Foutief gebruik van pijnpleisters heeft ernstige gevolgen

nieuws Belgische pijnspecialisten stellen zich ernstige vragen bij een foutief gebruik van pijnpleisters en roepen op tot een correct gebruik ervan. Uit studies blijkt dat in België 1 patiënt op 2 te hoog wordt gedoseerd, vaak met ernstige gevolgen.
Op 15 juli 2005 publiceerde de U.S Food and Drug Administration een safety warning omtrent het gebruik van bepaalde types transdermale pijnpleisters. In veel gevallen is er sprake van een overdosis ten gevolge van een foutief of onoordeelkundig gebruik en een gebrek aan kennis bij de patiënt en de behandelende arts.
In België onderzocht Dr. Botterman, oncoloog en diensthoofd van de eenheid palliatieve zorg aan het AZ St-Lucas in Gent, over een periode van drie jaar in totaal 460 patiënten die in het palliatief centrum werden binnengebracht. Daarbij viel op dat patiënten met een transdermale patch gemiddeld veel hoger gedoseerd waren dan patiënten die met morfine (respectieve mediaandosissen van 60 tegenover 270 mg. OME – oral morphine equivalent) werden behandeld, zonder dat een sterkere pijn de oorzaak was voor een hogere dosis. Een deel van deze patiënten was duidelijk geïntoxiceerd bij hun opname in de palliatieve afdeling. Enkele van deze patiënten overleed voor de dosis kon worden verlaagd. Van de 79 patiënten die de patch gebruikten, moest de behandeling in 32 gevallen volledig gestopt worden en in 9 gevallen verlaagd worden. In elk van deze gevallen was er sprake van overdadige toxiciteit ten gevolge van een onaangepaste dosis.
“Pijnpleisters hebben zeker een plaats binnen de behandeling van chronische of cancerologische pijn,” meent dr. Botterman. “Toch is het voorschrijven van de pijnpleister niet zonder gevaar, omwille van de hoge minimumdosering, de langdurige werking, de moeilijke dosisaanpassing en het gevaar op intoxicatie. Bovendien is er sprake van een té gebrekkige kennis bij voorschrijvers over de werking, bijwerkingen en gevaren. In zekere zin heeft de vrees bij voorschrijvers omtrent morfine op dit moment plaatsgemaakt voor een te groot enthousiasme voor de pijnpleister.”
Dr. Botterman pleit er samen met zijn VUB-collega dr. Distelmans voor om de WHO-richtlijnen voor pijnbestrijding strict toe te passen. Die omvatten een vijftal vuistregels:
- via de mond: orale toediening is effectief, goedkoop en leent zich makkelijk tot titratie;
- continu: een basisbehandeling met opioïden met gereguleerde afgifte (sustained release of SR). Deze preparaten worden iedere 12 uur gegeven waardoor een optimale pijnbeheersing van ernstige (continue) pijn bereikt wordt. Hiertoe moet een zo gelijkmatig mogelijke plasma-opioïdconcentratie worden nagestreefd. Om periodieke, kortdurende verergering van de pijn te verminderen (de zogenaamde doorbraakpijn, dit is de pijn die ontstaat bij beweging) kunnen opioïden met directe afgifte (Immediate Release of IR) gebruikt;
- pijnschaal: de keuze van geneesmiddelen moet afgestemd worden op de ernst van de pijn, gemeten aan de hand van een visuele of numerieke pijnschaal, gebaseerd op de zg. analgetische ladder van de WHO;
- individueel: omdat de respons op een opioïd kan verschillen van patiënt tot patiënt, is het nodig een individuele behandeling op te zetten;
- met aandacht voor detail: pijnbeoordeling en regelmatige herbeoordeling vormen de hoekstenen van een effectief pijnmanagement.

In aansluiting bij de richtlijnen van de WHO pleiten dr. Botterman en dr. Distelmans ervoor om de voorkeur te geven aan de orale toediening van opioïden boven transdermale toediening. De toepassing van dergelijke pijnpleisters wordt door de WHO alleen aanbevolen bij patiënten met slikklachten, darmobstructie, dysfagie of ernstige gastro-intestinale intolerantie voor orale opioïden, hoewel de geregistreerde indicatie van de pijnpleisters niet beperkt is tot deze groep patiënten.
“Omdat de absorptie van geneesmiddelen oraal relatief snel is in vergelijking met transdermale geneesmiddelen, is er een betere en meer directe controle op de opname van het geneesmiddel en kan er direct getitreerd worden. Wanneer er onvoldoende pijnstilling is, kan de arts sneller reageren bij de behandeling met orale medicatie, zodat pijn beter bestreden kan worden,” aldus Dr. Botterman. “Ook in het geval van vermindering van pijn kan met orale medicatie beter worden afgebouwd. Bij de behandeling met een patch is er minder flexibiliteit vanwege een opstapeling van de stof onder de huid, zodat het meerdere uren tot dagen duurt vooraleer de plasmaconcentraties zich weer op hetzelfde niveau bevinden.”
“Aangezien de transdermale formulering niet gebruikt kan worden voor de behandeling van doorbraakpijn of titratie zal er een Immediate Release formulering gebruikt moeten worden. Van de huidige transdermale opioiden zijn niet voor alle geneesmiddelen dergelijke formuleringen beschikbaar. Het wordt echter aanbevolen om een Immediate Release vorm van dezelfde molecule te gebruiken.
“Variatie in transdermale absorptie door bijvoorbeeld een verhoogde huidstemperatuur zoals bij koorts of een warm bad, kan bovendien een verhoging van de absorptie veroorzaken en een ongecontroleerde toediening van het opioïd. Ook de vetlaag van de huid kan variëren, zodat er verschil in transdermale absorptie van de opioiden kan optreden. Daarnaast bestaat er tussen patiënten onderling variatie (46-66%) in de opname van opioïden via transdermale toediening, hetgeen leidt tot grotere onbetrouwbaarheid. De eiwitbinding van de orale meer hydrofiele opioïden is ook aanzienlijk lager dan die van de transdermale meer lipofiele opioïden. Dit verhoogt de kans op interacties aangezien er competitie kan optreden voor hetzelfde plasma eiwit. Hierbij kan de analgetische werking verloren gaan of gereduceerd worden alsook de werking van andere geneesmiddelen.
“De pijnpleisters kunnen ook huidirritaties veroorzaken. Ze kunnen van de huid losraken zodat absorptie van de medicatie onvoldoende is en de patiënt pijn lijdt. Wanneer bij transdermale toediening van hoge doseringen opioïden grotere absorptie door de huid optreedt, kunnen intoxicaties optreden.”
Volgens Dr. Botterman wordt het gebruiksgemak van de patch ook overschat. “Bij het opbrengen van de patch dienen diverse voorzorgen te worden genomen om de transdermale absorptie van het opioïd via de huid optimaal te laten verlopen. Zo moet het haar met een schaartje worden afgeknipt. Er mag geen zeep gebruikt worden bij het wassen. De huid moet worden gedroogd met een handdoek. Wrijven mag niet om irritatie te voorkomen. Na het verwijderen van de patch uit de verpakking moet deze 30 seconden met de vlakke hand op de huid worden gedrukt om te voorkomen dat de patch loslaat. Wanneer de patch onvoldoende kleeft moet deze extra worden vastgeplakt met kleefverband. De patch mag niet in contact komen met warm water (boven de 37oC) of zeep. Restanten van de patch moeten met water en zeep worden verwijderd. In de klinische praktijk blijkt ook dat vanwege depotvorming of stapeling onder de huid de halfwaardetijd korter is en dus de pleister sneller vervangen moet worden.”
“Al deze factoren samen maken het gebruik van transdermale toediening van opioïden (en dus van patches) minder veilig en gemakkelijk dan een behandeling met orale geneesmiddelen,” zo besluit dr. Botterman.