dossier
Wat is diepe veneuze trombose?
Trombose is de vorming van een bloedstolsel (trombus) in een ader of slagader waardoor de doorstroming belemmerd of volledig verstoord wordt.
Een trombose kan voorkomen in alle bloedvaten. Het is het ernstigst in slagaders (die het bloed van het hart naar de organen vervoeren) en in diep in het lichaam gelegen aders (= bloedvaten die het zuurstofarme bloed terugvoeren naar het hart). Diepe aders zijn via de grote, holle lichaamsader (de vena cava) rechtstreeks met hart en longen verbonden. In dat geval spreken we van Diepe veneuze trombose (DVT). Trombose in een oppervlakkig gelegen ader wordt tromboflebitis genoemd.
Meestal bevindt deze trombose zich in een bekkenader, een dijbeenader of een kuitader (vandaar de populaire naam ‘trombosebeen’), maar uitzonderlijk kan hij ook in een arm- of borstkasader voorkomen.
Het bloedstolsel kan de bloedcirculatie op de plaats van het stolsel belemmeren. Ook kan het losschieten en met het bloed en worden meegevoerd naar het hart en de longen. Dit wordt een longembolie genoemd. Diepe veneuse trombose is de belangrijkste oorzaak van longembolie.
Lees ook: Longembolie: hoe gevaarlijk is een trombose in de longen?
Diepe veneuse trombose komt voor bij 1 tot 3 op duizend mensen. Hoe ouder, hoe hoger het risico.
• Longembolie
In ongeveer 20 procent van de gevallen leidt diepe veneuze trombose tot longembolie. Diepe veneuze trombose van de beenvenen wordt beschouwd als de meest frequente oorzaak van longembolieën. Beide aandoeningen worden in feite beschouwd als uitingen van hetzelfde ziektebeeld en worden daarom ook wel aangeduid met de overkoepelende term veneuze trombo-embolie (VTE).
Bij een trombose die zich beperkt tot de kuitaders is de kans op een longembolie waarschijnlijk klein.
Lees ook: Longembolie: hoe gevaarlijk is een trombose in de longen?
• Beschadiging van de aderkleppen (Posttrombotisch syndroom - PTS)
De kleppen in de aders kunnen door trombose beschadigd raken en gaan lekken. Deze kleppen zorgen normaal voor de terugvoer van bloed vanuit de voeten naar het hart. Als deze klepjes beschadigd zijn, functioneert de bloedterugvoer minder goed en blijft een deel staan in de onderbenen. Dit leidt tot pijn, een dunne, glanzende huid, een bruine verkleuring van de huid, zwelling met vochtophoping (oedeem) en wonden die moeilijk genezen (open been of veneuze ulcera).
Of een post-trombotisch syndroom zal ontstaan, is afhankelijk van de uitgebreidheid, lokalisatie en duur van de trombose. Een kleine trombose die maar kort aanwezig was, zal minder lange termijn problemen geven dan een grote trombose die langdurig aanwezig was en dus langdurig de druk in het adersysteem heeft verhoogd. Door het dragen van elastische kousen zal de druk in de oppervlakkige aders worden gereduceerd. Deze aders worden mechanisch ondersteund en bloed zal worden omgeleid naar het diepe adersysteem dat door de aanwezigheid van de spierpomp minder kwetsbaar is voor dergelijke problemen.
Lees ook: Open been (ulcus cruris)
De oorzaak van diepe veneuze trombose is meestal een combinatie van verschillende factoren: een trage bloedstroom door een ader, een verhoogde bloedstollingsneiging en een beschadiging van de aderwand.
Beschadigde aderwand door
- een wonde, een infuus, een ontsteking...
- een recente operatie (vooral aan de onderste ledematen, heup, rug en zware algemene operaties).
Verminderde of vertraagde bloeddoorstroming door
- langdurige bedrust,
- immobilisatie (bv. gipsbehandeling)
- een periode weinig te bewegen, bijvoorbeeld tijdens een lange vlieg- of autoreis.
- uitdroging
Verhoogde blootstollingsneiging door aangeboren of verworven stollingsstoornissen, o.a. mutatie van factor II of van factor V (Factor VLeiden), antitrombine III-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, proteïne C-deficiëntie...
Andere risicofactoren:
• Roken
• overgewicht (BMI > 30 kg/m2)
• anticonceptiepil, hormonale subsititutietherapie na menopauze (vooral in combinatie met roken) en andere hormonale behandelingen
• zwangerschap
• leeftijd (vanaf 40 jaar stijgt het risico)
• kanker: Diepe veneuze trombose en/of longembolie treden op bij 5-60% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het soort kanker, van het stadium en van de behandeling. In ca. 10% van de gevallen kan dit een eerste uiting van de kanker zijn die er soms maanden tot jaren aan vooraf kan gaan.
• chronische ziekten (nierinsufficiëntie, ziekte van Crohn...)
• een eerdere trombose of tromboflebitis.
Wanneer de trombose een duidelijke oorzaak heeft (bv. zwangerschap, een trauma, een operatie, immobilisatie,...) dan spreekt men van een secundaire of uitgelokte VTE, wanneer er geen duidelijke aanleiding is, dan noemt men het een idiopathische of niet-uitgelokte VTE.
| Veneuze trombose bij kinderen Veneuze trombose komt veel minder voor bij kinderen dan bij volwassenen. Trombo-embolische aandoeningen worden vooral gezien bij (premature) pasgeborenen vóór de leeftijd van drie maanden, en in de puberteit. In de neonatale periode is het bijna altijd een gevolg van een catheterprobleem (ten gevolge van langdurig intraveneuze therapie of parenterale voeding). Trombose in de puberteit kan een eerste manifestatie zijn van een aangeboren bloedstollingsziekte of hartafwijking. |
De klachten variëren naargelang de grootte en de lokalisatie van de klonter. De klachten ontstaan meestal in het (onder)been. De klachten zijn acuut ontstaan of in enkele dagen in ernst toegenomen en er is geen trauma als verklaring voor de klachten. Soms zijn er geen of nauwelijks klachten. Er zijn studies bekend waarbij 50 tot 70% van de post-operatieve diepe veneuze thromboses zonder klachten verliepen.
Typische klachten zijn
• zwelling
• pijn of een zwaar gevoel die toeneemt bij het stappen
• rode of blauwpaarse verkleuring en/of warmte van de huid op de plaats waar het stolsel zich bevindt
• een glanzende huid
• opgezette aders onder de huid.
Wanneer de arts op basis van de klachten en de aanwezige risicofactoren (zoals een recent gipsbeen of operatie, enz.) een DVT vermoedt, zal altijd bijkomend onderzoek worden verricht.
Een diepe veneuze trombose vergt zo snel mogelijk behandeling. Daarom dienen de onderzoeken zo snel mogelijk en liefst binnen de 24 uur uitgevoerd te worden.
D-dimeer-test: dit is een bloedtest waarbij in het labo wordt nagekeken of in het bloed bepaalde afbraakstoffen aanwezig zijn die kunnen wijzen op een bloedklonter.
Echografie (compressie ultrasonografie, CUS): Echografie maakt gebruik van ultrageluidsgolven. Uw arts krijgt met dit onderzoek een goed beeld van de bouw, ligging en grootte en mogelijke afwijkingen aan de vaten.
Het onderzoek is niet pijnlijk, maar soms moet de transducer stevig op de huid gedrukt worden om diep gelegen bloedvaten in beeld te krijgen.
Duplex-onderzoek (Echo-doppler):
Het Doppleronderzoek meet de stroomsnelheid van uw bloed via ultrageluidsgolven. Als er op de monitor geen stroming te zien is, is uw bloedvat verstopt.
De uitvoering van het onderzoek is vergelijkbaar met een echografie.
Bij een Duplexonderzoek zijn echografie en Doppleronderzoek verenigd in één toestel. De echografie brengt de bloedvaten in beeld. De Doppler meet de snelheid van de bloedstroom. De stroomsnelheid wordt zichtbaar op een beeldscherm als een golfbeweging. De golfbeweging geeft de toename en afname van de bloedstroomsnelheid onder invloed van de hartslag weer. Hiermee stelt uw arts de precieze plaats en de ernst van uw problemen vast.
Contrastvenografie (flebografie): Bij dit onderzoek wordt een contrastmiddel in de te onderzoeken ader gespoten, waarna er röntgenfoto's van kunnen worden gemaakt. Dit onderzoek is alleen aangewezen als de echografie niet volstaat om tot een besluit te komen en er toch sterke aanwijzingen bestaan voor een (recidiverende) DVT. Bij trombose in de kuit is flebografie de enige methode die zekerheid geeft. Echografie is namelijk ongeschikt om kuitvenetrombose te visualiseren. Ook trombose in de bovenste ledematen kan via flebografie worden opgespoord.
Scanner: in sommige gevallen zal een CT- of MRI-scan worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.
Een CT-scan is een onderzoek om met behulp van röntgenstraling dwarsdoorsnede-foto's van lichaamsdelen te maken. De scan laat zowel de weke delen (organen en bloedvaten) als ook de harde delen (botstructuren) zien. Om de bloedvaten vast te leggen, gebruikt de radioloog contrastvloeistof.
Bij MRI wordt gebruik gemaakt van een sterke magneet waar een smalle tunnel omheen gebouwd is. Deze tunnel is aan beide kanten open. Deze straling is niet gevaarlijk. Er wordt geen röntgenstraling gebruikt.
Gelet op het risico op een longembolie moet een behandeling zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen de 24 uren, opgestart worden. Bij een sterk vermoeden van een DVT zal de behandeling onmiddellijk begonnen worden, ook als alle onderzoeken nog niet zijn uitgevoerd.
Het doel van de behandeling is de bloedprop kleiner te maken en te laten verdwijnen, voorkomen van een longembolie en van het post-trombotische syndroom.
Is de trombose groot of is het een trombose in het bekken dan is meestal een ziekenhuisopname nodig.
Meestal zal de behandeling meerdere maanden, soms jaren, moeten verdergezet worden.
In het begin van de behandeling is het belangrijk dat u uw trombosebeen weinig belast en hoog houdt, zodat de zwelling afneemt. Het is niet nodig om strikte bedrust te houden. Als de zwelling in het been is afgenomen, kunt u het weer meer gaan belasten.
|
Zelf LMWH toedienen De laagmoleculaire heparines worden aangeboden in de vorm van kant-en-klare spuitjes voor onderhuidse inspuiting. In het ziekenhuis zal een verpleegkundige u dagelijks een prik geven. Thuis kunt u dat gemakkelijk zelf doen. Maar als u dat wenst, kunt u de injecties laten geven door een familielid of een verpleegkundige. - Verwijder de beschermende film van de verpakking en trek de dop van de naald af. Na inspuiting moet de naald veilig weggeborgen worden om prikongevallen te voorkomen. |
Binnen de 24 uren en tegelijk met de snel werkende behandeling met heparine, wordt gestart met orale antistollingsmidddelen, tabletten die u via de mond moet innemen.
Meestal worden daarvoor cumarinederivaten voorgeschreven. In België zijn 3 cumarinederivaten beschikbaar: acenocoumarol (Sintrom®), fenprocoumon (Marcoumar®) en warfarine (Marevan®).
Meestal zal u de geneesmiddelen in de vooravond moeten innemen. Verander nooit de toedieningswijze of de dosis van de medicatie zonder het akkoord van uw arts. Bij inname van een te lage dosis zal de doeltreffendheid van de behandeling verminderen en bij een te hoge dosis loopt u kans op bloedingen. Als u het geneesmiddel minder dan 4 tot 6 uur geleden had moeten innemen, mag u de vergeten dosis innemen. Maar als het meer dan 6 uur geleden is, slaat u de dosis over en neemt u de volgende doses regelmatig in. Breng uw arts daarvan op de hoogte bij de volgende raadpleging.
Bloedcontrole
Vanaf de 3de dag zal uw bloed regelmatig gecontroleerd worden. Zo kan de arts ervoor zorgen dat het effect van de medicijnen op de bloedstolling (en het risico op bloedingen) niet te groot en niet te klein is. Gestreefd wordt naar een INR-waarde tussen 2 en 3. Aan de hand van de bloeduitslagen stelt de arts de hoeveelheid medicijnen eventueel bij. In het begin van de behandeling worden frequente controles uitgevoerd (tweemaal per week). Zodra de INR tussen 2 en 3 ligt, wordt de frequentie van de controles verminderd tot eenmaal om de 3 tot 4 weken als de waarden stabiel blijven. Maar telkens als de dosis van het anticoagulans wordt veranderd, moet binnen de week na de wijziging een controle worden uitgevoerd. Uw behandelende arts zal met u bepalen hoe vaak uw bloed moet worden gecontroleerd, hoe de bloedafname gebeurt en hoe de behandeling dienovereenkomstig moet worden aangepast.
Lees ook: Orale antistollingsmiddelen: waarop moet je letten?
Hoe lang?
De behandeling met orale antistollingsmiddelen moet minstens drie tot zes maanden worden voortgezet, afhankelijk van de omstandigheden van de trombose en eventuele risicofactoren. Een trombose zonder duidelijke aanleiding (een zogenaamde idiopathische of niet-uitgelokte VTE) zal men bijvoorbeeld vaak langer behandelen dan een trombose na een operatie of zwangerschap.
Bij een tweede trombose, wanneer er aanwijzingen zijn op een posttrombotisch syndroom (PTS) of een levensbedreigende eerste trombose kan een langere (soms zelfs levenslange) behandeling nodig zijn.
De nieuwere antistollingsgeneesmiddelen (zoals fondaparinux en ximelagatran) hebben een aantal voordelen in vergelijking met de coumarinederivaten (vereisen geen controle van de graad van anticoagulatie, geen regelmatige aanpassing van de dosis vereisen, snellere werking, minder interacties met andere geneesmiddelen) maar ook nadelen (vooral het optreden van bloedingen). Omwille van die nadelen en hun hoge kostprijs worden ze op dit ogenblik niet aangeraden.
Bijwerkingen
Antistollingsmiddelen kunnen vervelende bijwerkingen hebben. De belangrijkste bijwerking van orale anticoagulantia bestaat uit bloedingen. Deze kunnen mild zijn zoals neusbloedingen of blauwe plekken, maar ook ernstiger zoals grote bloeduitstortingen, hersen-, buik of darmbloedingen. De frequentie van bloedingen is afhankelijk van intensiteit en stabiliteit van de ontstolling. Bovendien hebben bepaalde risicopatiënten een grotere kans op bloedingen, zoals bijvoorbeeld patiënten met hoge bloeddruk, kanker en diegene die recent een operatie hebben ondergaan.
Een zeldzame complicatie is huidafsterving (necrose). De letsels beginnen meestal tussen de derde en vijfde dag van de behandeling en zijn doorgaans gelokaliseerd in vetrijk weefsel, zoals borsten, buik, billen, dijen en kuiten. De necrose kan zich vanuit de huid uitbreiden naar onderliggend vetweefsel en nog dieper gelegen structuren.
Het is belangrijk om bijwerkingen aan uw behandelend arts of de verpleegkundige te melden.
Voorzorgsmaatregelen
• Veel geneesmiddelen - zoals pijnstillers, ontstekings- en koortsremmers en laxeermiddelen - versterken of verzwakken de werking van antistollingsmiddelen. Vertel uw behandelend arts altijd welke medicijnen u al gebruikt, en bespreek samen elk middel dat u moet of wilt gaan gebruiken.
• Bent u ziek? Meld dit direct aan uw arts. Misschien moet u dan eerder gecontroleerd worden. Uw ziekte kan de werking van de antistollingstabletten verstoren, bij diarree bijvoorbeeld.
• Moet er bij u een tand of kies getrokken worden? Vertel uw tandarts dat u antistollingsmidelen neemt. Dan kan hij of zij ervoor zorgen dat u niet onnodig lang nabloedt. Dit geldt ook voor kleine chirurgische ingrepen.
Lees ook: Orale antistollingsmiddelen: waarop moet je letten?
Niet gebruiken (Contra-indicaties)
Er zijn enkele groepen trombosepatiënten die beter geen orale anticoagulantia kunnen gebruiken.
• Zwangerschap: Omdat coumarinederivaten aangeboren misvormingen van het embryo kunnen veroorzaken mogen deze geneesmiddelen niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Vrouwen moeten tijdens de behandeling dus contraceptieve maatregelen treffen. De werkzame bestanddelen van de coumarines gaan over in de moedermelk, doch in zo geringe hoeveelheden dat ongewenste effecten op de zuigeling niet te vrezen vallen. Als voorzorgsmaatregel wordt nochtans aangeraden, aan de zuigeling 1mg vitamine K per week toe te dienen.
Vanwege een verhoogde thromboseneiging en het feit dat een longembolie een belangrijke doodsoorzaak is onder zwangeren, worden zwangere vrouwen behandeld met LMWH.
• Patiënten met kanker worden alleen met LMWH behandeld.
Bij grotere trombose of in grotere aders (bekken- en dijbeenaders), kan soms een chirurgische ingreep worden overwogen omdat het risico op longembolen en post-trombose syndromen hier veel groter is. Hierbij wordt via de lies een catheter (buisje) in de klonters gebracht en wordt hierlangs sterk klonteroplossende medicatie toegediend.
Indien een behandeling met antistollingsmiddelen niet mogelijk is (omwille van het bloedingsgevaar), kan eventueel een metalen filtertje in de onderste holle ader, de grootste verbindingsader naar hart en longen (vena cava filter, IVC-filter) geplaatst worden. Dit parapluutje zal eventuele klonters, die afgeschoten worden vanuit de benen, vangen nog voor ze de longcirculatie bereiken.
In uitzonderlijke omstandigheden (bv. een zeer grote trombus in het been) kan een chirurgische ingreep noodzakelijk zijn waarbij het bloedstolsel wordt verwijderd (thrombectomie).
Het been waarin de trombose zit, wordt tijdens de eerste dagen gezwachteld met een drukverband. Hierdoor zal eventuele ophoping van vocht verminderen en pijnklachten zullen afnemen. Het verband blijft dag en nacht zitten.
Als het been niet meer gezwollen is, en dus geen overmaat aan vocht bevat, kan een elastische kous (van druktype 2) worden gedragen. Dit is een kous die op maat gemaakt wordt. Zij moeten namelijk een bepaalde druk geven. Te weinig druk (compressie) en de werking is niet efficient, te veel druk en bloedvaten kunnen worden afgesnoerd. De elastische kousen mogen niet slobberen, maar ook niet knellen.
Door de druk wordt de druk in de aders verlaagd en de functie van de kuitspierpomp verbeterd. Hierdoor neemt de stroomsnelheid in de aders weer toe. Bovendien wordt de eigen afbraak van de bloedklonters (fibrinolytische activiteit) verhoogd. Het gebruik van de elastische kousen (compressiekousen) dient om de mogelijkheid van een posttrombotisch syndroom te verminderen.
• U moet de kous de hele dag dragen, ook bij warm weer.
• 's Avonds moet u de kous voordat u gaat slapen uittrekken.
• Trek de kousen meteen aan als u uit bed komt. Uw benen zijn dan nog dun, waardoor dit gemakkelijker gaat. Voor het aantrekken van elastische kousen zijn verschillende hulpmiddelen in de handel.
• Volg de wasadviezen voor de kousen, zodat ze zo lang mogelijk goed blijven werken. Door te weinig wassen worden ze minder effectief.
• Vervang de kousen zodra ze niet goed meer zitten (te los), maar in ieder geval eens in het jaar en laat ze dan opnieuw aanmeten.
Hoe lang de elastische kous gedragen moet worden, verschilt van persoon tot persoon. Het hangt af van uw leeftijd en van de plaats en uitgebreidheid van de trombose. Gemiddeld is een elastische kous tot twee jaar na de trombose noodzakelijk. Eventueel kan men na een jaar zonder klachten de kous uitlaten. Ontstaan er opnieuw klachten en/of oedeem, dan kan de kous weer worden aangetrokken.
Indien deze kousen consequent gedragen worden, kan het optreden van het posttrombotisch syndroom met 50% verminderd worden.
Bij medische behandelingen
Een antitrombotische behandeling kan zinvol zijn:
• bij zware orthopedische chirurgie (zoals een heup- of knie-operatie),
• bij operaties aan de buik
• bij operaties aan rug en schedel
• bij andere ingrepen die leiden tot langdurige immobilisatie bij patiënten met risicofactoren voor trombo-embolie (leeftijd boven 60 jaar, obesitas, hartfalen, respiratoire insufficiëntie, kanker, infectie, acute inflammatoire aandoening, vroegere trombose).
In dat geval worden meestal heparines met laag moleculair gewicht (LMWH) voorgeschreven. In België zijn ook natriumfondaparinux en ximelagatran geregistreerd voor de preventie van diepe veneuze trombose na een orthopedische chirurgische ingreep zoals een heup- of knieprothese.
De preventieve behandeling wordt meestal opgestart enkele uren voor de operatie en gedurende een aantal dagen na de operatie voortgezet. Soms zal u ook na ontslag uit het ziekenhuis de medicatie nog gedurende enkele weken moeten gebruiken.
Andere voorzorgsmaatregelen:
• de patiënt na de operatie snel weer op de been helpen, of oefeningen om de benen te bewegen
• de benen hoog leggen
• het gebruik van steunkousen en/of een drukmanchet rond de voet en de kuit. De manchet wordt afwisselend opgeblazen en afgelaten.
Bedlegerigheid
Indien de bedlegerigheid het gevolg is van een (acute) ernstige ziekte, zoals CVA, hartfalen, COPD, trauma (bijvoorbeeld meerdere breuken), ernstige infecties of kanker, en als de patiënt ouder is dan 70 jaar, dan kan een preventieve behandeling met antistollingsmiddelen én steunkousen worden overwogen.
Sommige bewegingen verminderen de kans op trombose, zelfs als ze in bed worden uitgevoerd.
a) Zo vaak mogelijk de kuitspieren uitrekken door de voet te buigen en te strekken: dat stimuleert de veneuze bloedsomloop.
b) Positie van de benen: bij voorkeur in hoogstand met de voeten ongeveer ter hoogte van het hart.
c) Fietsbewegingen of de benen strekken naar het voetuiteinde van het bed en dan terug naar de borstkas trekken.
Zwangerschap en kraambed
Bij vrouwen met een risicofactor voor trombose (trombofilie) en zeker bij vrouwen die eerder al een trombose hebben doorgemaakt, kan overwogen worden om tijdens de zwangerschap en/of tijdens het kraambed preventief medicatie toe te dienen.
Gedurende de zwangerschap zullen daarvoor LMW-heparines worden gebruikt, na de bevalling kan overgestapt worden op coumarinederivaten.
Anticonceptie
De anticonceptiepil verhoogt licht de kans op een diep veneuse trombose, vooral in combinatie met roken. Voortzetting van het gebruik van de combinatiepil na een DVT of longembolie wordt afgeraden.
Lees ook: Zwangerschap en roken
Bij lange-afstandsreizen
Wat het risico van diepe veneuze trombose bij lange-afstandsreizen (vliegtuig, auto, bus...) betreft, wijzen studies er op dat dit risico vooral hoog is bij aanwezigheid van andere risicofactoren zoals een vroegere diepe veneuze trombose, recente chirurgische ingreep, kanker. Het risico neemt toe naarmate de reis langer duurt (vanaf 4 uren). Voor reizigers zonder bekende risicofactoren zijn, onafhankelijk van de lengte van de reis, geen extra maatregelen nodig.
De aanbevolen preventieve maatregelen zijn de volgende:
• voldoende drinken,
• inname van alcohol en slaapmiddelen vermijden,
• de benen regelmatig bewegen
• eventueel steunkousen dragen (onder de knie, klasse 2).
• Bij hoogrisicopatiënten die geen antitrombotische behandeling nemen, kan een inspuiting van heparine met laag moleculair gewicht 2 à 4 uur vóór het vertrek worden aangeraden; acetylsalicylzuur (aspirine) wordt niet aanbevolen.
Roken
Stop met roken. Door roken heeft het bloed een sterkere neiging tot klonteren.
Lees ook: Longembolie na vliegtuigreizen: het 'economy class' syndroom
 |
 |
