Orale antistollingsmiddelen: waarop moet je letten?

dossier Antistollingsmiddelen of anticoagulantia zijn geneesmiddelen die het bloed minder gemakkelijk laten stollen. In de volksmond worden ze doorgaans ‘bloedverdunners’ genoemd, maar deze producten maken je bloed niet dunner, ze wijzigen enkel de stollingssnelheid. Zij hebben als doel bloedklonters of tromboses te voorkomen of te behandelen. Trombose is de vorming van een bloedstolsel (trombus) in een ader of slagader waardoor de doorstroming belemmerd of volledig verstoord wordt. Tromboses kunnen optreden in de aders (flebitis, diepe veneuze trombose en longembolie) of in de slagaders (bijv. een cerebrovasculair accident of beroerte). 

Wanneer moet je een antistollingsmiddel nemen?

Doel van een antistollingsmiddel is bloedklonters of tromboses te voorkomen of te behandelen. Ze worden voorgeschreven bij onder meer:

  • na een hartinfarct;
  • na het plaatsen van een kunstklep; 
  • om een trombose te voorkomen bij bijvoorbeeld knie- of heupoperaties en buikoperaties;
  • bij bedlegerige mensen.

Welke orale antistollingsmiddelen zijn er?

123-txt-anticoalgulantia-pil-06-19.png
Er bestaan twee groepen orale antistollingsmiddelen: de Coumarines of Vitamine K antagonisten (VKA) die al heel lang bestaan, en de relatief nieuwe Directe Orale Anti Coagulantia (DOAC).

1. Coumarines of Vitamine K antagonisten (VKA) 

Vitamine K is nodig voor de aanmaak van stollingsfactoren in het bloed. De coumarines of vitamine K antagonisten verstoren de verwerking van vitamine K in de lever. Zo zorgen ze er indirect voor dat het bloed minder snel stolt en verlagen ze de kans op trombose. 

Er bestaan verschillende types coumarines: Acenocoumarol, (Sintrom), Fenprocoumon (Marcoumar) en Warfarine (Marevan). Ze verschillen onderling vooral in snelheid en duur van werking: acenocoumarol heeft een korte werkingsduur (de helft van het medicijn is 11uur na inname al verdwenen) terwijl fenprocoumon een heel lange werkingsduur heeft (het duurt 140 uur voor de helft van het medicijn is verdwenen). Warfarine ligt wat betreft de werkingsduur tussen de beide andere in (de helft van het medicijn is verdwenen na 40 uur). De vitamine K-antagonisten met lange halfwaardetijd geven een meer stabiele anticoagulatie.

Een belangrijk nadeel van de VKA’s is dat hun werking kan schommelen inder meer door het veranderen van de voeding, bij ziekte of door het gebruik van andere medicijnen. Hierdoor is het effect op de stolling niet helemaal voorspelbaar. Daarom is controle van de zogenaamde INR-waarde nodig. INR staat voor International Normalised Ratio, een getal dat de mate van bloedverdunning met een VKA aangeeft. Aan de hand van die waarde wordt de dosering steeds aangepast. In het begin zal de INR-waarde 1 tot 2 keer per week gecontroleerd worden via een vingerprik tot men de juiste dosis heeft gevonden. Nadien zijn regelmatige controles nodig. 

2. Directe Orale Anti Coagulantia (DOAC) 

De Directe Orale Anti Coagulantia (DOAC) zijn relatief nieuwe geneesmiddelen: rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis), en edoxaban (Lixiana). Ze werken anders dan de vitamine K antagonisten: ze hebben een directe invloed op bepaalde stollingsfactoren (factor Xa of factor IIa). Ze hebben dus bijna onmiddellijk effect en na stoppen van de inname zijn zij ook snel weer uitgewerkt.

Bloedplaatjesremmers

Naast de antistollingsmiddelen, die inwerken op het eigenlijke bloedstollingssysteem, bestaan er ook geneesmiddelen die ingrijpen op de bloedplaatjes: de bloedplaatjesaggregatieremmers of antiaggregantia. Bloedplaatjesremmers voorkomen dat bloedplaatjes (trombocyten) aan elkaar klonteren en een stolsel vormen. 

De bekendste bloedplaatjesremmer is aspirine of acetylsalicylzuur. Aspirine is vooral gekend als middel tegen pijn en koorts. In lage dosis (80 tot 100 mg per dag, bijv Asaflow, Cardioaspirine en Asa EG) verhindert aspirine dat bloedplaatjes aan elkaar klitten. Daarnaast bestaan er nog andere bloedplaatjesremmers zoals Clopidogrel (Plavix en generieke varianten). 

Deze medicatie wordt vooral voorgeschreven bij een relatief laag risico op het vormen van (gevaarlijke) bloedstolsels, bijvoorbeeld aan mensen: 

  • met een verhoogd risico op een hartinfarct of herseninfarct (CVA) of die eerder een infarct hebben doorgemaakt; 
  • met een ‘stent’, een soort spiraaltje dat een vernauwd bloedvat openhoudt;
  • met hartklepproblemen;
  • met perifeer vaatlijden;
  • met voorkamerfibrillatie;
  • tijdens de zwangerschap vanaf het einde van het eerste trimester bij vrouwen met een sterk verhoogd risico op pre-eclampsie. 
Het preventief nemen van een lage dosis aspirine om een infarct of een andere vaatziekte te voorkomen bij mensen zonder verhoogd risico (‘primaire preventie’) wordt afgeraden. Enerzijds is het mogelijke voordeel beperkt, terwijl er anderzijds altijd een kans op bijwerkingen bestaat, zoals maagklachten, maag- of darmbloedingen, het versterken van astmatische aandoeningen en tandvleesbloedingen. 

Laagmoleculaire heparine en fondaparinex

Fondaparinux en laagmoleculaire heparines (enoxaparine, nadroparine, dalteparine, tinzaparine) vormen de standaardbehandeling van een diepe veneuze trombose. Bij een verhoogd risico kunnen ze ook preventief gebruikt worden.

De laagmoleculaire heparines worden aangeboden in de vorm van kant-en-klare spuitjes voor onderhuidse injectie. Er bestaan verschillende doseringen, aangepast aan het lichaamsgewicht en de situatie van de patie¨nt (preventie of behandeling). Het spuitje kan gemakkelijk onderhuids worden toegediend. In het ziekenhuis zal een verpleegkundige je dagelijks een prik geven. Thuis kan je dat gemakkelijk zelf doen. 

In België is ook fondaparinux geregistreerd voor de preventie van diepe veneuze trombose na een orthopedische chirurgische ingreep zoals een heup- of knieprothese.

Voor- en nadelen van VKA en DOAC

Welk antistollingsmiddel jouw arts zal voorschrijven, is afhankelijk van tal van factoren. Beide groepen geneesmiddelen hebben voor- en nadelen.

Voordelen van DOAC ten opzichte van VKA
  • DOAC’s zijn makkelijker in gebruik: elke dag slik je dezelfde hoeveelheid tabletten om een stabiele bloedstolling te bereiken. Bij de VKA’s moet de dosis regelmatig aangepast worden omdat de werking sterk beïnvloed wordt door externe factoren (voeding, ziekte…). Het behoud van de juiste bloedstolling kan soms moeilijk zijn met de VKA’s.
  • Een belangrijk praktisch voordeel is dat het bij gebruik van een DOAC niet nodig is de antistolling regelmatig te controleren zoals bij de VKA’s. 
  • DOAC’s werken meteen, er hoeft geen spiegel in het bloed opgebouwd te worden zoals bij de VKA’s, die meerdere dagen worden toegediend om werkzaam te zijn, en de werking duurt 12 tot 24 uur. Daardoor kunnen ze bij bijvoorbeeld een diepe veneuze trombose onmiddellijk gebruikt worden in de plaats van heparine.
  • Bij gebruik van een DOAC is er geen invloed van het dieet en minder invloed van het gebruik van andere medicijnen. Er zijn nog wel enkele medicijnen die de antistolling met de nieuwe middelen beïnvloeden, zoals hiv-remmers, antischimmelgeneesmiddelen en immuunonderdrukkende medicatie, maar de invloed ervan is minder dan bij de VKA’s.
  • Omdat de directe antistollingsmiddelen sneller uitgewerkt zijn kunnen vrijwel alle operaties en invasieve onderzoeken doorgaan nadat het middel één of enkele dagen is gestopt. Bij de VKA’s moet de arts de werking van VKA’s soms afremmen om bloedingen te voorkomen. Dit kan door het toedienen van vitamine K.
  • DOAC’s hebben iets minder bijwerkingen. Vooral de kans op een hersenbloeding lijkt iets kleiner te zijn.

Nadelen van DOAC ten opzichte van VKA

  • DOAC’s zijn kortwerkende middelen. De bescherming tegen trombose neemt snel af als je ze een dagje overslaat. Het risico op trombose neemt dan snel toe. Dat is minder het geval bij de VKA’s: als men een dag een pilletje vergeet, zal dat weinig effect hebben (behalve bij het kortwerkende acenocoumarol, Sintrom). 
  • Doordat er geen maandelijkse controle van de bloedstolling is, kan de arts niet nagaan dat zijn patiënt het geneesmiddel nauwgezet inneemt en een effectieve dosis krijgt. Het is mogelijk dat veel patiënten die een DOAC nemen onvoldoende beschermd zijn en dus toch een risico op trombose lopen.
  • De DOAC’s worden via de nieren uitgescheiden. Dat betekent dat de nierfunctie regelmatig, bijvoorbeeld eenmaal per jaar moet worden gecontroleerd. Bij verminderde nier- of leverfunctie kan het nodig zijn de dosering aan te passen of kunnen de DOAC’s niet worden gebruikt.
  • Mogelijk is de kans op maag- en darmbloedingen bij gebruik van DOAC’s iets hoger dan bij de VKA’s, vooral bij oudere patiënten.
  • DOAC’s kunnen niet worden gebruikt bij kunstkleppen in het hart.
  • Bij VKA’s kunnen artsen vitamine K toedienen om de antistollende werking tussentijds te stoppen, bijvoorbeeld bij een spoedoperatie of een ongeval. Bij de meeste DOAC’s is er nog geen middel om in deze situaties in te zetten. Voor echte noodsituaties zoals bij acute operaties is echter wel een protrombinecomplex beschikbaar. Voor dabigatran is inmiddels een tegenmiddel (antidotum) beschikbaar.
  • Of de DOAC’s geheel veilig zijn bij oudere patiënten, moet nog verder onderzocht worden. 
  • De DOAC’s zijn aanzienlijk duurder dan de VKA’s. 

Hoe lang duurt een behandeling met stollingsmiddelen?

123-bloedafname-06-19.png
Gemiddeld duurt de behandeling van trombose met bloedverdunners drie tot zes maanden. De duur van de behandeling hangt af hoe en waarom de trombose is ontstaan. Een trombose zonder een duidelijke aanleiding behandelt men vaak langer dan een trombose na bijvoorbeeld een operatie of zwangerschap.

Soms duurt de behandeling langer of zelfs levenslang, bijvoorbeeld bij een tweede trombose of een levensbedreigende eerste trombose. Ook bij kanker kan de behandeling langer duren.

Waarop letten als je antistollingsmiddelen gebruikt?

Bij gebruik van een antistollingsmiddel is het belangrijk om het geneesmiddel correct in te nemen en de voorschriften van de arts nauwgezet op te volgen. Te veel antistolling kan aanleiding geven tot bloedingen, te weinig antistolling verhoogt de kans op bloedklontervorming.

  • Hou je altijd aan het behandelschema van de behandelend arts. Verander nooit de toedieningswijze of de dosis van de medicatie zonder het akkoord van de arts. Een slecht aangepaste therapie kan belangrijke problemen veroorzaken.
  • Bij gebruik van een VKA zal de bloedstolling geregeld gecontroleerd worden.
  • Neem de tabletten steeds op hetzelfde tijdstip in. Zo is de kans dat je ze vergeet het kleinst. De medicatie 3 tot 4 uur te laat innemen kan geen kwaad.
  • Indien je toch een dosis vergeten bent: neem dan zo snel mogelijk de volgende dosis. Contacteer bij twijfel jouw arts. 

Alarmsignalen tijdens een behandeling met antistollingsmiddelen

Alle bloedverdunners remmen het stollen van het bloed. Hierdoor blijven wondjes langer bloeden, en ontstaat er grotere kans op blauwe plekken en ernstige bloedingen. Bepaalde tekens kunnen erop wijzen dat je bloed mogelijk te sterk ontstold is.

Raadpleeg dan zo snel mogelijk de arts:
  • neusbloedingen; 
  • tandvleesbloedingen tijdens het poetsen van de tanden;
  • frequente blauwe plekken;
  • aanwezigheid van bloed in de stoelgang, urine of fluimen; 
  • plotse gezichts- of gehoorstoornissen, verlammingsverschijnselen;
  • hoofdpijn, braken, bewustzijnsstoornissen na een val of verwonding. 

Voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van antistollingsmiddelen

1. Wat moet je doen bij een verwonding?

Omdat het bloed minder snel stolt, is extra aandacht nodig bij een verwonding.
• Neem direct contact op met de huisarts of behandelend arts bij ernstige valpartijen of bloedingen. 
• Oppervlakkige verwonding 
Druk onmiddellijk de verwonding af met een kompres, zakdoek of eventueel met de handpalm zolang als nodig tot de bloeding stopt (meestal 10 tot 15 minuten). Ontsmet vervolgens de wonde en leg een verband aan. Indien de verwonding ernstig is, consulteer een arts.
• Diepe snijwonde 
Druk fors de verwonding af zonder los te laten en raadpleeg zo snel mogelijk een arts of ga naar de spoedopname. Vermeld steeds dat je antistollingsmedicatie neemt.

2. Ingrepen en operaties 

Het is belangrijk om aan de behandelend arts het gebruik van bloedverdunners te vermelden bij een geplande ingreep of operatie. Dit geldt ook voor elke ingreep door de tandarts. Er mogen zonder overleg ook geen injecties direct in een spier gegeven worden (intramusculair), onder andere geen vaccinaties. Vaccins kunnen meestal onderhuids gegeven worden.

Sommige behandelingen kunnen worden uitgevoerd zonder de antistollingstherapie te wijzigen. Bij andere ingrepen zal de dosis tijdelijk moeten aangepast of stopgezet worden. Als er niet aangepast wordt, is het risico op het krijgen van een bloeding te groot. Bij gebruik van een VKA is het mogelijk dat er vitamine K gegeven moet worden om het effect van de antistollingsmiddelen te verlagen. Of het kan nodig zijn dat tijdelijk wordt overgeschakeld op een ander antistollingsmiddel, zoals een laagmoleculaire heparine (LMGH). 

3. Lichaamsverzorging 

• Gebruik een zachte borstel en poets voorzichtig.
• Gebruik eerder een elektrisch scheerapparaat dan scheermesjes.
• Knip je nagels met een nagelknipper en niet met een schaartje.
• Informeer steeds de manicure of pedicure dat je antistollingsmedicatie neemt.
• Met toestemming van de behandelend arts is saunabezoek toegestaan, maar niet tijdens de eerste twee maanden van de antistollingsbehandeling. Saunabezoek in de eerste twee maanden na het doormaken van een trombose wordt afgeraden. Na deze periode zijn geen schadelijke effecten bekend van saunabezoek.
• Overleg voor het aanbrengen van een tatoeage of een piercing eerst met de arts. 
• Als je zit, leg de benen dan omhoog. Maak ieder half uur cirkelvormige bewegingen met de voeten, want dat stimuleert de bloedsomloop in de benen. 

4. Sport en lichaamsbeweging 

Je mag de meeste sporten zonder beperkingen blijven beoefenen. Wel is gebleken dat iemand die opeens intens gaat sporten of meer lichaamsbeweging heeft, meer antistollingsmiddelen nodig heeft. In zo'n geval kan na extra bloedcontroles de dosering van het antistollingsmiddel aangepast worden.

• Vermijd echter blessuregevoelige sporten, zoals voetbal, rugby, hockey, gevechtsporten, skiën, paardrijden, basketbal en schaatsen. 
• Duiken en diepzeeduiken is met gebruik van antistollingsmedicijnen niet toegestaan. Al op 5 meter diepte heb je een verhoogd risico op oog- en oorbloedingen. Snorkelen aan de oppervlakte en tot een diepte van maximaal 3 meter is wel toegestaan.

5. Wat moet je doen als je op reis gaat?

Overleg met jouw arts of en welke voorzorgsmaatregelen je moet nemen als je op reis gaat. 
• Heb je vaccinaties nodig? De meeste injecties moeten onderhuids worden gegeven. Voor injecties in de spier (intra-musculair) moet de antistollingsbehandeling tijdelijk aangepast worden om de kans op ernstige spierbloeding te voorkomen.
• De antistollingsmiddelen die je in België krijgt voorgeschreven, zijn mogelijk niet beschikbaar in het buitenland. Neem dus voldoende geneesmiddelen mee. Neem ook steeds jouw boekje met bloedresultaten mee.
• Maak je een vliegreis dan is het verstandig de antistollingsmiddelen te verdelen over de handbagage en de koffer. 
• Bij een korte reis kan je het best jouw bloed voor het vertrek en bij terugkomst laten controleren. Bij een langere reis, zeker in landen met andere eetgewoontes, is het soms nodig het bloed ter plaatse te laten controleren. Informeer best voor het vertrek over de mogelijkheden om ter plaatse het bloed te laten controleren.
- Hou er ook rekening mee dat als je diarree krijgt het bloed te sterk ontstold kan worden. Wanneer de diarree langer dan 2 dagen duurt, moet je bij gebruik van VKA’s de stollingswaarde (INR) laten controleren.
• Als je op vakantie geneesmiddelen krijgt voorgeschreven kunnen deze de INR beïnvloeden. Meld dus steeds dat je antistollingsmiddelen gebruikt.
• Bij lange vliegreizen (langer dan 4 uur), maar ook lange auto- of busreizen bestaat er een kans dat de bloedstroom belemmerd raakt. Dit geeft meer kans op een verhoogde stolbaarheid van het bloed. Daarom is het bij lange reizen goed om de benen, voeten en armen voldoende te bewegen. 

Lees ook: Longembolie na vliegtuigreizen: het 'economy class' syndroom

• Ben je langdurig boven een hoogte van 3.000 meter, dan kan de INR hoger worden en is extra controle wenselijk (met behulp van zelfmeetapparatuur). Bij het beoefenen van bergsporten is het belangrijk dat je oog hebt voor het gevaar van ongevallen met risico op een bloeding.
• Bij langdurig verblijf in een andere tijdzone is het aan te bevelen op hetzelfde moment van de dag de tabletten in te nemen. De kans op het vergeten van de tabletten is dan geringer. Vraag voor vertrek aan de arts hoe je het tijdstip van inname omzet naar een andere tijdzone.

6. Zwangerschap en contraceptie 

Antistollingsmiddelen mogen niet ingenomen worden tijdens de zwangerschap omdat ze schadelijk kunnen zijn voor de foetus. Tijdens hun vruchtbare jaren dienen vrouwen gedurende een behandeling met antistollingsmiddelen contraceptieve maatregelen te treffen.

• Raadpleeg steeds jouw arts als je zwanger bent of zwanger wenst te worden. Normaal zal dan overgeschakeld worden op een andere klasse van geneesmiddelen, zoals een laagmoleculaire heparine (LMGH). Laagmoleculaire heparines gaan niet door de placenta en zijn dus niet gevaarlijk voor de foetus. 
• Mocht je tijdens de behandeling toch zwanger worden, dan moet je meteen jouw arts raadplegen opdat hij/zij de gepaste maatregelen kan nemen. 
De werkzame bestanddelen van de coumarines gaan over in de moedermelk, doch in zo geringe hoeveelheden dat ongewenste effecten op de zuigeling niet te vrezen vallen. Als voorzorgsmaatregel wordt nochtans aangeraden om bij borstvoeding aan de zuigeling 1mg vitamine K per week toe te dienen. LMGH’s gaan niet over in de moedermelk. Een moeder die met een LMGH wordt behandeld, mag dus borstvoeding geven. 

Lees ook: Zwangerschap en veneuze trombose

• Het slikken van de anticonceptiepil kan een verhoogde kans geven op herhaling van de trombose. Bespreek dit met jouw specialist. Als je de pil slikt tijdens de antistollingsbehandeling bestaat er geen verhoogde kans op herhaling van de trombose.

Lees ook: Trombose en de anticonceptiepil

7. Andere ziekten

Alle gezondheidsproblemen kunnen de bloedstolling verstoren en het effect van antistollingsmedicatie beïnvloeden. Dit geldt in het bijzonder voor:
• aandoeningen die koorts veroorzaken;
• aandoeningen van de lever zoals hepatitis;
• aandoeningen van de maag en darmen zoals gastro-enteritis (diarree);
• nierziekten;
• aandoeningen van de schildklier;
• kanker.
Een aanpassing van de dosering van de antistollingsmiddelen kan nodig zijn. Neem daarom in geval van ziekte altijd contact op met jouw arts.

8. Combinatie met andere geneesmiddelen

Het gebruik van andere medicijnen kan de werking van antistollingsmiddelen bei¨nvloeden, vooral dan van de VKA’s maar in mindere mate ook van de DOAC’s. Zij kunnen het antistollingseffect versterken of juist tegenwerken. Het is daarom belangrijk om de behandelend arts op de hoogte te brengen dat je antistollingsmiddelen gebruikt. 
Dit geldt voor veel geneesmiddelen, zoals antidepressiva, statines, antibiotica, kankermedicatie, ontstekingsremmers, enzovoort. En ook voor vele geneesmiddelen die zonder voorschrift verkrijgbaar zijn, zoals pijnstillers, laxeermiddel, hoestsiroop, vitaminesupplementen...

Ingeval van pijn is gebruik van medicatie op basis van paracetamol (bijv. Panadol, Dafalgan, Perdolan) toegestaan. Langdurig gebruik kan wel het bloed extra ontstollen. Voor andere pijnstillers (zoals acetylsalicylzuur of aspirine) moet je steeds een arts raadplegen. 

9. Invloed van voeding op coumarines 

Voeding kan ook invloed hebben op de stolling van het bloed. De coumarines verminderen de stolling namelijk doordat ze de werking van vitamine K tegen gaan. Bij een DOAC is er geen effect van de voeding. 
• In ‘groene’ groenten (sla, broccoli, spinazie, waterkers, …) en in koolsoorten (bloemkool, spruiten, zuurkool…) zit van nature veel vitamine K. Hoe meer groene groenten en kool men eet, hoe meer antistollingstabletten men nodig hebt. Andere groenten zoals tomaten, komkommer, pepers, aardappelen, … bevatten dan weer weinig vitamine K. Over het algemeen zijn het dus de groenten die we in de winter eten, die het meeste vitamine K bevatten. In de winter moet de dosis van de antistolling dan ook vaak worden verhoogd om hier tegen in te gaan om de INR toch binnen de streefwaarden te houden. In de zomer worden weer andere groenten zoals tomaten en komkommer gegeten die minder vitamine K bevatten. Meestal moet in de zomer de dosis van de antistollingsmedicijnen dan ook worden verminderd.
Als je gevarieerd eet zijn er weinig of geen problemen. De beperkte dagelijkse schommelingen vormen niet echt een probleem. Men moet dan ook geen bepaalde voedingsmiddelen vermijden. 
• De oosterse keuken bevat heel weinig vitamine K en de gemiddelde dosis van de antistollingsmiddelen is daar ook een stuk lager. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij lange vakanties in het verre oosten. De INR kan dan een stuk hoger worden. 
• Een dieet, met name een vetvrij dieet, kan invloed hebben op de werking van antistollingsmiddelen. Vitamine K wordt namelijk enkel opgenomen in aanwezigheid van vet. Extra bloedcontroles kunnen nodig zijn om de dosering van de antistollingsmiddelen aan te kunnen passen. 

• Vitaminepreparaten kunnen een hogere dosering aan vitamine K bevatten. Bespreek dit vooraf met jouw arts.

• Alcohol
De lever bepaalt in grote mate de bloedstolling omdat het de lever is die de verschillende stollingseiwitten produceert. Alles wat de lever beïnvloedt, beïnvloedt dus ook de stolling. 
Bij normale hoeveelheden alcohol (1 tot 2 glazen wijn of bier per dag) is er geen effect op de antistolling. Indien je veel drinkt of indien je een leverziekte hebt, kan alcohol het effect van antistollingsmedicatie versterken. Bij overmatig alcoholgebruik neemt ook de kans op verwondingen toe door de ‘benevelde’ toestand. 

Bronnen
www.inami.fgov.be
www.riziv.fgov.be
www.bcfi.be
kce.fgov.be
www.bsth.be

bron: Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis - www.bsth.be, www.trombosestichting.nl, www.trombosedienst-leiden.nl, B.C.F.I. vzw, www.uzleuven.be, Ned. Hartstichting, UZ Antwerpen - www.uza.be/over-hematologie-en-hemostase

Laatst bijgewerkt: augustus 2019

Artikels over gezondheid in je mailbox? Schrijf je in op onze nieuwsbrief en ontvang een gratis e-book met gezonde ontbijtrecepten.

eenvoudig terug uit te schrijven
Wij verwerken jouw persoonsgegevens conform het Privacy-beleid van Roularta Media Group NV.
volgopfacebook
volgopinstagram