Prenatale diagnostiek: soorten testen

dossier Het menselijk lichaam bestaat uit miljarden cellen, allen afkomstig uit 1 bevruchte eicel. Dat er tijdens het verbazingwekkend groeiproces af en toe afwijkingen ontstaan is dan ook niet zo helemaal verwonderlijk.
Uit statistische gegevens blijkt dat er in België jaarlijks ongeveer 3000 kinderen geboren worden met een aangeboren of congenitale misvorming. Deze groep maakt slechts de helft uit van alle misvormingen ; de andere helft wordt pas later gediagnosticeerd.
Een ander belangrijk gegeven is het feit dat 10 % van alle kinderen met een of andere misvorming stamt uit een 'risicofamilie' waar reeds bij ouders, broers, zussen of andere bloedverwanten een dergelijke afwijking werd vastgesteld.
Wanneer een koppel tot een risicogroep behoort kan er voorgesteld worden om bepaalde onderzoeken te laten doen. Dit zal vooral gebeuren als er reeds erfelijke aandoeningen voorkomen in de familie en ook bij vrouwen die de leeftijd van 35 jaar bereikt hebben omdat de kans op afwijkingen dan statistisch hoger ligt. Het kan echter ook zijn dat het koppel reeds vooraf een erfelijkheidsdeskundige geconsulteerd heeft om de kansbepaling op welgedefinieerde afwijkingen of erfelijke ziektes te bepalen ; dit zal vooral het geval zijn wanneer het koppel reeds een kind of meerdere kinderen met een erfelijke aandoening of ziekte heeft of wanneer onderzoek na miskraam iets dergelijks heeft uitgewezen.

Lees ook: Erfelijke aandoeningen

Lees ook: Erfelijkheid: Blauwe of bruine ogen?

Lees ook: Prenatale diagnostiek: wanneer nodig?

Mogelijke onderzoeken:

1. De echografie

Sinds meer dan 20 jaar laat echografie de artsen toe om afwijkingen prenataal te diagnosticeren. Echografie biedt de mogelijkheid om de foetus anatomisch goed te visualiseren, en aldus rond de twintigste zwangerschapsweek het grootste deel van de structurele afwijkingen te diagnosticeren. Het onderzoek is onschadelijk en met de jaren verfijnder geworden. Het onderzoek is echter zeer toestel- en gebruikerafhankelijk, zodat bepaalde afwijkingen soms laat of ook niet gedetecteerd worden ; de ligging van de foetus kan ook bepaalde zaken maskeren (vb. in geval van zeer weinig vruchtwater).
Echografie behoort tot de routine-onderzoeken in elke zwangerschap ; drie echo’s worden door het ziekenfonds terugbetaald.
Indien er via echobeelden een vermoeden van afwijking bestaat en deze niet goed definieerbaar is of moeilijk als zekerheid te beschouwen, zal de zwangere doorverwezen worden naar een gespecialiseerd centrum voor een zogenaamde uitgebreide echo. De bedoeling is om op die manier een heel gedetailleerd beeld van de foetus te verkrijgen.
Naast de detectie van structurele afwijkingen is het opmeten van nekoedeem een grote aanwinst bij de echografie en dit in de periode 10-14 weken zwangerschap. Foetussen met chromosomale afwijkingen of met andere ernstige afwijkingen vertonen vaak een toegenomen nekoedeem.

Met echografie zijn volgende afwijkingen op te sporen:
• neurale-buisdefecten
• aangeboren afwijkingen van o.a. skelet, hart- en vaatstelsel, urinewegen, maag-darmstelsel.
• groeiachterstand

Uitgebreid echoscopisch onderzoek om te beoordelen of er sprake is van aangeboren afwijkingen gebeurt meestal bij een zwangerschapsduur van ongeveer 18-20 weken. Vóór die tijd is het kind te klein. Sommige grote afwijkingen, zoals een niet-aangelegd schedeldak, zijn al bij 12-14 weken zichtbaar.
De ultrasone geluidsgolven zijn onschadelijk voor moeder en foetus.

2. De triple-test.

Deze test is relatief recent. Het gaat om een bloedonderzoek waarbij in het bloed van de zwangere 3 welbepaalde stoffen worden gemeten : HCG (humaan gonadotrofine), oestriol en alfa-foetoproteïne (een eiwit aangemaakt door de foetus).

Bij kinderen met het Downsyndroom is vaak te weinig AFP in het bloed van de moeder aanwezig. Uit de hoeveelheid AFP, de twee andere merkstoffen en de leeftijd van de moeder wordt de kans op een kind met het Downsyndroom berekend. Als er een veel AFP in het bloed van de moeder aanwezig is, is de kans op een open rug bij de baby verhoogd.

Lees ook: Syndroom van Down (trisomie 21)

Lees ook: Niet-invasieve prenatale test (NIPT) om Downsyndroom (trisomie 21) op te sporen

Een verhoogd gehalte aan AFP kan wijzen op neuraalbuisdefecten zoals vb spina bifida (open rugje).
De test wordt aan elke zwangere aangeboden maar is zeker niet verplicht. Zwangeren die overtuigd zijn dat ze, indien de test positief is, liever toch geen bijkomende onderzoeken laten uitvoeren, laten de test beter niet gebeuren, om blijvende ongerustheid te vermijden. Zwangeren boven de 35 jaar wordt voorgesteld om onmiddellijk een vruchtwaterpunctie te doen, omdat de kans op mongolisme sowieso is toegenomen .
De bloedafname gebeurt op 15-16 weken zwangerschap Het is heel belangrijk dat de exacte zwangerschapsduur gekend is, om de riscoberekening niet te beïnvloeden.
Wanneer de test uitmaakt dat je als zwangere een verhoogde kans op trisomie 21 hebt (kans groter dan 1 op 250), zal een vruchtwaterpunctie voorgesteld worden, waardoor zekerheid zal verkregen worden.
Is enkel het AFP gestegen, dan zal de zwangere een uitgebreide echo krijgen tussen 18 en 20 weken om spina bifida en defecten van de buikwand uit te sluiten.

De triple test is geen echte diagnostische test, die een afwijking bij de foetus opspoort, maar een screeningstest die enkel een verhoogd risico aangeeft.
De test voorspelt bij jonge moeders vaker fout dan goed. Naarmate de leeftijd vordert, wordt de kans op een correcte voorspelling groter. Op jongere leeftijd is de kans relatief groot dat de test ten onrechte een geruststellende uitslag heeft.

3. Vruchtwaterpunctie (amniocentese)

In het vruchtwater zijn cellen aanwezig die afkomstig zijn van de huid en de slijmvliezen van de foetus.
Een vruchtwaterpunctie wordt verricht op of na 16 weken zwangerschap. Eerst wordt een echografisch onderzoek gedaan om de exacte zwangerschapsduur te bepalen. Daarna wordt onder echogeleide een dunne naald door de buikwand in het vruchtwater gebracht en wordt 15 à 20 ml vruchtwater opgezogen. Dit is slechts 5% van de totale hoeveelheid vruchtwater die vrijwel onmiddellijk spontaan wordt aangevuld.
De uit het vruchtwater afkomstige cellen worden gekweekt, zodat zij zich vermeerderen. Het resultaat van het alfa-foetoproteïne (AFP) gehalte in het vruchtwater, is na enkele dagen bekend. Het chromosomenonderzoek duurt ongeveer 2 à 3 weken.

Met vruchtwaterpunctie zijn volgende afwijkingen vast te stellen:
- afwijkingen van de chromosomen
• neurale-buisdefecten (een open rug of open schedel)
• een aantal stofwisselingsziekten
• een aantal aandoeningen die berusten op veranderingen in het DNA

Na de punctie is er soms een paar dagen een wat trekkend of menstruatie-achtig gevoel. Ook kan de plaats waar geprikt is nog pijn doen. In dat geval is het verstandig wat rust te nemen. De klachten zijn meestal na 1-2 dagen verdwenen.
Ook al wordt een vruchtwaterpunctie door een deskundige uitgevoerd, toch bestaat er een bijkomend risico op een miskraam dat geschat wordt op 0,5%.
De vruchtwaterpunctie is iets betrouwbaarder dan de vlokkentest en geeft een iets kleinere kans op een miskraam. Een nadeel is dat het onderzoek laat in de zwangerschap plaatsvindt. Bovendien duurt de uitslag langer dan die van een vlokkentest. Omdat de vlokkentest eerder in de zwangerschap wordt uitgevoerd en de uitslag sneller bekend is, kan bij een ongunstige uitslag de zwangerschap vaak worden afgebroken door middel van een curettage. Dit is een ingreep waarbij de baarmoeder met een dun slangetje wordt leeggezogen. Na een vruchtwaterpunctie kan het afbreken van de zwangerschap alleen maar plaatsvinden door het opwekken van een voortijdige bevalling.

externe link : de verloskundige

4. De vlokkentest of chorionbiopsie

Deze test is de ideale methode voor DNA-onderzoek. De resultaten zijn zeer snel bekend, daar in dit geval geen cellen dienen gekweekt te worden
De test kan op of na 12e zwangerschapsweek worden uitgevoerd.

De vlokken afkomstig van het choronweefsel waaruit de moederkoek bestaat, hebben dezelfde genetische samenstelling als de foetus. Bij de vlokkentest neemt de gynaecoloog enkele chorionvlokken weg voor onderzoek. Meestal gaat het om 20-50 milligram weefsel, een duizendste deel van de totale hoeveelheid placentaweefsel. De vruchtzak met de foetus (vrucht) wordt niet beschadigd.

Deze techniek wordt gebruikt voor het opsporen van:
• afwijkingen van de chromosomen
• een aantal stofwisselingsziekten
• een aantal genetische afwijkingen
Niet geschikt voor het opsporen van een neutrale-buisdefect.
De vlokkentest of chorionbiopsie wordt verricht vanaf de 10de zwangerschapsweek.
Eerst wordt een echografisch onderzoek verricht om te controleren hoe de zwangerschap evolueert, om de exacte zwangerschapsduur te bepalen en de moederkoek te lokaliseren.

Er bestaan twee verschillende technieken om een kleine hoeveelheid vlokkenweefsel van de moederkoek op te zuigen:
• de ‘transcervicale‘ methode, waarbij via vaginale weg een dun buisje tot in de moederkoek wordt gebracht.
• de ‘transabdominale‘ methode, waarbij via een prik door de buikwand een dunne naald in de moederkoek wordt gebracht.

De duur van het onderzoek is afhankelijk van de op te sporen aandoening en varieert van 3 dagen tot 3 weken.

Een voordeel van de vlokkentest is dat de ingreep vroeg in de zwangerschap plaatsvindt en dat de uitslag relatief snel bekend is. De betrouwbaarheid van het chromosoomonderzoek bij de vlokkentest is iets minder groot dan die bij de vruchtwaterpunctie. Dat komt doordat in 1-2% van de zwangerschappen een chromosoomafwijking wordt ontdekt die mogelijk alleen in de placenta aanwezig is.

Na de ingreep hebben vrijwel alle vrouwen een gevoel als van een menstruatie, soms lichte buikpijn en bloedverlies. Meestal gaat het binnen 12-24 uur over in roze of bruinige afscheiding. Vaak blijft deze afscheiding enkele dagen bestaan, soms drie tot vier weken. Dit is geen reden tot bezorgdheid. Neem contact op met de arts of het ziekenhuis als het bloedverlies toeneemt, vooral als er ook buikkrampen optreden.
De bijkomende kans op een miskraam na een vlokkentest is ongeveer 1%. Dit risico hangt grotendeels af van de ervaring van de gynaecoloog die de biopsie uitvoert.

externe link : Breastfeedingnetwork.org

5. Navelstrengpunctie

Vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 20 weken is het mogelijk om onder echografische controle een bloedvat in de navelstreng aan te prikken en enkele milliliter bloed van de foetus af te nemen. In dit bloed worden de chromosomen onderzocht. Deze techniek wordt slechts uitgevoerd in uitzonderlijke situaties en gebeurt enkel in gespecialiseerde centra.
Het bijkomend risico op een spontane miskraam na een navelstrengpunctie bedraagt 1 à 2 %.

6. Meting van de nekplooi

De nekplooimeting is een echoscopisch onderzoek. Bij een zwangerschapsduur tussen de 10 en 14 weken wordt de dikte van de nekplooi van de foetus (de vrucht) gemeten. In de nek is dan vaak een klein beetje vocht aanwezig. Dit ‘schilletje’ vocht is gewoonlijk niet meer dan 3 mm dik.
Bij een dikkere nekplooi dan gebruikelijk is de kans groter dat het kind een aangeboren aandoening heeft. Er kan dan sprake zijn van een chromosoomafwijking, zoals bijvoorbeeld het Downsyndroom. Ook bij bepaalde aangeboren afwijkingen zoals hartafwijkingen, wordt soms een nekplooi met veel vocht gezien.
Net als bij de triple-test is ook bij dit onderzoek de leeftijd van belang. Chromosoomafwijkingen komen op hogere leeftijd meer voor. De kans op een uitslag die wijst op een verhoogd risico voor het Downsyndroom, neemt met de leeftijd toe, op ongeveer dezelfde wijze als beschreven bij de triple-test.
Ook de kans dat de nekplooimeting een juiste voorspelling doet over het risico is vergelijkbaar met die bij de tripletest. Een verdikte nekplooi kan ook ook bij gezonde kinderen voorkomen, terwijl omgekeer niet allen kinderen met een chromosomen- of andere aangeboren afwijking een abnormale nekplooi hebben. Bij de meting van de nekplooi kunnen ook gemakkelijk fouten worden gemaakt.
Daarom wordt bij een dikkere nekplooi een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeraden.

Lees ook: Nekplooitest Downsyndroom voor 87 pct betrouwbaar

7. Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

Sinds enkele jaren bestaat er een nieuwe methode om ernstige erfelijke afwijkingen aan te tonen in embryo's tijdens de vroegste stadia van ontwikkeling. De diagnose vindt plaats drie dagen na de bevruchting van de eicel, wanneer het embryo nog maar uit ongeveer acht cellen bestaat, en zich nog niet in de baarmoederwand heeft ingenesteld (=implanteren).
Op die manier kunnen mogelijke afwijkingen opgespoord worden voor er sprake is van een zwangerschap. Bij de gewone prenatale diagnostiek wordt via o.m. vruchtwaterpunctie of vlokkentest gekeken naar afwijkingen in een reeds bestaande zwangerschap.

Deze vorm van diagnostiek kan alleen toegepast worden na reageerbuisbevruchting (In Vitro Fertilisatie, IVF). Alleen de embryo’s zonder afwijkingen worden naar de baarmoeder overgebracht.
Deze techniek wordt alleen toegepast voor koppels met een ernstige erfelijke aandoening met een hoog (herhalings)risico.

De behandeling bestaat uit stimulatie van de eierstokken door middel van hormonen, een punctie van de eicellen uit de eierstokken en een terugplaatsing van embryo's. In vergelijking met een ‘gewone’ IVF-behandeling worden de embryo’s niet na twee of drie dagen overgebracht naar de baarmoeder, maar pas na drie of vier dagen.
Wanneer na een punctie een eicel in het laboratorium bevrucht is met zaad van de partner, begint de eicel te delen. Wanneer de eicel gedeeld is spreken we van een embryo. Nadat de eerste deling voltooid is, bestaat het embryo uit twee identieke dochtercellen. Ook deze cellen gaan delen. Zestig tot tweeënzeventig uur na de punctie (dag 3) bestaat het embryo uit ongeveer acht dochtercellen. Dit stadium is de ideale situatie voor de afname van één of twee cellen die nodig zijn voor de analyse van het embryo.
Met een dunne naald wordt een kleine opening gemaakt in de schil die het embryo omhult. Met behulp van een iets grotere naald worden daarna één of twee cellen weggezogen. Na genetische analyse worden de 'gezonde' embryo's in de baarmoeder geplaatst.
Omdat er bij patiënten met een erfelijke aandoening meestal geen sprake is van verminderde vruchtbaarheid, worden er in de regel twee embryo's teruggeplaatst.

Bij PGD richt het onderzoek van de embryo's zich alleen op die aandoening waarvan tevoren bekend is dat er een verhoogd risico op bestaat en niet op andere aandoeningen.
PGD-onderzoek is mogelijk bij geslachtsgebonden aandoeningen, zoals bijvoorbeeld de spierdystrofie van Duchenne en bij bepaalde structurele chromosoomafwijkingen.
Voor veel geslachtsgebonden aandoeningen geldt dat er alleen onderscheid gemaakt kan worden tussen mannelijke en vrouwelijke embryo's. Daar bekend is dat meestal alleen jongens deze aandoeningen kunnen krijgen, worden na de bepaling van het geslacht alleen de vrouwelijke embryo's overgebracht naar de baarmoeder.
Tevens is het mogelijk om PGD-onderzoek te doen bij een beperkt aantal specifieke genetische aandoeningen (o.a. het fragiele-X syndroom, Cystische Fibrose, Spinale Musculaire Atrofie, Dystrophica Myotonica, ziekte van Huntington).

De analysemethode die gebruikt wordt bij de diagnose van deze specifieke aandoeningen verschilt van de methode die gebruikt wordt om het geslacht van een embryo te bepalen. Daarom worden de eicellen in geval van onderzoek naar specifieke aandoeningen met behulp van de ICSI-techniek bevrucht.
Hierbij wordt één zaadcel geselecteerd en deze wordt door de embryoloog direct in de eicel geïnjecteerd.

Voor zover bekend worden door het weghalen van een of twee cellen (biopsie) de verdere ontwikkelingskansen van het embryo niet geschaad. Ook is er geen verhoogd percentage kinderen met afwijkingen na PGD gerapporteerd.

Lees ook: Prenatale diagnostiek: soorten testen

De gevolgen van prenatale diagnostiek

Prenataal onderzoek kan op twee manieren een ongunstige uitslag geven: de aandoening waarnaar onderzoek is gedaan, blijkt aanwezig te zijn, maar er kan ook onverwacht een andere afwijking gevonden worden.
Het duurt vaak een tijdje voor de volle omvang van de boodschap doordringt. In de genetische centra is het mogelijk een gesprek te voeren met iemand die uit ervaring weet met welke vragen en emoties u te maken krijgt.

Verschillende factoren spelen een rol bij de beslissing over het beëindigen of het voortzetten van de zwangerschap: de ernst van de ziekte, de prognose, de therapeutische mogelijkheden en de belasting die een gehandicapt kind betekent voor de ouders zelf. Ook de persoonlijke ervaring die een koppel reeds heeft met een bepaalde aandoening in de familie, is een factor die meespeelt. Ook religieuze en morele overtuigingen kunnen een rol spelen in het beslissingsproces.

Veel aanstaande ouders hebben al voor het onderzoek besloten de zwangerschap bij een ongunstige uitslag te laten afbreken. Toch krijgen ze na de uitslag vaak weer opnieuw te maken met de keuze tussen het uitdragen of afbreken van de zwangerschap.
Anderen hebben deze beslissing (al dan niet bewust) voor zich uitgeschoven in de veronderstelling dat er met hun kind toch niets aan de hand zou zijn. Ook zij moeten nu de verschillende argumenten tegen elkaar afwegen en tot een definitief besluit komen. Het is belangrijk dat echtparen die beslissen tot een zwangerschapsafbreking zo veel mogelijk uitleg krijgen over de technische procedure, over de periode van opname in het ziekenhuis en over de emotionele gevolgen van deze beslissing.

Sommige ouders maken de keuze om de zwangerschap te behouden. Zij hopen dat uiteindelijk alles nog goed zal komen of willen zelf de moeilijke beslissing tot onderbreken niet nemen. Op dat moment wordt zowel medisch als emotioneel al het mogelijke gedaan om de geboorte van het kind in de beste omstandigheden te laten plaatsvinden.

Lees ook: Prenatale diagnostiek: wanneer nodig?

Lees ook: Bedenkingen rond genetische testen

Waar kan men voor een prenataal onderzoek terecht?

Universiteit Antwerpen
Centrum Medische Genetica
Universiteitsplein 1
Gebouw T - 6e verdieping
2610 Wilrijk
03/820.25.70  

Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg
Centrum voor Menselijke Erfelijkheid
Herestraat 49 - 3000 Leuven
016/34.59.03

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Brussel
Medische Genetica
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel
02/477.60.71  

Universitair Ziekenhuis Gent
Dienst Medische Genetica, OK5
De Pintelaan 185
9000 Gent
09/240.36.03

Informatie over zelfhulpgroepen:
TREFPUNT ZELFHULP VZW
E. Van Evenstraat 2c, 3000 Leuven
016 23 65 07

Infolijn Prenatale Diagnose
Infolijn Prenatale Diagnose is een initiatief van de 4 Vlaamse Centra voor Menselijke Erfelijkheid (UZ Antwerpen, Brussel, Gent en Leuven) en het cRZ. elke ma, di, woe en do tijdens de kantooruren staat er een arts of sociaal verpleegkundige klaar om op individuele vragen omtrent punctie, tripple test, echo, ... in te gaan. 078 - 15 35 55

Lees ook: Erfelijkheid: Blauwe of bruine ogen?