Een miskraam of bloedverlies in de eerste maanden

dossier

Wat is een miskraam?

Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbare vrucht. Een miskraam in de eerste twee tot vier maanden van de zwangerschap noemt men een vroege miskraam.
Een van de eerste verschijnselen is dikwijls vaginaal bloedverlies. Men spreekt dan van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van de situaties treedt werkelijk een miskraam op; in de overige gevallen heeft het bloedverlies een andere oorzaak. Hierop gaan we verderop in .
De medische term voor een miskraam is spontane abortus. Voor het afbreken van een ongewenste zwangerschap gebruikt men de term abortus provocatus. De term missed abortion gebruiken artsen en verloskundigen voor de situatie waarin een niet-levensvatbare vrucht nog niet uit zichzelf naar buiten is gekomen.
We spreken van een late miskraam of doodgeboorte als de zwangerschap verkeerd afloopt na de vierde maand maar vóór de levensvatbare periode. Dit komt veel minder vaak voor.

Oorzaak van een miskraam

De oorzaak van een vroege miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet in orde, en de natuur vindt als het ware een logische oplossing: het groeit niet verder en het lichaam stoot het af.
Een zwangerschap bestaat uit een vruchtzak en een embryo. Het embryo ontwikkelt zich bij een normale zwangerschap tot een kind. Bij een miskraam is vaak alleen de vruchtzak aangelegd, zonder embryo. Het soms gebruikte woord windei' is feitelijk onjuist: er is wel degelijk een embryo in aanleg,maar heel vroeg is er iets misgegaan. Het embryo komt dan niet tot ontwikkeling of groeit niet verder door een gestoorde aanleg.
De oorzaak is meestal een chromosoomafwijking die bij de bevruchting is ontstaan. In de regel gaat het hier niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap.
Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek; dat adviseren artsen pas na meerdere miskramen. Ook dan levert onderzoek bij het overgrote deel van de vrouwen slechts zelden een duidelijke verklaring voor de miskramen op.

Kans op een miskraam

Vroege miskramen komen betrekkelijk vaak voor: bij tenminste één op de tien zwangerschappen is er sprake van. Dit betekent dat in Nederland jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam meemaken. Naar schatting krijgt een kwart van alle vrouwen ooit met dit probleem te maken.
De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen beneden de vijfendertig jaar is de kans dat een zwangerschap in een miskraam eindigt, ongeveer 1 op 10. Tussen de vijfendertig en veertig jaar eindigt 1 op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam, en tussen de veertig en vijfenveertig jaar 1 op 3. Boven de vijfenveertig jaar is dit voor de helft van de zwangerschappen het geval.
Vrouwen die eenmaal een miskraam hebben meegemaakt, hebben mogelijk een licht verhoogde kans op een nieuwe miskraam de volgende keer, maar nog steeds is de kans dat een zwangerschap wel goed afloopt, het grootst.

Lees ook: Erfelijke aandoeningen

Kunt u een volgend miskraam voorkomen?

Als u opnieuw zwanger wilt worden, is het verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet overmatig drinken, niet roken, en geen medicijnen innemen zonder overleg. Toch is het niet mogelijk een miskraam met zekerheid te voorkomen, ook als u zich aan deze regels houdt. Voor elke vrouw die (opnieuw) zwanger wil worden, luidt het advies om dagelijks een tablet foliumzuur van 0,4 mg te gebruiken. Mocht u voorafgaand aan de miskraam geen foliumzuur gebruikt hebben, dan hoeft u zich daar niet schuldig over te voelen. Foliumzuur vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een kind met een open rug.

Lees ook: Foliumzuur

Verschijnselen bij een dreigende miskraam

Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Vaginaal bloedverlies en soms wat menstruatie-achtige pijn bij een jonge zwangerschap kunnen het eerste teken zijn van een dreigende miskraam. Bij de helft van de vrouwen met bloedverlies of wat buikpijn is er gelukkig niets mis en verloopt de zwangerschap verder ongestoord. Ook hoeft u niet bang te zijn voor aangeboren afwijkingen of andere complicaties.

Andere oorzaken van bloedverlies tijdens het begin van de zwangerschap

• Bloedverlies in het begin van de zwangerschap duidt niet altijd op een miskraam. Zo kan er een afwijking zijn van de baarmoedermond, bijvoorbeeld een poliep of een ontsteking, waardoor de baarmoedermond gemakkelijk bloedt. Bloedverlies komt dan vooral voor na gemeenschap of na (harde) ontlasting.
• Een veel minder vaak voorkomende oorzaak van bloedverlies is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De zwangerschap is dan niet in, maar buiten de baarmoeder ingenesteld, meestal in de eileider. De medische term voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is extra-uteriene graviditeit, vaak afgekort als EUG. De kans op een EUG is verhoogd na een eileiderontsteking of een operatie aan de eileiders.

Lees ook: Symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Ook een zwangerschap bij een nog aanwezig spiraaltje of na een sterilisatie kan buitenbaarmoederlijk zijn. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap treedt nogal eens vrij hevige buikpijn op.

• Vrij zeldzame oorzaken van bloedverlies vroeg in de zwangerschap zijn het afsterven van een tweede vruchtje van een tweeling en een bloeding in de baarmoeder naast het vruchtzakje.
• Als na onderzoek de oorzaak van het bloedverlies onduidelijk blijft, spreekt men van een innestelingsbloeding: een bloeding die ontstaat door ingroei van de zwangerschap in de wand van de baarmoeder.

Lees ook: Tweelingen en andere meerlingen

Welk onderzoek is mogelijk?

Bij bloedverlies vroeg in de zwangerschap onderzoekt de arts of verloskundige vaak met behulp van een spreider (speculum) de baarmoedermond. Ook een inwendig (vaginaal) onderzoek is mogelijk: via de vagina worden baarmoeder en eierstokken afgetast.Echoscopisch onderzoek kan duidelijk maken of de zwangerschap nog intact is. Geluidsgolven geven een afbeelding van de zwangere baarmoeder. Meestal is te zien of het hartje klopt. De kans op een miskraam is dan zeer klein, maar niet uitgesloten. Een lege vruchtzak of een niet-levend embryo zonder hartactie zijn met echoscopie betrouwbaar te zien. Bent u minder dan twee weken over tijd,dan geeft het onderzoek soms nog geen duidelijkheid; herhaling één tot twee weken later maakt dan wel duidelijk of het hartje klopt.
Bedenk dat echoscopisch onderzoek niets verandert aan de uitkomst van de zwangerschap. Een miskraam is een veel voorkomend en ook natuurlijk verschijnsel. Huisartsen en verloskundigen nemen daarom over het algemeen een afwachtende houding aan. Als het mis gaat, wordt dat vanzelf duidelijk. Medisch onderzoek en behandeling lijken wel een bepaalde zekerheid te bieden, maar doen dat niet altijd.

Wat te doen als een miskraam is vastgesteld?

Omdat een aanlegstoornis van de zwangerschap of het afsterven van de vrucht de oorzaak is van een miskraam, is behandeling nooit mogelijk. Medicijnen of maatregelen zoals bedrust of stoppen met werken zijn dan ook zinloos.
Hoewel een behandeling ontbreekt, bestaat er wel een keuze tussen twee manieren waarop de miskraam kan plaatsvinden:
- afwachten tot de miskraam spontaan optreedt
- curettage: een ingreep waarbij de gynaecoloog het zwangerschapsweefsel via de vagina en de baarmoederhals verwijdert
De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Beide benaderingen hebben voor- en nadelen.
We beschrijven ze hieronder, en u kunt ze ook met uw verloskundige of arts bespreken. U bepaalt zelf wat het beste bij u past. Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten, en als het te lang duurt, alsnog een curettage.

Lees ook: Curettage: verloop van de operatie en herstel

Afwachten
Bloedverlies in de tweede of derde maand van de zwangerschap is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam na dit eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang,maar soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een hevige menstruatie. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak nu uit de baarmoeder gedreven. De miskraam heeft dan plaatsgevonden. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Vaak komen ook bloedstolsels vrij, die meer donkerrood en glad zijn.
Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kunt u met uw vingers uit elkaar trekken tot er niets van overblijft, bij een vruchtzak herkent u altijd een met helder vocht gevuld blaasje.
De pijn verdwijnt vrijwel direct na een miskraam die normaal verloopt. Het bloedverlies vermindert snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.
Als de miskraam achter de rug is, kunt u de arts of verloskundige hiervan op de hoogte stellen. Het is dan verstandig het verloren weefsel te bewaren, zodat beoordeeld kan worden of het inderdaad om een miskraam gaat. Opsturen van het weefsel voor microscopisch onderzoek is mogelijk, maar dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Het bevestigt alleen maar dat de miskraam werkelijk heeft plaatsgevonden. Ook geeft het bij geeft bij deze korte zwangerschapsduur geen informatie over het geslacht van de vrucht. Veel artsen vinden dit onderzoek van ook niet noodzakelijk.
Als u dat wilt, kunt u het weefsel begraven op een dierbaar plekje in de tuin of ergens buiten.
Veel vrouwen geven de voorkeur aan afwachten, omdat een spontane miskraam de natuurlijke gang van zaken is. Zij willen hun verdriet om het verlies van een gewenste zwangerschap thuis beleven.
Een voordeel is dat eventuele (zeldzame) complicaties ten gevolge van een curettage worden vermeden.
Sommige vrouwen vinden echter dat het afwachten veel onzekerheid oplevert en het normale leven verstoort, terwijl zij soms ook nog zwangerschapsklachten hebben. Een ander nadeel is dat er een kleine kans bestaat dat de zwangerschap niet in zijn geheel naar buiten komt incomplete miskraam (of abortus incompletus).
Het bloedverlies blijft dan aanhouden. In dat geval moet alsnog een curettage plaatsvinden.Als u besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang u wilt afwachten en dit met de verloskundige of de arts te bespreken. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel is het soms emotioneel zwaar.
Een medische noodzaak tot een curettage is er alleen in het geval van een incomplete miskraam.

Curettage
Een curettage is een kleine ingreep. De gynaecoloog zuigt de baarmoederholte via de vagina door een dun slangetje (vacuümcurette) leeg of maakt deze met een curette (een soort lepeltje) schoon. De ingreep duurt ongeveer 5-10 minuten en gebeurt in de meeste ziekenhuizen in dagbehandeling. Vaak geeft men een korte narcose; u merkt dan niets van de ingreep. In sommige ziekenhuizen is het mogelijk te kiezen voor een plaatselijke verdoving: via de vagina verdooft de gynaecoloog de baarmoedermond met een paar injecties. Vaak krijgt u ook een rustgevend middel. U bent hierdoor wat slaperig en suf tijdens de ingreep. U voelt wel wat pijn, maar deze is over het algemeen goed te verdragen als de ingreep kort duurt. De gynaecoloog kan u informatie geven over voor- en nadelen van narcose en plaatselijke verdoving, en vertellen welke mogelijkheden in het ziekenhuis aanwezig zijn.
Als u gezond bent, is een curettage een ingreep met een zeer klein risico op complicaties. Er zijn geen gevolgen voor een volgende zwangerschap.
Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. De gynaecoloog moet deze door middel van een operatie weghalen.
Een enkele keer komt een perforatie voor: het dunne slangetje of de curette gaat dan per ongeluk door de wand van de baarmoeder heen. Meestal heeft dit geen gevolgen,maar soms adviseert men extra observatie in het ziekenhuis.
Een laatste complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Het bloedverlies blijft dan meestal aanhouden. De rest van het zwangerschapsweefsel kan alsnog spontaan naar buiten komen. Soms is het noodzakelijk hiervoor medicijnen te gebruiken of is een tweede curettage noodzakelijk.
Vrouwen die kiezen voor een curettage noemen vaak als argument dat zij het vervelend vinden met een niet-levensvatbare vrucht rond te lopen. Ook het afwachten en de onzekerheid over het tijdstip van de miskraam wegen soms zwaar. Een curettage heeft het voordeel dat aan deze negatieve gevoelens een eind komt. Het verdriet over de miskraam zelf moet dan nog wel verwerkt worden. De ervaring leert dat het voor het verwerkingsproces goed is niet te snel in te grijpen.

Anti-D-immunoglobuline
Soms adviseren artsen om na een miskraam anti-D-immunoglobuline (anti-D) toe te dienen aan vrouwen met een rhesus-negatieve bloedgroep. Op deze manier is het mogelijk het ontstaan van rhesus-antistoffen te voorkomen. Deze antistoffen kunnen in een volgende zwangerschap problemen veroorzaken.
Bij een spontane miskraam voor 10 weken is het geven van nti-D niet nodig. Ook als bij echoscopisch onderzoek blijkt dat er geen vruchtje is aangelegd, of dat het vruchtje in een zeer vroeg stadium is afgestorven, ziet men soms af van het geven van anti-D. Men neemt dan aan dat er geen kans is op de vorming van antistoffen. Bespreek met uw arts of verloskundige of het bepalen van uw rhesus-factor zinvol is, en of anti-D toegediend moet worden.

Lees ook: Rhesusfaktor

Lees ook: Overerving van de rhesusfaktor (welke rhesusfaktor zal ons kind hebben?)

Wanneer moet u na een spontane miskraam of een curettage medische hulp

Het is verstandig om in de volgende situaties de arts of verloskundige te waarschuwen:
• Hevig bloedverlies
Als het bloedverlies erg ruim is (langdurig veel meer dan een forse menstruatie), kan dit gevaarlijk zijn.
Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen moet u direct medische hulp inroepen.
• Aanhoudende klachten
Als na een spontane miskraam of curettage krampende pijn /of zeer fors bloedverlies blijft bestaan,wijst dit op een incomplete miskraam. Er is dan nog een rest van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig. Een (nieuwe) curettage is dan meestal noodzakelijk.
• Koorts
Koorts (temperatuur >38 graad C) tijdens of kort na een miskraam wijst meestal op een ontsteking in de baarmoeder, die behandeld moet worden. Neem dan contact met de arts op.
• Ongerustheid
Als u ongerust bent over het verloop van de miskraam, kunt u altijd contact opnemen met uw verloskundige of arts.

Lichamelijk en emotioneel aspect

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken bestaat vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het is verstandig met sexuele gemeenschap (samenleving) te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Hierna is het lichaam voldoende hersteld om weer opnieuw zwanger te worden. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt. Ook is het uit medisch oogpunt niet noodzakelijk een aantal maanden te wachten met opnieuw zwanger te worden.
De volgende menstruatie verschijnt na ongeveer zes weken,soms een paar weken eerder of later.

Veel vrouwen maken na een miskraam psychisch een moeilijke tijd door. De miskraam betekent een streep door de toekomst en brengt een abrupt einde aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke en logische oplossing, is voor sommigen een troost. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof,boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties, zeker bij een vrouw.
De vraag waarom het misging houdt u wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting,en het is maar de vraag of een gezondere leefwijze of minder stress dit had kunnen voorkomen.
De gedachte dat zwanger worden in elk geval mogelijk is gebleken, is soms een steun. De verwerking van een miskraam verschilt: iedereen, vrouw en man, doet dat op haar of zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol. Het is moeilijk aan te geven hoe lang dit proces duurt. Sommige ouders doen er enkele maanden tot een half jaar over; bij anderen duurt het langer, soms meer dan een jaar.
Voor de omgeving is het soms niet duidelijk wat u doormaakt. Opmerkingen als 'volgende keer beter'of 'je bent nog jong' helpen meestal niet, ook al zijn ze goed bedoeld. Ze doen immers geen recht aan wat je als ouder op dat moment voelt.
Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten wat u doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven; ook dan is het verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen.