Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) en leverontsteking (NASH)

Laatst bijgewerkt: January 2018

dossier

Niet-alcoholische leververvetting (non-alcoholic fatty liver disease of NAFLD) is vandaag de meest voorkomende chronische leverziekte in westerse landen, en het aantal patiënten blijft stijgen. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de toenemende zwaarlijvigheid en de toename van type 2 diabetes. 

Geschat wordt dat NAFLD bij ongeveer 20 à 30 procent van de bevolking voorkomt. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. 

NAFLD is niet alleen een probleem van volwassenen. Kinderen met overgewicht en obesitas hebben een grotere kans om op latere leeftijd NAFLD te ontwikkelen, maar NAFLD kan ook al op jonge leeftijd voorkomen.

Als de leververvetting aanhoudt kan deze overgaan in leverontsteking en een volumetoename van de levercellen ('ballooning'). Dan spreken we van NASH, non-alcoholic steatohepatitis ofwel niet-alcoholische leverontsteking. Minstens een derde van de mensen met NAFLD krijgt na verloop van tijd NASH. Het is nog niet duidelijk waarom leververvetting bij de ene persoon wel en bij de andere niet leidt tot het ontwikkelen van NASH.

Hoe ontstaat niet-alcoholische leververvetting?

Leververvetting of -steatose is het ophopen van vetten in de levercellen. Zoals de naam niet-alcoholisch aanduidt is het niet het gevolg van overmatig of langdurig alcoholgebruik - wat ook een belangrijke oorzaak van leververvetting is. NAFLD is vaak een gevolg van een ongezonde leefstijl met weinig lichaamsbeweging en calorierijke voeding.

Hoe niet-alcoholische leververvetting of -steatose ontstaat, is nog niet helemaal duidelijk.

Waarschijnlijk gaat het om een wisselwerking tussen het voedingspatroon, de darmflora en genetische voorbeschiktheid, waarbij de balans tussen opname van vetten en koolhydraten uit de voeding en opslag in vetweefsel en de lever verstoord raakt. Met als gevolg dat het vet zich ophoopt in de levercellen. Op een bepaald moment ontstaat een vicieuze cirkel met insulineresistentie tot gevolg.

• Een belangrijke functie van de lever is de vetstofwisseling. De vetstofwisseling is een proces waarbij ons lichaam vetten uit de voeding afbreekt en aanmaakt. Dit proces vindt voor een groot deel in de lever plaats. De vetzuren worden gebruikt als brandstof, bouwstof of omgezet in lichaamsvet.

Bij NAFLD en NASH is er meestal sprake van een te groot aanbod van vetzuren aan de lever. De lever is dan niet in staat om deze vetzuren te verwerken. De lever kan een kleine hoeveelheid vet in de lever opslaan, ongeveer 5 procent van het gewicht van de lever. Wanneer er meer vet in de lever wordt opgeslagen spreken we van leververvetting.
Leververvetting is een omkeerbaar proces. Dat houdt in dat de vetstapeling verdwijnt als de oorzaak wordt weggenomen.

• Daarnaast veroorzaakt een verstoorde suikerstofwisseling leververvetting. De suikerstofwisseling raakt verstoord door een ongevoeligheid voor insuline (insulineresistentie). Insuline is een hormoon dat wordt geproduceerd door de alvleesklier. Het regelt de bloedsuikerspiegel. Als we suikers eten stijgt het bloedsuikergehalte. Insuline zorgt ervoor dat de suikers in het bloed worden opgenomen in onze lichaamscellen. Het bloedsuikergehalte daalt dan. Door het veel en vaak eten van suikers stijgt het bloedsuikergehalte waarna insuline het weer laat dalen. Door grote schommelingen in het bloedsuikergehalte, kan ons lichaam ongevoelig worden voor insuline. De bloedsuikerspiegel blijft dan hoog. Ter compensatie gaat de alvleesklier steeds meer insuline aanmaken. Dit leidt uiteindelijk tot diabetes type 2. Het te veel aan suikers wordt in de lever omgezet in vetten. Deze vetten worden in de lever opgeslagen waardoor leververvetting ontstaat.

f-123-txt-tek-leverziekten-oorz--01-18.jpg

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor NAFDL en NASH zijn:

• Obesitas (BMI>25), met vooral vet rond de buik (buikomtrek meer dan 94 cm voor mannen en 80 cm voor vrouwen): naar schatting zou tot 90 procent van de mensen met obesitas NAFLD hebben. 
• Diabetes type 2: Meer dan de helft van de mensen met type 2 diabetes zou NAFLD hebben.
• Verminderde gevoeligheid voor insuline (insulineresitentie) en een verhoogd suikergehalte in het bloed (bloedglucosespiegel) door een verstoorde suikerstofwisseling.
• Een verstoorde vetstofwisseling met een verhoogd tyiglyceridegehalte in het bloed (Hypertriglyceridemie). 
• Een verhoogd cholesterolgehalte (Hypercholesterolemie), en vooral dan een te hoog LDL-cholesterol (de 'slechte' cholesterol) en een te laag HDL-gehalte (de 'goede' cholesterol).
• Een verhoogde bloeddruk.
• Leeftijd (+ 50 jaar). 
• Mogelijk ook: slaapapneu en schildklierstoornissen.

Veel van deze risicofactoren vormen samen het metabool syndroom en zijn mede het gevolg van een ongezonde leefwijze met te weinig lichaamsbeweging en te calorierijke voeding.

zie ook artikel : Metabool syndroom

Wat zijn de klachten?

NAFLD is een 'stille' leverziekte: 90 procent van de patiënten heeft in het begin geen klachten. Vanwege de grote reservecapaciteit van de lever veroorzaken leverziekten vaak pas in een laat stadium klachten. Dit komt doordat het gezonde deel van de lever de verschillende functies goed genoeg kan uitvoeren. Wanneer er klachten optreden is de ziekte meestal al in een ver gevorderd stadium.

Leververvetting en NASH worden daarom vaak bij toeval ontdekt, bijvoorbeeld naar aanleiding van een afwijkende levertest bij een routine bloedonderzoek. 

Mogelijke klachten zijn:
• vermoeidheid;
• gewichtsverlies;
• spierzwakte;
• soms vage buikpijn rechts boven, vlak onder de ribben;
• soms misselijkheid;
• soms een opgezwollen lever.

Is leververvetting ernstig?

Leververvetting is op zich niet zo erg. Het is een omkeerbaar proces. Dat houdt in dat de vetstapeling verdwijnt als de oorzaak wordt weggenomen.
Blijft de leververvetting bestaan en evolueert ze naar NASH dan kunnen echter ernstige complicaties ontstaan.

Leverfibrose
30 tot 40 procent van de mensen met NASH krijgt leverfibrose. Bij leverfibrose ontstaat er littekenweefsel in de lever. Hierdoor raken de levercellen beschadigd. 
Na verloop van tijd is er zoveel littekenweefsel gevormd dat levercellen afsterven. Hierdoor kan de lever niet goed meer functioneren. We spreken dan van levercirrose. 

Levercirrose
Ongeveer 10 tot 30 procent van de mensen met NASH krijgen uiteindelijk levercirrose. 
Bij levercirrose is er zoveel littekenweefsel aanwezig in de lever, dat dit de structuur van de lever heeft aangetast. De lever raakt steeds meer beschadigd en gaat steeds minder goed werken. Als er te veel gezond leverweefsel verdwijnt en het bloed niet meer goed door de lever kan stromen, ontstaan er ernstige problemen. Als de oorzaak van levercirrose niet te behandelen is, kan de levercirrose zich steeds verder uitbreiden. Uiteindelijk kan levercirrose dan tot leverfalen leiden.

Leverkanker
Leverfibrose en levercirrose kunnen uiteindelijk tot leverkanker (hepatocellulair carcinoom, HCC) leiden.
Verwacht wordt dat NASH-gerelateerde leverkanker over enkele jaren de belangrijkste indicatie voor levertransplantatie zal zijn.

Hart- en vaatziekten
Patiënten met NAFLD en NASH hebben twee keer zoveel kans op hart- en vaatziekten vergeleken met gezonde mensen. Ook is de kans op sterfte anderhalf keer verhoogd.
Mensen met NAFLD of NASH moeten dan ook extra opgevolgd worden voor hart- en vaatziekten.

Chronische nierziekten
Patiënten met NAFLD en NASH hebben een verhoogde kans op chronische nierziekten. 20 tot 50 procent van de mensen met NAFLD hebben ook een chronische nierziekte.

Darm- en borstkanker
Patiënten met NAFLD en NASH hebben mogelijk een verhoogde kans op darm- en borstkanker.

f-123-txt-tek-fatty-liver-nalf-leverziekten-oorz-sympt-01-18.jpg

Hoe wordt de diagnose van NASLD en NASH gesteld?

Zoals gezegd wordt NAFLD of NASH vaak bij toeval ontdekt naar aanleiding van een routine bloedonderzoek waarbij de leverwaarden gestoord zijn.

1. Lichamelijk onderzoek
Door leververvetting en leverontsteking kan de lever wat vergroot of gevoelig zijn. Uw huisarts kan door lichamelijk onderzoek voelen als uw lever wat vergroot is. Dan zal uw huisarts aanvullend onderzoek aanraden.

Bij vermoeden van NAFLD moeten andere mogelijke oorzaken van leververvetting, zoals overmatig alcoholgebruik (meer dan 14 eenheden voor een vrouw of meer dan 21 voor een man per week), worden uitgesloten.

2. Bloedonderzoek
Bij NAFLD zijn meestal bepaalde bloedwaarden verstoord. 
• Bij levertesten is er meestal sprake van een verhoging van de ALT en gamma-GT, en een AST/ALT-ratio van minder dan één. 

Zie ook dossier: Leverfunctieonderzoek: wat betekenen afwijkende levertests?

Maar er zijn ook een aantal patiënten, zowel met NAFLD als met NASH die normale aminotransferasen vertonen. Op basis van de waarden van de leverenzymen kan men de diagnose van NAFLD dus niet stellen, laat staan een onderscheid maken tussen leversteatose en NASH.
• De triglyceriden- en cholesterolwaarden kunnen verhoogd zijn.

• Omdat  insulineresistentie vaak voorkomt bij NASH zal ook nuchter glucose bepaald worden.

• Ook de ferritine-waarden kunnen licht verhoogd zijn.. 

3. Echografie
Om de diagnose van leververvetting te stellen is altijd een echografie nodig. Met een echografie kan de lever in beeld worden gebracht met behulp van geluidsgolven. Leververvetting is meestal goed te zien met een echografie zodra 30 procent van de lever is ingenomen door vet.
Bij obese patiënten (BMI>40) is echografie echter weinig sensitief.

4. CT-scan
Eventueel kan een CT-scan uitgevoerd worden waarmee ook 
kleine hoeveelheden vet in de lever kunnen worden aangetoond. Of er ook fibrose aanwezig is, kan echter niet met echo of CT-scan bepaald worden. 

5. Elastografie
Met elastografie (met fibroscan of echografie) kan men de 'stijfheid' van de lever meten. Hiermee kan men de hoeveelheid littekenweefsel en de schade aan de lever bepalen.
Het onderzoek duurt enkele minuten en is pijnloos.

6. Leverbiopsie
Alleen met een leverbiopsie (leverpunctie) kan de ernst van de leververvetting en de graad van fibrose bepaald worden en kan men met zekerheid een onderscheid maken tussen leververvetting en NASH. Een leverbiopsie kan ook duidelijkheid geven over de ernst van de ontsteking van de lever en het stadium van de ziekte.

Bij een leverbiopsie wordt een klein stukje lever weggehaald. Dat is echter een invasieve ingreep waaraan risico's verbonden zijn. In 1 op 1000 gevallen treden er complicaties op, en de kans op overlijden bedraagt 1 op 10.000. Omwille van de risico's wordt een biopsie nog alleen uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op NASH of vergevorderde fibrose. 

Behandeling van NAFLD en NASH

123-weegsch-gewicht-kg-dieet-02-16.jpg
Leververvetting of -steatose is een omkeerbaar proces. De lever is namelijk een orgaan met een groot herstelvermogen. De behandeling is gericht op afname van de leververvetting en de leverontsteking. Als er echter uitgebreide ontstekingen in de lever zijn en er is vorming van littekenweefsel (fibrose), wordt herstel moeilijker. Dit geldt zeker als er sprake is van levercirrose. Levercirrose is onomkeerbaar en kan niet meer genezen. 

Doel van de behandeling is dan ook fibrosevorming te voorkomen of te vertragen en de evolutie naar cirrose en leverkanker te verminderen. Dan is een levertransplantatie vaak de enige optie.

1. Leefstijlveranderingen
De basis van de behandeling is een verandering in leefstijl.
Door een verandering in leefstijl kan de leververvetting verminderen of verdwijnen. Centraal staat een combinatie van minder calorieën en meer lichaamsbeweging.

Gewichtsafname
Een geleidelijke gewichtsafname van 5 tot 10 procent leidt al tot vermindering van leververvetting en een verbetering van NASH met ongeveer een kwart. Om af te vallen is een combinatie van gezonde voeding en lichaamsbeweging effectief.

• Gezonde en gevarieerde voeding
Zorg voor een gezonde en gevarieerde voeding.
• Een gevarieerde voeding volgens de voedingsdriehoek met veel onbewerkte producten, volkorenproducten, groente en fruit, noten, vis,... 
• Beperk verzadigde vetten (vooral afkomstig van dierlijke producten en zogenaamde transvetten).
• Mogelijk hebben mono-onverzadigde vetten (olijfolie, noten...) en omega-3 vetten (aanwezig in o.m. vette vis) een gunstig effect bij NAFLD en NASH.  
• Vermijd 'snelle' geraffineerde koolhydraten (suikers).
• Beperk de fructose-inname (frisdrank, vruchtensap...).
• Beperk het eten van snacks, chips, koek, snoep en fast food. 

• Lichaamsbeweging
Voldoende lichaamsbeweging (vooral uithouding) zorgt voor een afname van buikvet en daarmee de tailleomvang. Lichaamsbeweging (vooral krachttraining) verbetert ook de insulinegevoeligheid en verkleint daarmee de kans op leververvetting.

• Geen alcohol
Beperk het drinken van alcohol - ook wanneer alcohol niet de oorzaak is van de leververvetting - omdat alcohol belastend is voor de lever.

2. Behandeling van risicofactoren
Risicofactoren of metabole problemen zoals diabetes type 2, verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol...  moeten onder controle worden gehouden door aangepate medicatie. 

3. Medicatie
Tot nu toe bestaat er geen medicatie die de progressie van NAFLD/NASH tegengaat. 
• Geneesmiddelen die de glucoseproductie in de lever verminderen en de insulinegevoeligheid verbeteren, zoals metformine en glitazonen, die bij type 2 diabetes worden gebruikt, hebben bijvoorbeeld weinig effect bij NASH. 
• Studies met vitamine E (800 IE/dag) tonen bij ongeveer een derde van de patiënten een beperkt effect op de leververvetting en de fibrose. 
• Momenteel lopen er meerdere studies met nieuwe veelbelovende medicatie.

4. Bariatrische heelkunde ('maagverkleining')
Het effect van bariatrische heelkunde zoals een maagverkleining is onduidelijk. Studies wijzen op een vermindering van NAFLD en NASH tijdens de eerste jaren na de ingreep. Maar na biliopancreatische diversie zou het risico op leverfalen op de langere termijn mogelijk toenemen ten gevolge van een tekort aan eiwitten en bacteriële overgroei. 

zie ook artikel : Maagverkleining door obesitaschirurgie of bariatrische heelkunde: hoe en voor wie?

UZGent / Online vragenlijst NAFDL/NASH

Leververvetting of -steatose is een omkeerbaar proces. De behandeling is gericht op afname van de leververvetting en de leverontsteking. Als er echter uitgebreide ontstekingen in de lever zijn en er is vorming van littekenweefsel (fibrose), wordt herstel moeilijker. Het is dan ook belangrijk om patiënten met NAFLD met een verhoogd risico op fibrose en NASH, zo vroeg mogelijk op te sporen.

Online vragenlijst
Er bestaan momenteel nog geen duidelijke richtlijnen over de opvolging en behandeling van NAFLD. Daarom heeft de Leversteatosepoli van UZGent een online vragenlijst voor huisartsen opgesteld. 
Doel van de vragenlijst is ten eerste aan de hand van een aantal metabole risicofactoren patiënten met NAFLD te helpen identificeren. Ten tweede wil men nagaan of de patiënt een verhoogd risico op leverfibrose en NASH heeft.

1. Risico op NAFLD
• Leververvetting op echografie en/of verhoogde levertest (ALT).   

• Overmatig alcoholgebruk uitgesloten
(>14 eenheden vrouw / >21 eenheden man per week   

• Uitsluiten gebruik gevaarlijke medicatie
(corticoiden, amiodarone, methotrexaat, tamoxifen, diltiazem)   

• Uitsluiten chronische hepatitis B of C
(anti-HCV negatief, hepatitis B surface antigen negatief)

• Metabool profiel risicofactoren bepalen

- Abdominale obesitas, taille omvang:
>80 cm bij vrouwen of >94 cm bij mannen
- Dyslipidemie: Triglyceriden
=150 mg/dl (1,7 mmol/l); of medicamenteuze behandeling van hypertriglyceridemie
- Dyslipidemie: HDL-cholesterol
<50 mg/dl (1,3 mmol/l) bij vrouwen; <40 mg/dl (1,0 mmol/l) bij mannen;
of medicamenteuze behandeling van een hypercholesterolemie
- Bloeddruk:
systolisch =130 mm Hg en/of diastolisch =85 mm Hg;
of medicamenteuze behandeling van arteriele hypertensie
- Nuchtere bloedglucosespiegel:
=100 mg/dl; of medicamenteuze behandeling van diabetes type 2

Zo 3 of meer risicofactoren positief, en vorige vragen met ja beantwoord, is dit suggestief voor NAFLD

2. NAFLD fibrosescore 
Aan de hand van een tweede vragenlijst wordt een fibrosescore bepaald. Dat gebeurt op basis van een aantal parameters: 

• leeftijd, 
• BMI, 
• De aanwezigheid van diabetes of insulineresistentie, 
• Levertests: AST- en ALT-gehalte
• bloedplaatjesgehalte en albuminegehalte. 

Drie risicoprofielen
Uit studies blijkt dat de overgrote meerderheid van de patiënten op die manier door de huisarts kan ingedeeld worden in drie risicoprofielen.

Laag risico op fibrose: de patiënt kan verder opgevolgd worden door de huisarts. Dat betekent onder meer :
- leeftijladvies, 
- een goede controle van metabole parameters zoals glycemie, cholesterol en triglyceriden
- en een onderzoek naar risico op hart- en vaatziekten. 
Om de twee à drie jaar wordt de patiënt opnieuw getest aan de hand van de vragenlijst.

Intermediair risico op fibrose: het is niet duidelijk of de aandoening onschuldig of ernstig is. Deze patiënten moeten verder onderzocht worden, onder meer om de ernst van de fibrose te bepalen met elastometrie (Fibroscan of echografie). 

Hoog risico op fibrose: de patiënt moet verwezen worden naar de leverarts voor verder onderzoek.


Bronnen
www.uzgent.be/leversteatose

www.thuisarts.nl/leververvetting/ik-heb-leververvetting

www.uzleuven.be/nl/niet-alcoholische-leververvetting

www.mlds.nl/chronische-ziekten/niet-alcoholische-steatose-hepatitis-nash/

www.leverpatientenvereniging.nl/nafld-en-nash

https://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/214/207/RUG01-002214207_2015_0001_AC.pdf

www.hepatitisinfo.nl/kennisbank/Aandoening.NAFLD_NASH/aDU1387_Leververvetting-NAFLD-en-NASH.aspx


verschenen op : 25/01/2018
pub