Myomen, vleesbomen, fibromen: goedaardige gezwellen in de baarmoederwand

dossier Vleesbomen, fibromen of myomen (soms ook leiomyomas of fibroïden genoemd) zijn goedaardige (niet-cancereuse) gezwellen of knobbels in de spierwand van de baarmoeder. Een baarmoeder met meerdere vleesbomen heet 'uterus myomatosus'.
Vaak geven ze geen klachten, maar soms kan de grootte of de plaats van de zwelling pijn en hevige bloedingen veroorzaken.
Myomen variëren in aantal en grootte van een speldenknop tot heel groot. Soms is een myoom zo groot als een voetbal en is de baarmoeder zo groot geworden als bij een zwangerschap van meer dan vijf maanden.

Lees ook: Baarmoederfibromen: praat erover, pak klachten aan en verbeter je levenskwaliteit

Soorten

Myomen kunnen op verschillende plaatsen in de baarmoeder voorkomen.

• Subsereuze myomen ontwikkelen zich aan de buitenkant van de baarmoeder en groeien verder naar buiten. Deze myomen hebben geen invloed op de menstruatie, maar kunnen door hun omvang druk veroorzaken op andere organen. 
• Intramurale myomen ontwikkelen zich binnen in de baarmoederwand zodat de baarmoeder groter voelt dan normaal. Deze myomen komen het meest voor en de klachten bestaan meestal uit hevige menstruatie en pijn of druk in het bekken. 
• Submuceuze myomen komen diep in de baarmoeder voor, net onder de slijmvlieslaag van de baarmoederholte (endometrium). Deze myomen komen minder vaak voor en veroorzaken klachten van hevige menstruaties.
• Intracavitair: in de baarmoederholte
• Cervicaal: in de baarmoederhals (zeldzaam)
• Intraligamentair: tussen de ophangbanden van de baarmoeder die naar de bekkenwand lopen
• Een myoom dat via de baarmoedermond is uitgedreven en in de schede hangt (‘geboren myoom’)
  
  

Lees ook: Wat je moet weten over baarmoederfibromen en hoe je ze kan herkennen

Hoe ontstaan myomen?

Myomen groeien onder invloed van de vrouwelijke geslachtshormomen oestrogeen en progesteron. Vermoed wordt dat een onevenwicht tussen oestrogenen en progesteron (te veel oestrogeen en te weinig progesteron) de groei zou stimuleren. Ze groeien vaak sterker tijdens een zwangerschap (als er een hogere hormoonproductie is) en worden kleiner na de menopauze als de hormoonproductie vermindert. Gezien de rol van hormonen, blijft het echter een raadsel waarom zwangerschap en de hormonale pil een beschermend effect hebben tegen myomen.
Ongeveer 50% van de myomen zouden een gevolg zijn van genetische wijzigingen van de uteriene cellen.
Andere mogelijke oorzaken zijn een verstoorde angiogenese (de vorming van nieuwe bloedvaten) door een abnormale afscheiding van groeifactoren.

Lees ook: Alles over de menstruatiecyclus

Wie krijgt myomen?

Myomen komen bij minstens 1 op 5 vrouwen boven 35 voor. Vermits ze vaak geen klachten veroorzaken, ligt het werkelijke percentage wellicht veel hoger. Volgens sommige rapporten zouden tot 80% vrouwen ouder dan 50 jaar een of meerdere myomen hebben.
Ze worden meestal ontdekt na het 35e jaar, maar eerder is ook mogelijk. Vóór de eerste menstruatie (menarche) kunnen myomen niet ontstaan (omdat ze ontstaan door blootstelling aan oestrogenen), en na de overgang (menopauze) nemen ze vaak in omvang af.
Onder speciale omstandigheden, zoals zwangerschap, waarin hoge oestrogeenspiegels bestaan, kunnen myomen snel groeien. Ook kunnen zij groter worden bij behandeling met hormonen in verband met overgangsklachten.

Myomen komen meer voor:

• bij vrouwen die nooit zwanger zijn geweest
• bij vrouwen die op jonge leeftijd menstrueerden
• bij vrouwen met overgewicht
• bij vrouwen die weinig beweging: myomen komen minder voor bij actieve vrouwen
• bij zwarte vrouwen
• bij vrouwen wiens moeder myomen had
  
  

Lees ook: Kan baarmoederhalskanker in een vroeg stadium opgespoord worden ?

Symptomen

• Hevig menstrueel bloedverlies (HMB of menorragie, soms met grote stolsels, vaak leidend tot bloedarmoede.
• Wanneer het myoom gedeeltelijk of geheel in de baarmoederholte (submuceus of intracavitair) ligt, komt ook tussentijds bloedverlies voor.
• Een zwaar gevoel of pijn in de onderbuik.
• Bij een myoom dat in de buikholte ligt en met een steel aan de baarmoeder is verbonden (gesteeld subsereus myoom), kan de steel draaien, waardoor het myoom te weinig bloed krijgt. Acuut optredende hevige buikpijn is dan het gevolg.
• Pijn tijdens seks (dyspareunie).
• Urine-incontinentie door druk van het myoom op de blaas die aan de voorzijde van de baarmoeder ligt.
• Pijn in de benen of in de lage rug.
• Een opgeblazen gevoel en obstipatie.
• Een opgezette buik.
• Door het overvloedige bloedverlies kunnen myomen aan de basis liggen van een ijzertekort en bloedarmoede (anemie).
  
  

Lees ook: Oorzaken van tussentijds vaginaal bloedverlies

Zwangerschap

© Getty Images

Myomen zijn meestal geen beletsel tot zwangerschap, en de meeste myomen geven ook in de zwangerschap of na de bevalling geen klachten. 

• Een gesteeld myoom in de baarmoederholte (gesteeld intracavitair myoom) kan eventueel wel de innesteling van een zwangerschap wel in de weg staan.
• Aan het eind van de zwangerschap kunnen grote myomen de indaling van het hoofd belemmeren of de stuit van een kind, vooral als zij zich in de baarmoederhals (cervicaal) bevinden. Een keizersnede is dan noodzakelijk.
• Over de vraag of myomen de kans op een vroeggeboorte of miskraam verhogen, bestaan tegenstrijdige gegevens. Soms veroorzaken myomen in de zwangerschap hevige pijnklachten als gevolg van te weinig bloedtoevoer. Het myoom sterft hierdoor gedeeltelijk af (myoomnecrose). Dit komt een enkele keer ook in het kraambed voor, als de baarmoeder snel kleiner wordt.

Lees ook: De impact van vruchtbaarheidsbehandelingen op een relatie

Onderzoek en diagnose

• Gynaecologisch onderzoek: Bij onderzoek met een speculum wordt de baarmoedermond of –hals beoordeeld. Soms is de plaats van de baarmoedermond veranderd door een myoom. Door middel van vaginaal toucher (inwendig onderzoek met twee vingers) wordt een vergrote baarmoeder gevoeld, vaak met een onregelmatig buitenoppervlak. In extreme gevallen kan de baarmoeder met myomen ook gewoon door de buikwand gevoeld worden, niet alleen door de arts, maar ook door de vrouw zelf. Vaak heeft de vrouw dan ook al gevoeld dat de buik dikker werd.
• Bloedonderzoek: De arts kan door middel van bloedonderzoek bepalen of u als gevolg van veel bloedverlies bloedarmoede hebt. Het hemoglobinegehalte (Hb) is dan laag.
• Echografie: Echografie is een onderzoek dat gebruik maakt van hoogfrequente geluidsgolven. Dit onderzoek kan via de buikwand of via de schede worden uitgevoerd. De myomen worden zichtbaar en kunnen worden opgemeten.
• Watercontrastechoscopie: Watercontrastechoscopie is een eenvoudige manier om myomen en andere afwijkingen van de baarmoederholte op te sporen. Het is een inwendig echoscopisch onderzoek waarbij de binnenkant van de baarmoeder zichtbaar wordt gemaakt door water in de baarmoederholte te brengen. Water is op een echo zwart, weefsel in en rond de baarmoederholte is grijs. Zo is het mogelijk de vorm en de inhoud van de baarmoederholte goed te onderzoeken.
  
• Hysteroscopie: Bij een hysteroscopie wordt met een dun kijkbuisje in de baarmoeder gekeken. Dit gebeurt wanneer een geheel of gedeeltelijk in de baarmoederholte gelegen (cavitair of submukeus) myoom wordt vermoed. Eventueel kan een dergelijk myoom via de hysteroscoop worden verwijderd.
  
• Laparoscopie: Bij twijfel over de diagnose kan een kijkoperatie of laparoscopie worden uitgevoerd. Wanneer dan blijkt dat zich een myoom aan de buitenzijde van de baarmoeder bevindt, kan deze zo nodig ook via een laparoscopische procedure worden verwijderd (zie behandeling). 
• Scan: Myomen kunnen ook aangetoond worden met MRI- en CT-technieken om meer gedetailleerde informatie te krijgen over de organen in de onderbuik, de baarmoeder en de grootte en ligging van de myomen.
  
  

Behandeling

Myomen moeten alleen behandeld worden als ze klachten veroorzaken. Wel zal geregelde controle nodig zijn om hun evolutie op te volgen. Het risico dat ze kwaadaardig worden is uiterst klein. Zijn er wel klachten, dan worden ze behandeld in functie van hun plaats, hun grootte en aantal. Ook de leeftijd en eventuele kinderwens zijn van belang. Het feit dat na verwijdering van myomen nieuwe myomen kunnen ontstaan, kan eveneens een rol spelen.

Lees ook: Verwijderen van van myomen of vleesbomen (Myomectomie)

Behandeling: geneesmiddelen

• Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID): Deze geneesmiddelen hebben als gunstig ‘bij-effect' dat de hoeveelheid bloedverlies afneemt met gemiddeld 30%. Deze medicijnen worden alleen ingenomen op dagen van veel bloedverlies en/of buikpijn.
• Tranexaminezuur (Exacyl®): Dit middel beïnvloedt de bloedstolling en wordt alleen ingenomen tijdens de dagen van hevig bloedverlies. Chronisch gebruik wordt afgeraden. Gemiddeld neemt het bloedverlies met de helft af. Vrouwen van wie bekend is dat zij een verhoogd risico op trombose hebben, mogen dit middel niet gebruiken.
• Orale anticonceptiva: De pil vermindert de bloedingen tijdens menstruaties. Ook bij myomen is dit vaak het geval. Sommige vrouwen ervaren echter bijwerkingen van de pil, andere hebben geen zin om de pil (weer) te gebruiken, met name vrouwen die gesteriliseerd zijn of van wie de partner zich heeft laten steriliseren. Bij hoge bloeddruk of roken wordt de pil ontraden.
• Progesteronderivaten. Continue toediening van progesteronpreparaten zorgt ervoor dat het baarmoederslijmvlies niet opbouwt. Daardoor blijft ook de menstruatie achterwege. Deze geneesmiddelen moeten dagelijks ingenomen worden. Er bestaan tegenwoordig ook staafjes die worden ingeplant en drie jaar actief blijven. Het Mirena-spiraal is geschikt als de baarmoederholte een normale vorm heeft; het kan maximaal vijf jaar blijven zitten. Ongeveer eenderde van de vrouwen heeft bij de progesteronpreparaten geen bloedverlies meer, eenderde heeft af en toe bloedverlies, (doorbraakbloedingen), maar vaak minder dan eerst. Bij de andere vrouwen geven deze medicijnen onvoldoende effect. Een frequente bijwerking is vocht vasthouden met als gevolg vaak gewichtstoename. Een vettige huid en soms depressiviteit of minder zin in vrijen kunnen andere bijwerkingen zijn.
• Gonadotropine (of LH/RH)-agonisten onderdrukken de afscheiding van hormonen door de eierstokken en brengen zo een kunstmatige menopauze teweeg. Doordat de menstruele cyclus wordt geblokkeerd, worden de fibromen kleiner en nemen de symptomen af. Gonadotropine-antagonisten mogen echter niet langer dan enkele maanden worden gebruikt. Ze veroorzaken immers bijwerkingen (warmte-opwellingen, osteoporose, enz.). Ze zijn bovendien zeer duur. Ze vormen dus een tijdelijke oplossing, in afwachting van een heelkundige ingreep of het intreden van de natuurlijke menopauze.
• Een combinatie van medicijnen is ook mogelijk: bijvoorbeeld eerst een behandeling met LH/RH-agonisten om de myomen wat kleiner te laten worden, en daarna een behandeling met de pil of continu progestagenen om te voorkomen dat de myomen opnieuw gaan groeien. Een definitieve oplossing bieden ze meestal niet. Na het stoppen van de medicijnen kunnen de myomen weer uitgroeien tot hun oorspronkelijke grootte.

Behandeling: operaties

Operaties met behoud van de baarmoeder

Een voordeel van een baarmoedersparende ingreep (waarbij alleen de myomen worden verwijderd) is het behoud van de baarmoeder en daarmee onder andere de mogelijkheid om nog zwanger te worden. Een nadeel is de kans dat na een aantal jaren nieuwe myomen groeien die opnieuw klachten kunnen veroorzaken. Bij een baarmoeder die helemaal vol zit met myomen, zijn baarmoedersparende operaties soms technisch lastig omdat er nauwelijks meer normaal baarmoederweefsel aanwezig is.

• Hysteroscopie: Myomen in de baarmoederholte (intracavitair) of onder het slijmvlies (submuceus) kunnen worden verwijderd door een hysteroscopische operatie. Hierbij wordt een een kijkbuis (hysteroscoop) via de vagina in de baarmoeder gebracht.
• Enucleatie ('uitpellen' van myomen): Als er een of meerdere myomen in de wand van de baarmoeder (intramuraal) of aan de buitenzijde (subsereus) aanwezig zijn, bestaat de mogelijkheid ze 'uit te pellen'. Enucleatie kan bij kleine of gesteelde myomen plaatsvinden door middel van een laparoscopie. Meestal echter wordt een buikoperatie (laparotomie) verricht. Bij het uitpellen kan zoveel bloed worden verloren dat een bloedtransfusie noodzakelijk kan zijn. Soms moet de baarmoeder toch verwijderd worden. Na myoomenucleatie kunnen verklevingen ontstaan die het zwanger worden kunnen bemoeilijken. Als de baarmoederholte bij de enucleatie geopend is, zal de gynaecoloog bij een bevalling een keizersnede adviseren.
• Embolisatie: Bij embolisatie wordt het bloedvat dat de vleesboom van bloed voorziet, afgesloten. Het is een vrij recente maar uitgebreid geteste techniek die al langer wordt gebruikt voor ernstige bloedingen na een bevalling. Deze techniek is vooral aangewezen voor grote fibromen in de wand van de baarmoeder. Hij is niet geschikt voor gesteelde fibromen aan de buitenkant of in de holte van de baarmoeder. 
• Myolyse: Myolyse is techniek waarbij de fibromen via laparoscopie door elektrocoagulatie worden vernietigd. 

Baarmoederverwijdering (uterusextirpatie, hysterectomie) 

De gynaecoloog adviseert een baarmoederverwijdering als een baarmoedersparende operatie niet zinvol lijkt, of als de klachten na een dergelijke operatie niet verbeteren. Ook kan de gynaecoloog dit advies geven bij een zeer snelle groei van een myoom of bij groei na de overgang (in de postmenopauze) zonder hormoongebruik, omdat de kans op een kwaadaardige verandering dan wat groter is. Zeer ernstige klachten of een flinke bloedarmoede kunnen ook een reden zijn, zeker als je geen kinderen meer wilt krijgen. Een baarmoederverwijdering kan gebeuren via de schede (vaginaal) via een laparoscopie (kijkoperatie), of via de buikwand (abdominaal). De grootte van de baarmoeder en de beweeglijkheid spelen een rol bij de keuze tussen deze operatiemethoden. In principe blijven de eierstokken en eileiders behouden. Was hysterectomie vroeger bijna standaardbehandeling voor fibromen, dan wordt ze nu veel minder uitgevoerd dank zijnde baarmoederbesparende ingrepen.

Lees ook: Getuigenis: hysterectomie na baarmoederverzakking

Bronnen:
https://www.uzleuven.be
https://www.uza.be
https://www.nhs.uk
https://my.clevelandclinic.org