorverlies je leven niet beïnvloeden. Laat gehoorverlies je leven niet beïnvloeden.
Phonak

De impact van gehoorverlies op onze levenskwaliteit wordt vaak onderschat. Test vandaag nog jouw gehoor met de gratis online hoortest.

Test nu je gehoor...

Wil je onze artikels graag ontvangen in je mailbox?

Schrijf je hier in voor onze nieuwsbrief.

eenvoudig terug uit te schrijven
Wij verwerken jouw persoonsgegevens conform het Privacy-beleid van Gezondheid NV / Mediahuis.
volgopfacebook

volgopinstagram