MRSA: ziekenhuis- of zorginfecties

dossier

Ziekenhuisinfecties of, beter, zorginfecties, zijn infecties die u als bewoner of patiënt kunt oplopen tijdens een verblijf in een ziekenhuis of rusthuis, maar ook bij thuisverzorging. Infecties met MRSA en andere microben die resistent zijn tegen antibiotica zijn daarbij de grootste boosdoeners.

Deel 1: moet u schrik hebben van de ziekenhuisbacterie MRSA?

Wat is MRSA?

MRSA of Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus is een variant van de stafylokok die niet meer gevoelig is voor de gewone antibiotica.

Stafylokokken komen van nature voor op de huid en het neusslijmvlies (men noemt ze daarom ‘commensalen’) en zijn normaal niet schadelijk.

Ten gevolge van (te) overvloedig gebruik van antibiotica en onvoldoende hygiënische maatregelen is een steeds groter deel van Staphylococcus aureus echter resistent tegen antibiotica. Aanvankelijk was dit fenomeen beperkt tot het ziekenhuis, meer bepaald die afdelingen waar vaak antibiotica moeten gebruilkt worden (bv. dienst intensieve zorgverlening), maar meer en meer gebeurt de verspreiding ook tussen gewone patiënten, in rust- en verzorgingstehuizen, en zijn er ook MRSA-stammen die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan. Men schat dat zowat 3% van de bevolking drager is van de MRSA-bacterie (vooral mensen die vaak antibiotica gebruiken) en dat zowat 30% van de patiënten reeds drager is van de MRSA-bacterie bij aankomst in het ziekenhuis.

MRSA wordt het meest gevonden bij patiënten die een heelkundige ingreep hebben ondergaan, chronisch ziek zijn, lijden aan doorligwonden of onlangs behandeld werden met breedspectrum antibiotica (bv. fluoroquinolones).

Onder de mensen die thuis wonen (dus niet in gemeenschap) en niet recent in een ziekenhuis werden behandeld, is het percentage MRSA-dragers zeer laag. In ziekenhuizen en, in mindere mate in rust- en verzorginstehuizen, is dit percentage duidelijk hoger. Doordat patiënten sneller ontslagen worden uit het ziekenhuis, bv. naar een rust- of verzorgingstehuis, is de kans op overdracht van MRSA groter geworden.

Waarom is MRSA gevaarlijk?
Voor gezonde personen is er nauwelijks gevaar. Ook niet voor zwangere vrouwen. Buiten het ziekenhuis wordt MRSA bovendien meestal snel verdrongen door de gewone huidbacterieën. Ook als dit niet gebeurt, zal de besmetting zelden een infectie veroorzaken. MRSA is op zich niet gevaarlijker dan een gewone stafylokok. Ze veroorzaakt niet vaker en ook geen ernstiger infecties dan gewone stafylokokken.

Wanneer de bacterie zich echter kan verspreiden naar andere plaatsen in het lichaam, bijvoorbeeld naar de blaas, de longen of een open wonde, kan ze wel ernstige infecties veroorzaken, die bovendien niet met de gewone antibiotica kunnen worden bestreden.

In een ziekenhuismilieu of woonzorgcentrum verblijven veel kwetsbare of zieke mensen dicht op elkaar verblijven, met open wonden (bv. een open breuk, een verwonding, na een operatie, doorligwonden enz.) of die meerdere toegangspoorten hebben zoals infusen en sonden, met vaak minder weerstand en die gevoeliger zijn voor een infectie, en bij wie een infectie ook veel erger kan verlopen. Een MRSA-infectie bemoeilijkt of vertraagt ook het genezingsproces.

Hoe groot is het probleem?
In 2005 werd bij bijna 1 persoon op 5 die in een Vlaams woonzorgcentrum verblijft MRSA vastgesteld. Bij ziekenhuispatiënten zou bij ongeveer 2 per 1.000 ziekenhuisopnames MRSA geconstateerd worden. Geschat wordt dat er in België elk jaar ongeveer 1.000 mensen overlijden door een zorginfectie na een verblijf in een ziekenhuis.

Hoewel niet alle zorginfecties te voorkomen zijn, kan een belangrijk deel ervan worden vermeden dankzij aangepaste maatregelen in zowel ziekenhuizen als woonzorgcentra, waarbij handhygiëne cruciaal is.

Wie kan besmet worden?

Iedereen, dus ook gezonde mensen en kinderen, kunnen besmet worden na contact met MRSA-dragers en dus zelf ook drager worden. De kans dat gezonde mensen een MRSA-infectie krijgen, is echter zeer klein, maar ze kunnen de bacterie wel overdragen.

U kan besmet worden met de MRSA-bacterie wanneer u in een ziekenhuis of woonzorgcentrum verblijft, werkt of op bezoek komt. De bacterie is echter niet alleen daar aanwezig: ook elders kan u besmet worden.

Dragerschap betekent dat MRSA wordt teruggevonden op de huid en/of in de neus en/of in de keel.
Wanneer MRSA ook wordt gevonden op plaatsen waar men normaal geen stafylokokken aantreft, bv. in een wonde of in de urine, zonder enig teken van infectie (geen koorts, geen ziektegevoel, geen pijn, geen etter,…), dan spreekt men van MRSA-kolonisatie.

Geïnfecteerd met MRSA betekent dat MRSA wordt teruggevonden op plaatsen waar men normaal geen stafylokokken aantreft bv. in een wonde of urine, én de patiënt vertoont bovendien tekens van een infectie.

Wie kan MRSA overdragen?
MRSA kan worden overgedragen door iedereen die drager is van de bacterie, bij wie de bacterie dus op de huid of in de neus of de keel voorkomt. Die mensen hoeven zelf geen enkele klacht te hebben en weten meestal ook niet dat ze drager zijn.
De drager kan een andere patiënt of bewoner zijn, maar ook een personeelslid of een bezoeker van het ziekenhuis of het woonzorgcentrum.

Personeelsleden van een ziekenhuis of woonzorgcentra die besmette patiënten hebben verzorgd, kunnen de bacterie ook overdragen, zelfs als ze zelf geen drager zijn (indirecte overdracht).

Hoe wordt MRSA overgebracht?
De bacterie wordt voornamelijk overgedragen via de handen.
De bacterie kan men ook terugvinden in de omgeving van een besmet persoon bv. op beddengoed, bedsponden, kleding, kranen, tv-afstandsbediening, deurknoppen en lichtschakelaars,

De bacterie kan zich soms ook verspreiden via de lucht. Vooral uitgebreide, niet-afdekbare en geïnfecteerde huidwonden (bv. doorligwonden) en luchtweginfecties gekoppeld aan een acute en productieve hoest houden een aanzienlijk besmettingsrisico in.

Waarom is de kans op besmetting groter in een ziekenhuis of woonzorgcentrum?
In zorginstellingen is de kans op verspreiding en besmetting groter dan thuis omdat er meer risicofactoren aanwezig zijn, zoals:
• meer antibioticagebruik;
• meer potentiële ingangspoorten (wonden, katheters e.d.);
• een intensief en direct contact tussen diverse medewerkers en patiënten.

Hoe weet u of u besmet bent met MRSA?

In de regel merkt u niets van een besmetting met MRSA.
Om na te gaan of u eventueel besmet bent, zal men bij opname in een ziekenhuis of een rust- of zorgcentrum mogelijk onderzoeken (‘screenen’) of u drager bent van MRSA. Dat gebeurt door met een wattenstokje of borsteltje stalen te nemen in de neus, de keel, rond de aars, de liesplooien, oksels, enz en eventueel in wonden, beschadigde huid en insteekplaatsen van een sonde. Dit onderzoek is volkomen pijnloos.
Wanneer MRSA wordt vastgesteld, worden bijzondere voorzorgsmaatregelen genomen en wordt zo nodig een behandeling gestart (zie verder).

Opsporing bij opname in een ziekenhuis
Sommige ziekenhuizen screenen alle patiënten bij opname, in andere ziekenhuizen worden alleen bepaalde risicogroepen of bij opname in bepaalde diensten (zoals intensieve zorgen, geriatrie, heelkunde, neonatologie…) gescreend.

De volgende groepen van mensen worden beschouwd als risicogroep en worden bij opname in de meeste ziekenhuizen gescreend:
• mensen die in een instelling voor chronische zorg, een woon- of zorgcentrum verblijven of die van een ander ziekenhuis komen;
• mensen die tijdens (of na) een vorig verblijf in het ziekenhuis besmet waren;
• mensen die drager waren op het ogenblik van een vorig ontslag uit het ziekenhuis;
• mensen die vaak met de gezondheidszorg in contact komen (bijvoorbeeld nierdialysepatiënten).

Opsporing bij opname in een woon- of zorgcentrum
Bij opname in een woon- of zorgcentrum wordt niet systematisch gescreend op MRSA. Wanneer er echter een vermoeden bestaat dat u mogelijk bent blootgesteld geweest aan MRSA en daardoor een verhoogde kans bestaat dat u drager van MRSA bent, zal u wel worden gescreend

• U werd recent (minder dan 6 maanden geleden) opgenomen in een ziekenhuis en er is geen attest dat aantoont dat u geen MRSA-drager bent;
• Wanneer drie van de vier volgende omstandigheden zijn vervuld:
- u kreeg tijdens de voorbije maand een antibiotherapie (fluoroquinolones of cephalosporines)
- u hebt een urinesonde of een wonde of een stoma of een katheter
- u hebt een mobiliteitsbeperking (Katz-schaal: categorie B of C)
- u hebt in het verleden een MRSA-infectie of kolonisatie gehad.
• Bewoners van een woonzorgcentrum bij wie een infectie met resistentietekenen wordt vastgesteld, bv. niet genezende wonden of een etterende conjunctivitis, kunnen eveneens gescreend worden.
• Kamergenoten van een bewoner met MRSA of andere bewoners met intensieve contacten, kunnen gescreend worden.
• Bij een epidemie: Van een epidemie kan men speken wanneer één bewoner MRSA-positief is en binnen een periode van één maand nog bij twee andere bewoners MRSA wordt vastgesteld.

Deze screening wordt uitgevoerd bij elke heropname van een bewoner in het centrum na een ziekenhuisverblijf behalve indien het transferdocument een negatieve status bevestigt.

Wat moet u doen als u drager bent van de ziekenhuis- of zorgbacterie MRSA?
Wanneer vastgesteld wordt dat u drager bent van de MSRA-bacterie, moet u zich niet direct zorgen maken. Voor gezonde personen is er geen gevaar. Ook niet voor zwangere vrouwen. MRSA is op zich niet gevaarlijker dan een gewone stafylokok. Ze veroorzaakt niet vaker en ook geen ernstiger infecties dan gewone stafylokokken.

U bent drager van de MRSA-bacterie en wordt opgenomen in een ziekenhuis of woonzorgcentrum
Indien bij opname of verblijf in een ziekenhuis of zorgcentrum vastgesteld wordt dat u drager van de MRSA-bacterie bent, dan zullen bepaalde maatregelen worden genomen om te vermijden dat u de bacterie verspreidt en andere patiënten of bewoners besmet. Deze maatregelen zijn nodig om andere patiënten of bewoners te beschermen, ook als u zelf geen enkele last van de bacterie hebt.

Deze maatregelen worden toegepast zolang u drager bent van de MRSA-bacterie. Wanneer na behandeling of decontaminatie bij drie opeenvolgende tests geen MRSA meer wordt gevonden, zijn de maatregelen niet meer nodig. Uw kamer wordt dan grondig gereinigd en ontsmet.
Een goede handhygiëne blijft echter steeds belangrijk.

Deel 2: MRSA: voorzorgsmaatregelen en behandeling

Handhygiëne

Isolatie

Beschermende kleding

• Alle ziekenhuispersoneel moet bij behandeling en verzorging van een MRSA-patiënt speciale kledij dragen (een masker, gele schort, handschoenen enz.) en bijzondere aandacht besteden aan de handhygiëne (handen ontsmetten voor en na verzorging). Bij gewone sociale contacten (bv. een praatje maken) is geen beschermende kledij nodig.

• In een woonzorgcentrum zal het personeel meestal alleen beschermende kleding (masker, handschoenen, overschort) dragen indien u op een aparte (isolatie)kamer verblijft en bij wond- of lichaamsverzorging.

Andere hygiënische maatregelen

• Uw kamer zal dagelijks of minstens 2 maal per week gereinigd worden. Oppervlakken die vaak met de handen worden aangeraakt, zoals deurknop, toilet, oproepsysteem, telefoons enz., worden dagelijks ontsmet.
• Al het verzorgingsmateriaal (bedpan, toiletstoel, looprek, kam, scheerapparaat enz) wordt zo mogelijk persoonlijk gehouden. Indien het bij meerdere patiënten wordt gebruikt (bv. een thermometer of bloeddrukmeter), dan moet het na gebruik gereinigd en ontsmet of gesteriliseerd wordt.
• Gebruikt linnen en kledij wordt op maximale temperatuur (min. 60°C) gewassen.

Bezoek

U kan vrij bezoek ontvangen van uw familie. Meestal wordt wel gevraagd dat bezoekers zich steeds eerst aanmelden bij de verpleging alvorens de kamer te betreden. Bij het verlaten van de kamer moeten de bezoekers de handen met een hydro-alcoholische oplossing ontsmetten.

Alleen bezoek door jonge kinderen en mensen met een sterk verzwakt afweersysteem, wordt afgeraden. Dit geldt zeker wanneer u (tijdelijk) geïsoleerd wordt en op een aparte kamer moet verblijven.

Bij ontslag uit het ziekenhuis of zorgcentrum

De voorzorgsmaatregelen die in het ziekenhuis of het woonzorgcentrum werden genomen, hebben vooral tot doel de vaak verzwakte patiënten of bewoners te beschermen tegen MRSA.

Wanneer u naar huis gaat en u bent nog steeds drager van MRSA, dan mag u uw normale activiteiten thuis terug opnemen zonder risico voor uw huisgenoten. MRSA is immers niet gevaarlijk voor gezonde personen noch zwangeren. Vermijd wel rechtstreeks lichaamscontact (kussen, hand geven… ) met ernstig zieke of verzwakte personen.

Eens thuis, hoeft u ook geen speciale maatregelen te nemen voor het wassen van kledij en bedlinnen, de vaatwas, het eetgerief en het afval. De gebruikelijke poetsmiddelen voldoen prima.
Wel wordt een goede handhygiëne aanbevolen (na het gebruik van het toilet, na het snuiten van de neus, voor en na het eten). Ook een goede hoesthygiëne wordt sterk aanbevolen (wegwerpzakdoek bij hoesten of niezen).

Behandeling van MRSA (decontaminatie of dekolonisatie)

Indien u drager bent van MRSA in de neus, keel of bilnaad en in een ziekenhuis of woonzorgcentrum verblijft, zal u een behandeling krijgen om de bacterie te elimineren. Zolang de patiënt/bewoner wonden heeft waar MRSA aanwezig is of MRSA heeft op plaatsen waar het onmogelijk is deze te verwijderen, heeft decontaminatie of dekolonisatie weinig zin.

1. Via beide neusgaten brengt men, vooraan in de neus, gedurende 5 dagen 3 maal per dag een neuszalf (Bactroban) aan.
2. Gedurende deze vijf dagen wordt u dagelijks gewassen met een ontsmettende zeep op basis van chloorhexidine (Hibiscrub) of povidone-iodine (isoBetadine). De haren worden minstens tweemaal gewassen op dag 1 en dag 4.
3. Twee dagen na het beëindigen van deze procedure neemt men nieuwe stalen af (neus/keel en bilnaad). Indien het resultaat nog positief is, wordt een tweede gelijkaardige decontaminatiepoging ondernomen. Indien de daaropvolgende controlescreening negatief is, wordt deze nogmaals herhaald na één week.
4. Een laatste controle gebeurt na één maand. De decontaminatie is succesvol wanneer de drie controles negatief zijn.
Tijdens de decontaminatieperiode worden handdoeken, washandjes, bedlinnen, ondergoed en nachtkleding dagelijks vervangen.

Indien ook de tweede poging gefaald heeft, is het weinig waarschijnlijk dat een derde poging met dezelfde middelen succesvol zou zijn. Dan kunnen in samenspraak tussen de behandelende geneesheer en een geneesheer-ziekenhuishygiënist andere geneesmiddelen worden.
Het is alleszins niet aangewezen om bij dragerschap of kolonisatie systemische antibiotica toe te dienen.
Eventueel kunnen ook besmette wonden behandeld worden met een anti-staphylococcen huidzalf.

Wat moet u doen als u op bezoek gaat bij een familielid met de ziekenhuisbacterie MRSA?
Een patiënt die in het ziekenhuis of zorgcentrum wordt opgenomen en bij wie wordt vastgesteld dat hij of zij drager is van de MRSA-bacterie, wordt zo mogelijk op een eenpersoonskamer gelegd, of in een kamer samen met een patiënt die ook drager is van de bacterie. Op die manier wil men voorkomen dat de bacterie zich verder kan verspreiden.

Alle ziekenhuispersoneel moet bij de behandeling speciale kledij dragen (een masker, gele schort, handschoenen enz.) en bijzondere aandacht besteden aan de handhygiëne (handen ontsmetten voor en na verzorging). Ook in woonzorgcentra gelden deze beschermmaatregelen voor bewoners die (tijdelijk) op een aparte (isolatie)kamer verblijven.

Als bezoeker zijn dergelijke maatregelen niet nodig: MRSA is niet gevaarlijk voor gezonde personen, ook niet voor zwangeren. Voor een gezonde bezoeker is de kans dat hij of zij besmet wordt en hierdoor een infectie ontwikkelt, zo goed als uitgesloten. Normaal sociaal contact is toegelaten en u hoeft dus geen beschermende kleren te dragen. Voor een oudere bezoeker of een bezoeker met een minder goede algemene gezondheidstoestand (chronische aandoening, zware antibioticatherapie, ...) is de kans op besmetting en infectie groter; zij volgen het best dezelfde voorzorgsmaatregelen als de personeelsleden.

Als (gezonde) bezoeker moet u wel bepaalde voorzorgsmaatregelen in acht nemen, niet zozeer voor uzelf, maar om te vermijden dat u de bacterie verder zou verspreiden. Deze maatregelen gelden zowel in ziekenhuizen als in woonzorgcentra.

• Verblijft uw familielid (tijdelijk) in een aparte (isolatie)kamer, dan wordt bezoek met jonge kinderen afgeraden. Indien u zelf gezondheidsproblemen heeft, vraagt u eerst advies aan een geneesheer of verpleegkundige omtrent de wenselijkheid van uw bezoek.
• Indien u lange periodes (bv. een halve dag of langer) in een isolatiekamer vertoeft, mag u geen andere dienstlokalen (bv. verpleegwacht, eetzaal, …) betreden en moet u op het einde van het bezoek de instelling onmiddellijk verlaten.
• Bezoek na een MRSA-patiënt geen andere patiënten meer. Indien u meerdere bezoeken wilt afleggen, ga dan als laatste naar de MRSA-patiënt.
• Wrijf bij het verlaten van de kamer de handen grondig in met handalcohol die in een flacon naast de deur is opgehangen.
• Er moeten geen bijzondere maatregelen genomen worden bij de behandeling van persoonlijk materiaal zoals uw bril, boek...
• Indien u kleding, handdoeken en washandjes van de patiënt thuis wast, dan wordt dit gewassen op een zo hoog mogelijke temperatuur (minimaal 60°) en steeds met een volledige wascyclus, geen kort programma. Indien de aard van het weefsel (bv. wol) niet weerstaat aan hoge temperaturen, behandelt u de was het best afzonderlijk en zo mogelijk met een voorwas.