Bloedkanker: leukemie

dossier

Leukemie is een verzamelterm voor een groep van beenmergkankers gekenmerkt door een ontregelde groei van verschillende soorten witte bloedcellen. Vanuit het beenmerg gaat de ziekte meestal over op het circulerende bloed en op andere organen (lymfeklieren, milt en lever). In principe kan elk orgaan worden aangetast, ook het centraal zenuwstelsel. 

Lees ook: Soorten bloedkanker en kankers van het lymfestelsel

Bloedwaarden

© Getty Images

De functie van het beenmerg is de aanmaak van bloedcellen: rode en witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes. De cellen doorlopen in het beenmerg meerdere rijpingsstadia, beginnend vanuit de stamcel naar de jonge blastcel tot een rijpe cel. De rijpe cel komt uiteindelijk in het bloed. De witte bloedcellen zorgen er voor dat vreemde indringers (zoals bacteriën en virussen) bestreden worden. Sterk vereenvoudigd kan men zeggen dat de lymfocyten, één van de verschillende types witte bloedcellen, antilichamen aanmaken en die op de vreemde indringer plaatsen. Daarna worden de indringers aangevallen door de granulocyten die de indringer doden. De indringer wordt via de lymfevaten afgevoerd naar de nieren en de lever.

Bij leukemie vindt er een storing in de vorming van de witte bloedcellen plaats. De cellen in het beenmerg nemen in aantal toe door een ontsporing ergens in het rijpingstraject. Het gaat dus om cellen die nog niet voldoende zijn uitgerijpt waardoor ze nog niet hun taak kunnen vervullen. Hierdoor ontstaan grote hoeveelheden onrijpe bloedcellen. Door deze woekering komt de productie van normale bloedcellen in het beenmerg in het gedrang. Door een tekort aan rode bloedcellen ontstaat onder meer bloedarmoede (anemie) en kan het bloed minder zuurstof en voedingsstoffen vervoeren. Door een tekort aan rijpe witte bloedcellen, wordt men veel gevoeliger voor infecties. Een tekort aan bloedplaatjes, leidt tot een verstoring van de bloedstolling en bloedingen (trombocytopenie).

Aanvankelijk is er alleen in het beenmerg een overmaat aan onrijpe bloedellen. Na verloop van tijd komen die onrijpe cellen in de bloedbaan en dus ook in de organen terecht. Afhankelijk van het soort witte bloedcel dat de ziekte veroorzaakt, spreekt men van lymfatische of myeloïde leukemie. Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt in acute en chronische leukemie. Bij acute leukemie ontstaat in korte tijd een ophoping van onrijpe bloedcellen. Bij chronische leukemie zijn de cellen al meer in normale zin ontwikkeld en verloopt het proces veel trager.

Bij kinderen tot veertien jaar is leukemie de meest voorkomende kanker. Bij kinderen gaat het bijna uitsluitend om acute leukemie. De ziekte komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Bij volwassenen komen zowel acute als chronische leukemie voor.

Lees ook: Bloedkankers: mogelijke behandelingen

Diagnose

Wanneer er een vermoeden van leukemie bestaat, zal de arts een gericht laboratoriumonderzoek laten uitvoeren. In eerste instantie worden bloedtests uitgevoerd. Indien die verdachte afwijkingen vertonen (zoals meer dan 10.000 lymfocyten per kubieke millimeter), gebeurt een beenmergonderzoek. Soms volgt ook een biopsie waarbij een stukje bot uit de bekkenrand wordt verwijderd. Een patholoog onderzoekt het verwijderde cel- en/of weefselmateriaal onder de microscoop. Aanvullend onderzoek omvat onder meer een uitgebreid hematologisch (bloed)onderzoek, bloedstollingsonderzoek, lever- en nieronderzoek, foto’s van de longen, echografie van de buik, punctie van ruggenmergvocht.

Lees ook: Doorbraak in celonderzoek bij leukemie werpt nieuw licht op behandeling van de ziekte

Oorzaken

Over de precieze oorzaak van leukemie is weinig bekend. Wel kent men enkele factoren die bij het ontstaan een rol spelen.

Omgevingsfactoren
Het is bekend dat blootstelling aan grote hoeveelheden radioactieve straling, de kans op leukemie vergroot. Ook staat vast dat een vroegere behandeling met radiotherapie het risico op leukemie verhoogt. Er bestaat een verhoogde kans op leukemie bij kinderen die voor of na de geboorte werden blootgesteld aan bestraling. Over de vraag of het risico op leukemie hoger ligt bij mensen die in de omgeving van een kerncentrale wonen, lopen de wetenschappelijke opinies uit elkaar.
Over de vraag of wonen in de omgeving van hoogspanningskabels het risico verhoogt, bestaat evenmin overeenstemming in wetenschappelijke kringen.
Ook langdurige of massieve blootstelling aan bepaalde chemische stoffen zoals benzeen en sommige pesticiden verhoogt het risico. Ook sommige geneesmiddelen (cytostatica) die gebruikt worden bij chemotherapie om kanker te behandelen, kunnen leukemie uitlokken.

Lees ook: Straling - De bestraalde mens

Virussen
Er bestaan aanduidingen dat een bepaald virus (humane T-cel leukemie virus) een zeldzame vorm van leukemie kan uitlokken.

Genetische factoren
Er zijn aanwijzingen dat een erfelijke aanleg mogelijk van invloed is bij het ontstaan van sommige vormen van leukemie. Met name bij chronische myeloïde leukemie bevatten de kankercellen bijna altijd een abnormaal chromosoom (het Philadelphia-chromosoom) waarbij een deel van het chromosoom met een ander is vergroeid.
Ook wordt een verhoogde kans op bepaalde vormen van leukemie vastgesteld bij personen met het Down syndroom en met afwijkingen in DNA reparatiemechanismen.

Lees ook: Mogelijk verband tussen hoogspanningslijnen en leukemie bij kinderen?

Soorten leukemie

1- acute lymfatische leukemie (ALL)

De onrijpe cellen die gaan woekeren zijn de cellen die zich als lymfocyten hadden moeten ontwikkelen. Ze verspreiden zich in het beenmerg, het bloed en in de lymfevaten en lymfeklieren en kunnen ook andere organen binnendringen. Bovendien verdringen ze de andere normale bloedcellen.
Het is de meest voorkomende kanker bij kinderen jonger dan 14 jaar. Bij kinderen met leukemie heeft 95% een acute en ten hoogste 5% een chronische vorm. De acute leukemie wordt bij 3 à 4 van de 100.000 kinderen vastgesteld. Van de kinderen met acute leukemie heeft 80% de lymfatische vorm. ALL komt vooral voor tussen het tweede en derde levensjaar.

Symptomen

Aanvankelijk kunnen de symptomen bij ALL sterk lijken op een gewone infectie.
Alarmsignalen die aan leukemie moeten doen denken zijn onder meer:

• bleekheid
• onverklaarbaar moe, buiten adem bij de minste inspanning 
• herhaalde infecties
• koorts
• botpijnen
• zwelling van de lymfeklieren
• vergroting van lever en milt
• spontane bloedingen (blauwe plekken, bloedend tandvlees, neus, overdreven maandstonden…).

Dit klachtenpatroon wordt veroorzaakt door de tekorten aan rode en witte bloedcellen en aan bloedplaatjes.

Behandeling

Prognose

De prognose bij meisjes is beter dan bij jongens. Verder is de prognose op het tijdstip van diagnose bij kinderen jonger dan 1 jaar of ouder dan 10 jaar slechter dan bij kinderen tussen 1 en 10 jaar oud. De prognose bij kinderen jonger dan 1 jaar is zeer slecht. De prognose is ook afhankelijk van het specifieke type ALL en van eventuele genetische of chromosomale afwijkingen.
Bij volwassenen lopen de ramingen op overleven na 5 jaar met een optimale behandeling uiteen van 35 tot 50%. De overlevingskansen liggen hoger bij jonge patiënten (-35 jaar) en veel lager bij patiënten met een specifieke chromosomenafwijking (Philadelphia-chromosoom) die bij zowat 20% van de volwassen ALL-patiënten voorkomt.
Als gevolg van de behandeling kunnen op langere termijn stoornissen ontstaan zoals groeistoornissen, stoornissen van de geslachtsklieren, hartritmestoornissen en neuropsychologische veranderingen. Ook kunnen elders andere kankers ontstaan (bv. van de testikels bij jongens).

Lees ook: Bloedkankers: mogelijke behandelingen

2- acute myeloide leukemie (AML)

De onrijpe cellen die gaan woekeren zijn de cellen die bedoeld waren om zich tot granulocyten, rode bloedcellen (erytrocyten) of bloedplaatjes (thrombocyten) te ontwikkelen.
Afhankelijk van de soort cel die in aantal blijft toenemen, wordt AML onderverdeeld in 6 typen.
AML is een zeldzame ziekte, het gaat naar schatting om 1 à 2 patiënten per 100.000 personen per jaar.
In tegenstelling tot ALL komt AML vooral voor bij oudere mensen (boven 60 jaar).

Symptomen

Aanvankelijk kunnen de symptomen bij AML sterk lijken op een gewone infectie.
Alarmsignalen die aan leukemie moeten doen denken zijn onder meer:

• bleekheid
• onverklaarbaar moe, buiten adem bij de minste inspanning
  
• herhaalde infecties
• koorts
• botpijnen
• spontane bloedingen (blauwe plekken, bloedend tandvlees, neus, overdreven maandstonden…).

In tegenstelling tot ALL worden zelden gezwollen lymfeklieren of een vergroting van lever of milt vastgesteld.
Dit klachtenpatroon wordt veroorzaakt door de tekorten aan rode en witte bloedcellen en aan bloedplaatjes.

Prognose

Hoe sneller de diagnose gesteld is en de behandeling is begonnen, hoe beter de prognose. De overlevingskans na vijf jaar wordt geschat op 15% na een adequate behandeling. De prognose is onder meer afhankelijk van leeftijd, het specifieke type van AML, het aantal witte bloedcellen, de uitgebreidheid van de kanker, en bepaalde genetische of chromosoomafwijkingen.

Lees ook: Moet je je ongerust maken over een gezwel of knobbel in de hals?

3- chronische lymfatische leukemie (CLL)

Bij CLL beginnen rijpe witte bloedcellen (lymfocyten) te woekeren: ze vermenigvuldigen zich ongecontroleerd en leven langer, waardoor andere bloedcellen worden verdrongen. Bij chronische leukemie zijn de cellen al meer in normale zin ontwikkeld en gaat het proces veel trager. Vaak bestaat er een vergroting van de lymfeklieren en/of de milt.
Het is de meest voorkomende vorm van bloedkanker bij personen boven 50 jaar en het risico neemt toe met de ouderdom. Deze kanker komt zelden voor beneden 40 jaar. De ziekte komt bijna twee keer zo veel voor bij mannen als bij vrouwen.

Symptomen

Chronische leukemie is een sluipende ziekte. In het begin zijn er vaak helemaal geen klachten.
Soms wordt ze pas vastgesteld naar aanleiding van een toevallig bloedonderzoek.

Volgende klachten kunnen na verloop van tijd optreden:

• bleekheid
• onverklaarbaar moe, buiten adem bij de minste inspanning
  
• herhaalde infecties (zoals herpes, bacteriële infecties…)
  
• nachtelijke koorts en zweten
  
• gewichtsverlies
  
• botpijnen
  
• zwelling van de lymfeklieren
  
• vergroting van lever en milt
  
• spontane bloedingen (blauwe plekken, bloedend tandvlees, neus, overdreven maandstonden…).
  Dit klachtenpatroon wordt veroorzaakt door de tekorten aan rode en witte bloedcellen en aan bloedplaatjes.
  
  

Lees ook: Hoe herken je een snelgroeiende tumor in bloed- of lymfevaten (angiosarcoom)?

Behandeling

De ziekte kan meestal niet genezen worden, maar kan wel tot op zekere hoogte onder controle worden gehouden. Bij sommige patiënten kan de ziekte jarenlang sluimeren zonder dat enige specifieke behandeling vereist is. Bij andere patiënten zal onmiddellijk een behandeling worden gestart. Infecties moeten steeds zeer goed opgevolgd en behandeld worden vanwege de verminderde afweer. Soms zullen preventieve behandelingen met bv. antibiotica en/of immunoglobulinen worden gestart om infecties te voorkomen. Ook zullen soms geneesmiddelen worden gegeven om de bloedstolling te stimuleren.

De behandeling is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, zijn algemene toestand en vooral het stadium waarin de ziekte zich bevindt.

• Stadium 0: er zijn te veel witte bloedcellen in bloed, maar geen andere symptomen. De milt of de lever zijn niet opgezwollen en het aantal rode bloedcellen en bloedplaatjes is normaal. Afhankelijk van de concrete omstandigheden zal geen behandeling worden ingesteld. Hoe jonger de patiënt, hoe sneller zal besloten worden tot chemotherapie. De patiënt wordt van dichtbij opgevolgd om de evolutie van de ziekte na te gaan en bij verslechtering snel te kunnen ingrijpen.
• Stadium 1: Te veel witte bloedcellen en lymfeklieren zijn gezwollen. Lever en milt zijn niet gezwollen, aantal rode bloedcellen en bloedplaatjes is normaal. Eén of meerdere van de volgende behandelingen: geen behandeling, chemotherapie met een of meerdere cytostatica en met of zonder corticosteroïden, radiotherapie (op de gezwollen lymfeklieren), monoclonale antilichamen (Alemtuzumab), autogene of autologe beenmerg- of stamceltransplantatie.
• Stadium 2: Te veel witte bloedcellen, lymfeklieren, milt en lever gezwollen. Eén of meerdere van de volgende behandelingen: geen behandeling, chemotherapie met of zonder cortisone, radiotherapie (lymfeklieren, milt), monoclonale antilichamen (Alemtuzumab), autogene of autologe beenmerg- of stamceltransplantatie.
• Stadium 3: te veel witte bloedcellen, te weinig rode bloedcellen. Lymfeklieren, milt en lever meestal gezwollen. Eén of meerdere van de volgende behandelingen: geen behandeling, chemotherapie met of zonder cortisone, radiotherapie (lymfeklieren, milt), chirurgische verwijdering van de milt, monoclonale antilichamen (Alemtuzumab), autogene of autologe beenmerg- of stamceltransplantatie.
• Stadium 4: te veel witte bloedcellen, te weinig bloedplaatjes. Meestal ook te weinig rode bloedcellen en gezwollen lymfeklieren, milt en lever. Eén of meerdere van de volgende behandelingen: geen behandeling, chemotherapie met of zonder cortisone, radiotherapie (lymfeklieren, milt), chirurgische verwijdering van de milt, monoclonale antilichamen (Alemtuzumab), autogene of autologe beenmerg- of stamceltransplantatie.
  
  

4- chronische myoloide leukemie (CML)

CML ontstaat wanneer granulocyten, een type van witte bloedlichaampjes, zich abnormaal beginnen te ontwikkelen en te vermenigvuldigen. Dit gebeurt vooral in het beenmerg, maar ook in lever en milt.
CML komt vooral voor bij oudere mensen (boven 60 jaar), iets meer bij mannen dan bij vrouwen. Het komt zelden voor bij jongeren. De gemiddelde overleving bedraagt 4 tot 6 jaar, met uitersten van minder dan 1 jaar tot meer dan 10 jaar.

Oorzaak

Bij 95% van de patiënten met CML wordt een abnormaal chromosoom gevonden, het Philadelphia chromosoom. Het Philadelphia chromosoom ontstaat doordat een stukje van chromosoom 9 van plaats wisselt met een stukje van chromosoom 22. Zowel op chromosoom 9 als op chromosoom 22 breekt het chromosoom midden in een gen. Op chromosoom 9 is dat het abl-gen en op chromosoom 22 is dat het bcr-gen. Door de verplaatsing ontstaat er een fusiegen, het bcr-abl gen, op chromosoom 22. Dit gen codeert voor een eiwit, het BCR-ABL eiwit, dat verantwoordelijk is voor de sterke groei en abnormale ontwikkeling van witte bloedcellen.
Dit Philadelphia chromosoom wordt ook aangetroffen bij een aantal mensen met acute myoloide leukemie waar het de kans op een slechte afloop vergroot.

Symptomen

In het begin zijn er vaak helemaal geen klachten.
Volgende klachten kunnen na verloop van tijd optreden:

• bleekheid
• onverklaarbaar moe, buiten adem bij de minste inspanning
• nachtelijke koorts en zweten
• gewichtsverlies, eetlustverlies
  
• zeer sterke uitzetting van de milt, wat leidt tot een drukkende pijn in de linker onderbuik
  
• spontane bloedingen (blauwe plekken, kleine onderhuidse bloedingen, bloedend tandvlees, neus,…).
  
  

Dit klachtenpatroon wordt veroorzaakt door de tekorten aan rode en witte bloedcellen en aan bloedplaatjes.
In een latere fase van de ziekte treden ook botpijnen, spontane botbreuken, verhoogd risico op infecties en soms bobbels onder de huid vol abnormale granulocyten op.

Evolutie

1. Chronische fase:  De duur van de chronische fase kan variëren, maar duurt in het algemeen 5-6 jaar.
2. Acceleratiefase:  De chronische fase wordt gevolgd door een overgangsfase, die de acceleratiefase wordt genoemd. In deze fase stijgt het aantal witte bloedcellen sterk en worden er steeds meer onrijpe witte bloedcellen (blasten) in de circulatie gevonden. De toename van het aantal blasten wordt veroorzaakt doordat voorlopercellen (stamcellen) in het beenmerg het vermogen hebben verloren om uit te groeien tot functionele witte bloedcellen. Het percentage blasten neemt vervolgens steeds verder toe. Overleving in de acceleratiefase bedraagt gemiddeld minder dan 1 jaar.
3. Blastencrisis: Wanneer er meer dan 30% blasten in het bloed gevonden wordt, spreekt men van een blastencrisis. De prognose voor patiënten in de blastencrisis is slecht. De overleving van een patiënt in een blastencrisis is gemiddeld minder dan 5 maanden.
   

Behandeling

CML kan alleen door een allogene beenmerg- of stamceltransplantatie worden genezen.
Veel CML-patiënten komen echter niet in aanmerking voor een beenmerg- of stamceltransplantatie omdat ze te oud zijn (de leeftijdsgrens wordt meestal op 60 jaar gesteld) of wegens het ontbreken van een geschikt donor. Hoe sneller de transplantatie kan uitgevoerd worden, hoe groter de overlevingskansen.
CML wordt verder behandeld met geneesmiddelen. Ook worden bloedtransfusies gegeven of bloedplaatjes en/of rode bloedcellen toegediend, of worden witte bloedcellen uit het bloed gefilterd.
Al deze methoden kunnen het leven van een CML-patiënt verlengen, maar genezen de ziekte niet. 

Lees ook: Hoe gaat stamceldonatie in zijn werk?

Bronnen:
https://www.kanker.be
https://www.mmc.nl
https://www.uzleuven.be