Enkelverzwikking - of verstuiking

dossier Wanneer men de voet omslaat, dan kunnen de gewrichtsbanden rond het enkelgewricht uitrekken of zelfs scheuren. Dit noemt men een verstuiking of verzwikking.
Het is één van de meest voorkomende, acute letsels en kan reeds optreden bij een banaal afstappen van een trapje of een stoeprand. Een enkeldistorsie is ook de meest voorkomende sportblessure, o.m. in het voetbal.
Meestal gaat de voet naar binnen en zakt men door de enkel naar buiten toe waarbij de buitenzijde van de gewrichtsbanden gekwetst wordt. Dit noemt men een inversietrauma. In meer zeldzame gevallen gebeurt het andersom. De voet slaat naar buiten en de enkel zakt naar binnen. Dit noemt men een eversietrauma.

Meestal worden de voorste enkelbanden, meestal aan de buitenzijde waar zich een drietal gewrichtsbanden bevinden, gekwetst. Eén gewrichtsband loopt naar voren, een tweede naar onderen en een derde naar achteren. Meestal is de eerste gewrichtsband uitgerekt of ingescheurd. In ernstige gevallen kunnen de onderste en achterste gewrichtsband ook doorgescheurd zijn, wat leidt tot volledige onstabiliteit van de enkel.

Klachten

Een verzwikking gaat (vaak) gepaard met:
- plotse scherpe pijn, meestal aan de buitenkant van de enkel. De ergste pijn wordt na een paar minuten minder, waardoor voorzichtig lopen vaak weer gaat. Het blijft een periode pijnlijk om op uw voet te staan. Het kunnen belasten van de voet met minstens vier stappen onmiddellijk na het trauma is een gunstig teken dat het letsel niet ernstig is.
- zwelling: Een plotse zwelling wijst op een bloeding en dus op een (ernstiger) scheur, barst of breuk. Een later en geleidelijk ontstane zwelling wijst eerder op oedeemvorming.
- (blauwe) verkleuring
- belemmering bij het strekken en/of buigen van het enkelgewricht

EHBO / Wat moet u doen?

• Koel het letsel af met ijs. Hou tijdens het afkoelen het ijs niet rechtstreeks tegen de huid. Wikkel er eerst een handdoek of andere doek rond. Doe dit maximaal 20 minuten. Je kan ook een koelzakje gebruiken.
• Beweeg het getroffen lidmaat zo weinig mogelijk.
• Als het gaat om een letsel aan de hand, de arm of schouder, vraag het slachtoffer dan om zelf de arm tegen de borst te houden.
• Als het gaat om een gekwetst been of een pijnlijke voet, laat het slachtoffer er dan niet op steunen.

De bekende ICE-regel (koelen, immobilisatie, compressie en elevatie) wordt niet meer toegepast in de eerste hulp. Wetenschappelijk onderzoek heeft de effectiviteit van compressie en elevatie namelijk niet aangetoond.

Neem eventueel een pijnstiller (paracetamol).

Raadpleeg zeker een arts
- bij (twijfel over) een botbreuk en/of ernstig bandletsel
- Als u geen vier passen kan zetten
- bij erge drukpijn.
- Als de pijn of de zwelling na drie à vier dagen nog niet minder wordt.

Wat u moet vermijden?
- de gekwetste enkel onnodig bewegen of er op steunen
- het been naar beneden laten hangen
- de plaats van de kwetsuur verwarmen door bijvoorbeeld zalf met warmte-effect aan te brengen of een warm bad of douche te nemen.
- massage.

Diagnose

De arts zal navraag doen naar de preciese omstandigheden van het ongeval:
- Tijdstip, aard trauma (verzwikking, val, geweld van buitenaf)
- Belastbaarheid direct na ongeval (staan, lopen)
- Pijn: ernst, lokalisatie, verloop na ongeval
- Eerder klachten of ongeval van de enkel

Lichamelijk onderzoek
De arts inspecteert
- stand voet ten opzichte onderbeen
- zwelling: plaats en omvang
- verkleuring
- of de voet kan worden belast: enkele stappen lopen
- controleert op diverse plaatsen of er drukpijn is omp een eventuele breuk op te sporen
- Voorste schuifladetest

Röntgenfoto’s zijn zeker nodig:
- bij standsafwijking voet
- bij onvermogen enkele stappen te lopen direct na het ongeval of tijdens het onderzoek
- ernstige pijn bij drukken die een breuk doen veronderstellen

Behandeling

De aard van de behandeling hangt af van de ernst van de verstuiking en de fase van het herstelproces.

Ernst van de verstuiking

Graad 1 (distorsie):
Lichte oprekking en eventueel een geringe scheur van 1 gewrichtsband. De symptomen zijn meestal minimaal:
- goede belastbaarheid (lopen),
- geringe zwelling en pijn
- geen of beperkte blauwverkleuring (bloeduitstorting)
- negatieve voorste schuifladetest (zie verder)
Voor een distorsie is meestal geen specifieke behandeling nodig. Meestal volstaat een periode van rust, ijs en hoogstand gedurende enkele dagen. Daarna treedt een functioneel herstel op. De patiënt kan stappen, eventueel met een klein steunverband, desnoods met behulp van krukken, tot de ergste pijnklachten voorbij zijn. Een reeks van kinesitherapie kan worden gegeven.
Hervatten normale bezigheden meestal binnen 1-2 weken mogelijk. Zo er na drie tot zes weken toch nog problemen zijn, dan zijn verdere maatregelen nodig.

Graad 2 (ruptuur):
Twee banden en gewrichtskapsel zijn zodanig ingescheurd dat er teveel speling in het enkelgewricht ontstaat. Er vormt zich een grote bloeduitstorting, meestal veel pijn en zwelling. Bij controle door de arts is er drukpijn.
Een specifieke functionele behandeling in fasen met bandage (tape of brace) van het gewricht is nodig (zie verder).

Graad 3 (fractuur):
De schade is hierbij zo groot dat het enkelgewricht volledig instabiel is. Dan zijn alle drie banden afgescheurd. Er is een uitgebreide bloeduitstorting en zwelling. Steunname is vaak onmogelijk.
Volledige immobilisatie van het gewricht is vereist.
Deskundige hulp met verwijzing naar een (orthopedisch) chirurg is nodig. Ook bij een positieve röntgenfoto (een duidelijke barst of breuk) is verwijzing naar een (orthopedisch) chirurg aangewezen.
Alleen in gevallen van ernstige onstabiliteit d.w.z. als de enkel volledig uit de enkelvork kan kantelen bij het minste, is een herstel van de gewrichtsbanden noodzakelijk. Tegenwoordig wordt het herstellen van de gewrichtsbanden in acute situaties niet meer uitgevoerd. Alleen indien er op termijn (na 6-8 weken) een chronische onstabiliteit bestaat, kan men overwegen een enkelbandherstel uit te voeren.

Herstelfase

Bij de behandeling kan men een onderscheid maken volgens de fase.
De arts kan op basis van het normale herstelproces beoordelen of er een normaal dan wel afwijkend herstelproces aanwezig is en, indien nodig, op zoek gaan naar de redenen waarom dit herstelproces abnormaal verloopt. Bij onvoldoende resultaat na een correcte behandeling kan verwijzing naar een orthopedisch chirurg aangewezen zijn.

Fase 1 : Ontstekingsfase (0-3 dagen)
• In rust is er pijn
• Zwelling/bloeduitstorting (hematoom) is aanwezig.
• u kan niet volledig steun nemen op de voet.

Maatregelen
• neem rust en leg de voet hoog. Pas eventueel nog koude toe, (15-25 minuten, 4-8 maal per dag met tussenpauze van 45-60 minuten).
• Binnen de pijngrens bewegen van de voet en tenen om de circulatie te bevorderen. De voet niet belasten.
• Lopen: uitsluitend binnen pijngrens, eventueel met elleboogkrukken.
• Werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het werk, niet werken of in overleg met de werkgever ontlastende maatregelen nemen. Zittend beroep: werkhervatting mogelijk, eventueel voet hoog leggen.
• Sport: voorlopig niet sporten.
• Verband: in deze fase kan eventueel een zwachtel aangelegd worden. Nog geen tape of brace, zeker geen gipsverband.
• Eventueel een pijnstiller, bij voorkeur paracetamol.
• Bij ernstige zwelling zal de arts soms een ontstekingsremmer voorschrijver (zoals diclofenac en ibuprofen)
• Voor behandelingen zoals ultrageluid, diadynamische stroom, laser, enz. bestaan geen wetenschappelijke bewijzen.

Lees ook: Zin en onzin van een brace

Fase 4: Late remodelleringsfase (na 3-6 weken)
• De zwelling is niet meer aanwezig.
• Het hematoom is niet meer aanwezig
• u kan volledig steun nemen op de voet en kan de voet normaal afwikkelen tijdens het lopen.
• u heeft nog pijn

Maatregelen
• Zie fase 3.
• Het oefenschema aanpassen aan een opbouw naar normale belasting. Het accent ligt hierbij op het oefenen van de coördinatie bij het uitvoeren van vaardigheden (huppen, springen).
Onder normale belasting wordt de gebruikelijke belasting van voor het trauma verstaan. Het accent ligt op de progressieve opbouw van de belasting, van statisch naar dynamisch, van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen en op verschillende ondergronden, ter bevordering van de coördinatie in uiteenlopende situaties.
Proprioceptieve neuromusculaire facilitatietechnieken zijn zinvol bij de rehabilitatie van de enkeldistorsie. Ze hebben tot doel de neuromusculaire reprogrammering te versnellen en zodoende het instabiliteitsgevoel in de enkel te verminderen. Een goede proprioceptie is nodig om recidief tegen te gaan en zal vooral bij sporters die hun enkels intensief belasten (contactsporten zoals voetbal en basketbal, draaisporten zoals tennis en squash) zinvol kunnen worden getraind.

Geen gips

Het aanleggen van een gipsverband is om diverse redenen af te raden:
• het is lastig, de patiënt moet in een eerste fase met krukken lopen, mag geen auto rijden, kan zijn normale kleding niet aandoen.
• Een totale immobilisatie betekent een risico voor een diepe veneuze trombose (DVT);
• Patiënten die door gips geïmmobiliseerd zijn, kennen een langere periode van werkverzuim, een langere periode van revalidatie met vooral klachten van stijfheid en onzekerheid in de enkel, atrofie van de onderbeenmusculatuur, uitgesproken verlies van de proprioceptie met verhoogd risico tot recidief.
• Langere kinesitherapie is noodzakelijk en ook sporthervatting zal pas later en moeilijker kunnen gebeuren.
• De kapselbandstructuren groeien in onwillekeurige richting en hebben na één week immobilisatie één jaar nodig om terug in de oorspronkelijke juiste richting te groeien; dit euvel ziet men niet bij bracing of taping, omdat de voet dan nog normaal afwikkelt en de heling in “juiste banen” wordt geleid.

Mogelijke complicaties

Mogelijke problemen van een enkelverstuiking kunnen zijn:

Chronische instabiliteit:
De scheur in het kapselbandapparaat groeit niet vast of herstelt zich zodanig dat het bandapparaat als geheel te lang is. Dit resulteert in een chronische instabiliteit. Meestal ontstaat dit pas nadat de enkelbanden meerdere malen gescheurd zijn geweest. Uit de literatuur blijkt dat 48% tot 73% van deze blessures aanleiding geeft tot een recidief, 40% resulteert in een blijvende instabiliteit van de enkel.
Soms zal een operatie nodig zijn.

Los kraakbeen in het enkelgewricht
Bij het verstuiken van de enkel kan een kraakbeenbeschadiging als een los fragment (gewrichtsmuis) in het gewricht komen te liggen. Dit kan pijnklachten geven. Met een 'kijkoperatie' is het probleem vaak vast te stellen en op te lossen.

Posttraumatische dystrofie
Dit is een onbegrepen aandoening, gekenmerkt door een aantal verschijnselen: de gekwetste plek wordt dik, rood, warm (of juist koud) en pijnlijk. De pijn kan hinderlijk zijn en kan in het ergste geval leiden tot bewegingsbeperking. Op dit moment bestaat de behandeling uit oefentherapie binnen de pijngrens en medicijnen. Ook worden soms injecties ('zenuwblokkades') gegeven.

Lees ook: Complex Regionaal Pijnsyndroom CPRS: chronische pijnaandoening na letsel (algoneurodystrofie of syndroom van Sudeck)

Preventieve maatregelen (herhaling voorkomen)

• Goed steunend schoeisel verkleint de kans op enkelletsel.
• Versterking van de spierkracht en coördinatie van de voet- en enkelspieren
• Het tapen van gewrichten of een brace kan blessures voorkomen. Het gebruik van een enkeltape of -brace wordt sterk aanbevolen voor sporters die eerder een enkeldistorsie hebben opgelopen. Daarbij wordt uitgegaan van een minimale gebruiksduur van zes maanden door sporters die een ernstige tot zeer ernstige enkeldistorsie hebben opgelopen.
Bij tapen worden er zodanig stroken tape aangelegd dat de gewrichtsbanden extra steun krijgen. Een brace heeft hetzelfde effect als een goed aangelegd tapeverband.
• Zorg voor een onbeperkte bewegingsuitslag van de enkel om de voet bij lopen en springen weer goed te kunnen afwikkelen.
• Volledig herstel is de beste methode om herhaling te voorkomen. Revalidatie- en aangepaste trainingen bevorderen het herstel.

Voorbeeldoefeningen

1. Kuitspieren
* Maak met de rechtervoet een grote stap naar voren.
* Breng het lichaamsgewicht over naar het rechterbeen.
* Buig daarbij de rechterknie en houd de linkerknie gestrekt.
* Duw de heup naar voren.
* Houd de linkerhak op de vloer.
* Deze oefening kan gemakkelijk uitgevoerd worden door de handen tegen een muur, boom of hek te plaatsen.

2. Korte kuitspieren
* Maak met de linkervoet een kleine stap naar voren.
* Houd het lichaamsgewicht op het rechterbeen.
* Buig zowel de linker- als de rechterknie.
* Houd de rechterhak op de vloer.

3. Oefenen van coördinatie en versterken van spieren rondom de enkel
* Ga op een been staan.
* Houd de armen gespreid om de balans te bewaren.
* Ga op de tenen staan en dan weer op de platte voet.
* Hoe sneller de beweging wordt uitgevoerd hoe moeilijker het is om de balans te bewaren.
* Lukt dit goed, sluit dan de ogen en probeer het opnieuw.

4. Versterken van de buitenste voetheffers
* Ga op een stoel zitten met de voeten op de grond.
* De band (trainingsband of binnenband fiets) zit aan één kant stevig vast (bijvoorbeeld aan een tafelpoot).
* Leg de andere kant van de band om de buitenkant van de voet.
* Houd de knie 90 graden gebogen.
* Schuif de voet tegen de weerstand van de band naar buiten en probeer de buitenrand van de voet omhoog te houden.
* Houd knie en bovenbeen op dezelfde plaats.

5. Versterken van spieren aan voorkant bovenbeen
* Ga met het geblesseerde been op de onderste treden van een trap staan.
* Tik met de tenen van het goede been de grond aan, maar blijf steunen op het geblesseerde been.
* De oefening wordt zwaarder door niet met de tenen maar met de hak de grond aan te tikken.
* De oefening wordt lichter door extra steun van de armen aan de trapleuning.

6. Versterken van voorste scheenbeenspieren
* Ga rechtop staan.
* Loop op je hielen.
* Voorvoet en middenvoet mogen de grond niet raken.
* Maak kleine pasjes.
* Variant: loop op de binnenkant van beide voeten; druk daarbij de grote teen goed in de grond.

7. Versterken van kuitspieren
* Ga rechtop staan.
* Loop op je tenen.
* Hiel en middenvoet mogen de grond niet raken.
* Maak kleine pasjes.