Wat is een verzakking of prolaps en hoe wordt het behandeld?

Laatst bijgewerkt: januari 2019

dossier

Twintig tot dertig procent van de vrouwen ontwikkelen tijdens hun leven klachten van verzakking van de blaas, baarmoeder en/of darm (uro-genitale prolaps). De blaas, een deel van de darm en/of de baarmoeder zitten bij een verzakking niet meer goed op hun plaats en zakken naar beneden in of tot buiten de vagina. Een verzakking wordt veroorzaakt door een defect of scheur in het steunweefsel rond de vagina. 

Een verzakking komt vooral voor op oudere leeftijd. Soms hebben ook jongere vrouwen er last van.

Wat is een verzakking of prolaps?

web-Uterus-Prolaps-1-01-19.png

Verzakking (prolaps) van de baarmoeder (uterus)

In het bekken van de vrouw bevindt zich een aantal organen, namelijk de baarmoeder, vagina, blaas, plasbuis (urethra) en darm. Deze organen worden ondersteund en op hun plaats gehouden door spieren, pezen (ligamenten) en ander steunweefsel. Samen met het beenderig bekken vormen ze de bekkenbodem. 

Wanneer dit steunweefsel verzwakt, uitrekt of scheurt, zakken de organen in de vagina en soms zelfs tot voorbij de vaginale ingang. In de praktijk betreft het meestal meer dan één orgaan. Bijvoorbeeld: blaas en baarmoeder zijn samen verzakt of de schedekoepel en de endeldarm. Alle combinaties zijn hierbij mogelijk en in verschillende gradaties van ernst.

Welke types van prolaps zijn er?

De meest voorkomende vormen van prolaps zijn een verzakking van de vaginale voorwand (cystocele) de vaginale achterwand (rectocele) en de baarmoeder (uteriene descensus).

  • Verzakking van de voorwand van de vagina (cystocele): een verzakking van de blaas en/of urine buis (urethra) in de vagina. Een blaasverzakking houdt in dat de voorwand van de vagina, waar de blaas op rust, naar buiten zakt en daarmee zakt de blaasbodem ook uit.
  • Verzakking van de achterwand van de vagina (rectocele): een verzakking van de endeldarm (rectum) en/of dunne darm in de vagina. 
  • Verzakking van de baarmoeder of van de vaginakoepel (koepel- of topprolaps): in dit geval is meestal de dundarm in de verzakking gelegen. 
  • Alles verzakt (eversie of procidentia): alle organen.

Wat zijn de oorzaken?

Een verzakking wordt veroorzaakt door een defect of scheur in het steunweefsel rond de vagina. Dit is met andere woorden een probleem in de structuur van de spierlaag van de bekkenbodem (vergelijk dit met een liesbreuk of een scheur in de buikwand). De basis van het probleem is de afname van de stevigheid van de ligamenten of spierlaag. 

Een verzakking kan ontstaan als: 
  • er een verzwakking van de spieren of steunweefsels optreedt; 
  • de ligamenten te sterk uitgerekt zijn; 
  • het ondersteuningsapparaat afgescheurd is van de bekkenorganen. 

Risicofactoren

  • Zwangerschap en bevalling zijn de grootste risicofactoren. Door een toename van de druk op de bekkenbodem (tijdens zwangerschap en zeker tijdens de bevalling) kan er een verzwakking of beschadiging van de steunweefsels optreden. De verzakking kan reeds tijdens de zwangerschap of kort erna optreden, maar vaker zal ze pas jaren na de bevalling ontstaan. 
  • Leeftijd en menopauze: met de leeftijd en door hormonale veranderingen na de menopauze verzwakt de bekkenbodem, zodat de kans op verzakking toeneemt. Meer dan 40 procent van de vrouwen boven 40 jaar zou een verzakking hebben.
  • Lichamelijk zwaar werk (heffen, langdurig rechtstaan) en bepaalde sporten (bal- en springsporten, joggen). 
  • Chronische constipatie 
  • Overgewicht.
  • Uitgesproken vermagering.
  • Veelvuldig hoesten, bijvoorbeeld ten gevolge van roken of een longaandoening. 
  • Erfelijke factoren: als uw moeder een verzakking heeft gehad, hebt u een grotere kans om daar ook last van te krijgen.
  • Bij sommige vrouwen bestaat er een aangeboren zwakte van steunweefsels en bijgevolg ook een grotere kans op verzakking (Syndroom van Ehlers Danlos, Syndroom van Marfan,...). 

zie ook artikel : Marfan Syndroom

zie ook artikel : Het syndroom van Ehlers-Danlos (EDS)

Wat zijn de klachten?

 
In ongeveer de helft van de gevallen geeft een verzakking geen of geen opvallende klachten. Zowat 10 procent van de vrouwen met een verzakking heeft ernstige klachten. 
De aard van de klachten is onder meer afhankelijk van het type verzakking (het orgaan dat is verzakt).
De meest voorkomende klachten zijn:
  • een ‘bolgevoel’ of een drukgevoel in de vagina. De klachten nemen toe na fysieke activiteit of langdurig rechtstaan en ze verbeteren na rust;
  • pijn of hinder tijdens geslachtsgemeenschap;
  • moeilijk leegplassen, urineverlies, plasdrang, frequent plassen; 
  • stoelgangproblemen (constipatie, het gevoel dat er nog iets achterblijft in de darm); 
  • hinder tijdens lichamelijke activiteit;
  • soms pijn of een zeurderig gevoel in het bekken, de onderbeuk of de onderrug;
  • soms wat bloedverlies.

web-Uterine_Prolaps-1-01-19.png

Welke onderzoeken zijn nodig?

Meestal kan uw arts op basis van uw klachten en het lichamelijk onderzoek van de vagina, de anus en de werking van de bekkenbodemspieren, zich een goed beeld vormen over het type en de ernst van de verzakking. Bij onzekerheid over het type ervan (bijv. wanneer het niet duidelijk is welke organen er achter de uitstulping schuil gaan) of over de juiste aanpak kan aanvullend onderzoek nodig zijn.

  • Een gynaecologische echografie: Geluidsgolven tonen een doorsnede van het vrouwelijke bekken en geven een gedetailleerd beeld van de baarmoeder en eierstokken.
  • Een urodynamisch onderzoek wordt uitgevoerd om te zien hoe de blaas werkt. Bij dit onderzoek brengt de arts via de urineleider een dun slangetje (katheter) in de blaas en vult deze met vocht. Terwijl u hoest of uitplast krijgt de arts informatie over de blaasspier, de werking van de bekkenbodem en het soort urineverlies. 
  • Een defecogram is een onderzoek dat gedaan wordt bij ontlastingsproblemen. Via de anus wordt een contrastmiddel in het laatste deel van de dikke darm (rectum) gebracht. Soms wordt ook een contrastmiddel in de schede gebracht en krijgt u contrastvloeistof te drinken om de dundarm zichtbaar te maken. Zo ziet de arts hoe de dikke darm werkt en of deze verzakt is. Hiervoor kan ook een MRI-scan worden gebruikt.
  • Cytosopie: een kijkonderzoek waarbij de arts via het plaskanaal in de blaas kijkt door middel van een cystoscoop. Dit gebeurt meestal via een flexibele cystoscoop onder lokale verdoving.

Hoe wordt een verzakking behandeld?

Een verzakking die geen ernstige klachten veroorzaakt dient in principe geen behandeling te krijgen. Wanneer er echter hinder ontstaat, kan een behandeling nodig zijn. 

Het is belangrijk te weten dat dergelijke behandeling meestal niet dringend is. Slechts in zeer zeldzame gevallen kan door de verzakking uw blaas-, nier- of darmfunctie in gedrang komen. Dan mag een behandeling niet langer worden uitgesteld.

Afhankelijk van de ernst van de klachten en het type en de omvang van de verzakking, kan de behandeling bestaan uit kinesitherapie, een vaginale ring (pessarium) of een heelkundige ingreep. 

1. Aanpassing van uw levensstijl
  • Al te frequent plassen is vaak een aangeleerd gedrag en resulteert nog uit de kindertijd. Vrouwen meer dan mannen lopen vaak ‘uit gewoonte’ naar het toilet. Probeer hierop te letten. Voortdurend naar het toilet gaan is niet goed voor uw blaas noch voorkomt het een blaasontsteking. Rustig neerzitten op het toilet en volledig leegwateren daarentegen wel.
  • Dieetmaatregelen (vermageren) kunnen noodzakelijk zijn. Hiervoor kan u worden doorverwezen naar een diëtiste. Overgewicht draagt bij tot klachten van zowel een zakkingsgevoel alsook incontinentie.
  • Stoppen met roken en beperken van uw cafeïne, alcohol en aspartaam-consumptie kunnen klachten van druk op de blaas en drangincontinentie helpen verbeteren. Nicotine beschadigt bovendien het bindweefsel en de doorbloeding van uw bekkenbodem(organen). Postoperatieve complicaties en recidieven komen meer voor bij rokers dan bij niet-rokers.
  • Vermijd zwaar fysieke arbeid (vooral heffen), wees voorzichtig bij het uitoefenen van bepaalde sporten (bijv. joggen).
  • Verzorg obstipatie en oorzaken van langdurig hoesten.

2. Kinesitherapie voor de bekkenbodem
Als blijkt dat u uw bekkenbodemspieren niet op de juiste manieren gebruikt of dat deze spieren niet goed functioneren, kan bekkenbodemtherapie uitkomst bieden. Ook na een bevalling zijn oefeningen voor de bekkenbodemspieren zeer nuttig om een verzakking te voorkomen. Postnatale oefeningen worden terugbetaald. Het doel is om van de bekkenbodem en de omliggende spieren (weer) een samenwerkend geheel te maken.

Kinesitherapie om uw bekkenbodemspieren te versterken is het meest doeltreffend bij patie¨nten met urineverlies tijdens inspanningen (stressincontinentie). Ook milde vormen van prolaps kunnen verholpen worden door het regelmatig uitvoeren van bekkenbodemspieroefeningen. Bij een grote verzakking of wanneer een verzakking al langere tijd bestaat, helpt oefenen van de bekkenbodemspieren meestal niet.

Deze oefeningen leert u het best in begeleiding van een gespecialiseerde bekkenbodemkinesist(e). Hierbij kan het gebruik van een feedbackapparaat zinvol zijn. Het apparaat is verbonden met een conus die u zelf vaginaal inbrengt alvorens te starten met uw oefeningen.

Na zes tot acht weken moet u merken of de behandeling helpt.

U kan de website van geregistreerde bekkenbodemkinesisten raadplegen voor een gespecialiseerd kinesist in uw buurt:
www.pelvired.be
www.bicap.be

123-vaginale-ring-01-19.png
3. Een pessarium of vaginale ring
Een pessarium of ring is een zachte plastiek (silicone) ring die lijkt op een donut (er bestaan ook andere vormen) en die in de schede wordt geplaatst om de organen die verzakt zijn terug op hun plaats te duwen. Niet elke vrouw met bekkenbodemklachten zal met een ring geholpen kunnen worden; de soort verzakking en de stevigheid van de bekkenbodem spelen hierbij een rol. Verzakkingen van de voorwand van de vagina zijn meestal makkelijker te behandelen met een ring dan een verzakking van de achterwand. 

Patiënten die reeds geopereerd werden voor een verzakking, of patiënten met een wijde opening van de vagina, zijn vaak moeilijker te behandelen met een vaginale ring omdat deze in dergelijk geval kan uitgestoten worden. 

Ringpessaria moeten regelmatig verwijderd en schoongemaakt worden. Doorgaans minstens 1 maal om de 3 à 6 maanden. Dit kan u zelf doen, uw gynaecoloog of uw huisarts.
Bij het gebruik van een pessarium wordt het gebruik van een crème of ovules met oestrogenen aanbevolen om irritatie van de vaginale slijmvliezen te voorkomen. Ernstige irritatie kan bloedverlies veroorzaken. In dit geval contacteert u best uw arts.

Meestal veroorzaakt het dragen van een ringpessarium geen ongemakken behoudens wat meer vaginaal witverlies. Ook gemeenschap hebben met een pessarium is mogelijk, al kan u of uw partner het pessarium wel voelen. Soms duwt het pessarium de urineleider dicht. Hierdoor blijft er een beetje urine in de blaas zitten na het plassen.

4. Een operatie
In sommige gevallen van verzakking zal een operatie de beste of enige oplossing zijn. Doel van een operatie is om uw symptomen van prolaps te verhelpen en hierbij (zo goed mogelijk) uw blaas- en darmfunctie te bewaren. Ongeveer 10 à 15 procent van alle vrouwen worden ooit aan een verzakking geopereerd.

Het soort en de ernst van de verzakking en de ernst van de klachten zullen mee de operatietechniek bepalen. 

De operaties kunnen ingedeeld worden in buikoperaties en vaginale operaties. Er zijn twee types buikoperaties: sommige kunnen via een laparoscopie (kijkoperatie) uitgevoerd worden, andere via laparotomie (open buikoperatie). Soms zal het verzwakte/beschadigde weefsel hersteld worden door middel van hechtingen. Bij andere operaties kan het gebruik van een netje (mesh) noodzakelijk zijn om de verzakking op te heffen. Dit materiaal kan zowel langs vaginale weg alsook langs de buik worden gebruikt tijdens het operatieve herstel. Het gebruik van een synthetisch implantaat heeft voor- en nadelen. Het zal slechts worden gebruikt wanneer strikt nodig.

Indien de verzakking enkel de blaas of enkel de endeldarm betreft, kan dit via vaginale weg worden behandeld. Wanneer meerdere organen zijn verzakt, zal meestal een laparoscopie via de buik worden uitgevoerd, al dan niet met gebruik van een robotsysteem.

Bij operaties die via de vagina gebeuren is zowel een ruggenprik als een algemene verdoving (narcose) mogelijk. De buikoperaties gebeuren steeds onder een algemene verdoving.

Belangrijk om weten is dat een verzakking na een operatie relatief vaak terugkomt (recidief), waardoor een nieuwe operatie kan nodig zijn. 

We geven hier een overzicht van de meest gebruikte chirurgische ingrepen. Uw arts zal dit uitgebreid met u bespreken.

Voorwandherstel (‘blaasopnaaiing’) of colporrafie anterior
Deze operatie wordt uitgevoerd als de voorwand van de vagina verzakt is (blaas met of zonder urinebuis). Deze ingreep verloopt via de schede. Er wordt een insnede gemaakt in de voorwand van de vagina om het verzwakte of gescheurde steunweefsel onder de blaas terug te versterken en te hechten (‘opnaaien’). Indien nodig kan het overtollige weefsel van de vagina worden verwijderd. Nadien wordt de vaginawand terug gesloten. 

Soms kan hierbij nog een netje (mesh) gebruikt worden ter versterking van het steunweefsel, vooral bij een terugkerende verzakking.

Achterwandherstel (‘darmopnaaiing’) of colporrafie posterior
Deze operatie wordt uitgevoerd om de achterwand van de schede weer op zijn plaats te brengen. Deze operatie wordt langs vaginale weg uitgevoerd. Er wordt een insnede gemaakt in de vagina-achterwand. Het verzwakte of gescheurde steunweefsel van de darm wordt op de middellijn weer bij elkaar gebracht en gehecht. Ook hier kan het overtollige vaginaweefsel worden verwijderd alvorens de vagina weer wordt gesloten. 

Ook bij deze operatie wordt in bepaalde omstandigheden een steunnetje gebruikt voor bijkomende versteviging van het (verzwakte) steunweefsel tussen de darm en de vaginawand.

Sacrospinale fixatie 
Een sacrospinale fixatie is een operatie om de baarmoeder of vaginatop (bij vrouwen bij wie de baarmoeder verwijderd werd) weer te ondersteunen. Via een snede in de vagina worden eerst hechtingen gelegd door een stevig ligament (sacrospinaal ligament) in het bekken en daarna door de baarmoederhals. De hechtingen zijn permanent. Hiervoor wordt soms ook een netje of mesh gebruikt. 

Deze ingreep kan worden gecombineerd met een ingreep voor een blaas- of endeldarmverzakking of inspanningsincontinentie.

Laporoscopische sacrocolpopexie of promontofixatie
Een sacrocolpopexie is een procedure om een verzakking van de baarmoeder te herstellen via een laporoscopie of kijkoperatie langs de buik, al dan niet met robottechniek. Hierbij wordt een kunststof prothesenetje aangebracht t.h.v. de bekkenbodem (spierige kom waarop alle bekkenorganen rusten) aan weerszijden van de endeldarm, een tweede netje tussen de baarmoeder (of vaginatop indien de baarmoeder reeds werd verwijderd) en de blaas. Deze twee netjes worden bevestigd aan he t promontorium, dit is de tussenwervelschijf tussen de laatste lendenwervel en het heiligenbeen. Het netje wordt bedekt met buikvlies, zodat er nadien geen vergroeiingen met de darmstructuren kunnen optreden. Hiermee wordt de vagina opnieuw in haar normale positie gebracht. Indien de verzakking gepaard gaat met urineverlies kan gelijktijdig een suburethrale sling geplaatst worden. 

De operatie herstelt de positie en functie van de vagina en baarmoeder. De baarmoeder hoeft dan niet, of slechts gedeeltelijk, verwijderd te worden. 

Hysterectomie (verwijderen van de baarmoeder) 
In sommige gevallen moet de baarmoeder verwijderd worden. Deze operatie kan vaginaal gebeuren of via een kijkoperatie of open buikoperatie. Na verwijdering van de baarmoeder volgt er doorgaans een suspensietechniek van de koepel.

De arts kan ook beslissen om enkel het baarmoederlichaam te verwijderen en de baarmoederhals aanwezig te laten. Deze operatie kan enkel via een kijkoperatie of via een open buikoperatie. 

zie ook artikel : Alles wat je moet weten over hysterectomie

Colpocleisis: sluiten van de vagina
Een effectieve oplossing voor een verzakking kan ook een operatie betekenen waarbij de vagina wordt gesloten. Dit heet een colpocleisis en wordt toegepast bij seksueel niet actieve vrouwen met vaak medische bezwaren ten aanzien van reconstructieve chirurgie. De voordelen van dit type chirurgie is de korte operatietijd en het relatief snelle herstel. Het nadeel is dat er na de operatie geen geslachtsverkeer meer kan plaatsvinden.

Risico’s en mogelijke complicaties van een operatie

Elke operatieve ingreep kan risico’s inhouden. Uw risico voor verwikkelingen ligt hoger wanneer u overgewicht hebt, rookt of chronisch ziek bent. Ook het herstel na de operatie is afhankelijk van verschillende factoren: onder andere uw leeftijd, uw algemene gezondheid, en het type operatie spelen een rol. 

Mogelijke problemen tijdens de operatie
Mogelijke problemen tijdens de operatie zijn een (ernstige) bloeding, letsels van plasbuis, blaas, darm, zenuwstructuren, bloedvaten...

Mogelijke problemen na de operatie
Er kunnen zich een aantal klachten voordoen na de ingreep. 

  • Meestal kan u de eerste weken na de operatie wat bloedverlies of gelig verlies hebben. Raadpleeg een arts bij blijvende last.

  • U kan in de eerste weken wat last hebben bij het plassen. Dit is een tijdelijk probleem. Dit kan opgevangen worden door tijdelijk een nieuwe katheter te plaatsen of tij- delijk zelf te katheteriseren. 

  • Sommige vrouwen ontwikkelen urineverlies na de operatie. Dit kan verschillende oorzaken hebben en zal verder onderzoek noodzakelijk maken. Soms is hiervoor later nog een operatie nodig. 

  • Moeite met de ontlasting. Deze klacht zal voornamelijk ontstaan na een achterwandplastiek. Preventieve dieetmaatregelen (inname van vezels), voldoende drinken, voldoende lichaamsbeweging en eventueel opstarten van een laxeermiddel kunnen hierbij helpen. Normaal gezien zijn deze klachten tijdelijk. 

  • Door de veranderingen die opgetreden zijn ter hoogte van de vagina kan er soms pijn optreden tijdens seks. Meestal is dit tijdelijk en verdwijnt dit wanneer het litteken versoepelt. Voorzichtigheid in het begin en het gebruik van een glijmiddel kan hierbij helpen. Bij het gebruik van netjes komt deze klacht vaker voor. 

  • Een blaasontsteking (cystitis) is de meest voorkomende complicatie. Deze kan zich o.a. uiten door pijn en frequent plassen. Bij een bewezen blaasinfectie zal de arts antibiotica voorschrijven. 

  • Wanneer lichaamsvreemd materiaal gebruikt wordt zoals een mesh (netje) kunnen er specifieke problemen optreden: bloed-of vuilverlies, irritatie of pijn, problemen bij geslachtsgemeenschap.
    In sommige gevallen kan de mesh krimpen. Dit kan zorgen voor verlittekening van de vagina. In de praktijk kan de vagina korter en nauwer worden, wat pijn kan veroorzaken. Indien dit optreedt, kan de pijn zelfs aanwezig blijven na het verwijderen van de mesh. Soms is een behandeling met een hormoon (oestrogeen)-cre`me en een antibioticum voldoende.

    Erosie van de mesh. Soms moet er evenwel een tweede ingreep uitgevoerd worden om de mesh met vaginaal weefsel te bedekken en/of een deel van het blootgestelde netje te verwijderen, omwille van onvolledige wondheling op na het plaatsen van een mesh waardoor deze mesh niet bedekt wordt door vaginaal slijmvlies.
    Mesh-complicaties kunnen reeds kort na de operatie optreden. Daar de meeste van deze netjes permanent in het lichaam aanwezig blijven kunnen complicaties echter evengoed op langere termijn ontstaan. 

In de eerste weken na de operatie zal u wellicht niet mogen werken en bepaalde activiteiten niet meer uitoefenen, zoals zware lasten (meer dan 5 kg) tillen, bepaalde sporten… U mag in die periode ook geen seks hebben.

Afhankelijk van het type operatie zal u ongeveer drie tot zes weken na de ingreep op controle bij de dokter gaan. Indien alles normaal bevonden wordt, mag u uw activiteiten geleidelijk terug hernemen. 

Resultaten van een operatie op lange termijn

Bij een prolapsoperatie wordt het onderliggende probleem (zwak of beschadigd weefsel) niet ten gronde opgelost. Men schat dat e´e´n op drie vrouwen op termijn opnieuw problemen zullen krijgen van een verzakking. Er kan opnieuw een verzakking op dezelfde plaats ontstaan (recidief) maar meer frequent op een andere plaats in de vagina. Dan kan een nieuwe operatie nodig zijn.

Het risico om te hervallen is groter wanneer u overgewicht heeft, zwaar werk doet (veel heffen), chronisch moet hoesten of vaak geobstipeerd bent.

Bronnen
https://www.actualcare.be/nl/nl-urobel/prolaps-vagina/

www.uzleuven.be/sites/default/files/brochures/voorwandherstel.pdf

www.uzgent.be/nl/home/Lists/PDFs%20patienteninformatiefolders/Prolaps.pdf

www.zol.be/gynaecologie/aandoeningen/verzakking-en-incontinentiekliniek/prolaps

www.thuisarts.nl/verzakking/ik-heb-verzakking

www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/definitieve_richtlijn_prolaps_2014_21_0.pdf

www.mmc.nl/bekkenzorg/aandoening-en-behandeling/verzakking/

www.ziekenhuisgeel.be/files/brochures/Brochure%20Lap.%20sacropexie.pdf

www.azdelta.be/sites/default/files/vaginaprolapsherstel_met_mesh_2.pdf

https://www.azmol.be/nl/zorgaanbod/Informatiefolders/Prolaps.pdf

www.kiesbeter.nl/onderwerpen/verzakking






pub