Slokdarmspataders / oesophagusvarices (of ook slokdarmvarices)

dossier Slokdarmspataders (oesofagusvarices) zijn gezwollen spataderen in de wand van de slokdarm (oesofagus). Ze kunnen gemakkelijk barsten en gaan bloeden. Bloedende slokdarmspataderen zijn levensbedreigend en moeten met spoed in een ziekenhuis behandeld worden.

De slokdarm (oesofagus) is een gespierde buis, die loopt van de keelholte naar de maag. De totale lengte van de slokdarm is ongeveer 30 cm. De wand van de slokdarm bestaat uit spierlaag, een laagje bindweefsel en slijmvlies. In het bindweefsel bevinden zich bloedvaten en kliertjes die slijm produceren, dat als glijmiddel dient. De aderen die in de wand van de slokdarm lopen zijn van nature erg dun. De hoeveelheid bloed, die hier normaal doorheen stroomt is gering; er wordt normaal dan ook weinig druk op de wand uitgeoefend.

Oorzaak

De oorzaak van slokdarmspataders is altijd een verhoogde bloeddruk in de poortader (portale hypertensie). De poortader is een heel belangrijke ader. Hij voert bloed uit de milt, de alvleesklier, de galblaas en een deel van het spijsverteringskanaal naar de lever.
Bij een te hoge bloeddruk in de poortader gaat het bloed op zoek naar sluipwegen om buiten de poortader en de lever om, via andere vaten, het hart te bereiken. Zulke sluipwegen zijn bijvoorbeeld de aders in de slokdarm. Maar deze dunne aders zijn niet gemaakt om zo’n grote hoeveelheid bloed te verwerken. Ze rekken uit waardoor er spataderen ontstaan.
De normale druk in de poortader ligt tussen de 5 tot 10 mm kwikdruk. Complicaties van portale hypertensie ontwikkelen zich meestal bij een bloeddruk in de poortader boven 12 mm kwikdruk.
Twee factoren kunnen de bloeddruk in de vaten van het poortadersysteem verhogen: het bloedvolume dat door de aders stroomt en een verhoogde weerstand in de bloedstroom in de lever.
Afhankelijk van de plek van de verhoogde weerstand in de bloedstroom, maakt men een onderscheid:

• Een proces VOOR de lever (pre- of extrahepatisch) waarbij de obstructie gebeurt in de poortader voordat deze de lever binnengaat. De oorzaak is vaak de vorming of aanwezigheid van bloedstolsels. Dit wordt ook wel trombose van de Vena Porta of portatrombose genoemd. Erfelijke en verworven stollingsafwijkingen zijn frequente oorzaken van een portatrombose. De verworven stollingsafwijkingen komen vaak voor bij malnutritie (ondervoeding door opnamestoornissen in de darmen), infecties, chronische darmaandoeningen, leverziekte en pilgebruik.

• Een proces IN (of ziekte van) de lever (intrahepatisch), waarbij de bloedstroom in de poortader belemmerd wordt binnen in de lever. Cirrose van de lever is de meest voorkomende intrahepatische oorzaak van portale hypertensie. Bij levercirrose wordt gezond leverweefsel als gevolg van een ontsteking van de levercellen vervangen door bindweefsel (littekenweefsel). Hierdoor verandert de structuur van de lever, waardoor het bloed niet meer vrij door de kleine aderen in de lever kan stromen. Dit heeft weer tot gevolg dat nog meer levercellen afsterven met weer extra bindweefselvorming tot gevolg. Het is een voortschrijdend proces met als gevolg dat de druk in de poortader steeds groter wordt.
Levercirrose is het gevolg van verschillende chronische leverziektes zoals bijvoorbeeld: hepatis B, hepatitis C, Primaire Biliaire Cirrose, auto-immuun hepatitis en levercirrose ten gevolge van alcoholmisbruik.
Andere intrahepatische oorzaken van portale hypertensie zijn:
- schistosomiasis van de lever of bilharzia als gevolg van besmetting met een parasiet
- myeloproliferatieve aandoeningen (stoornissen in het tempo waarin de bloedcellen zich ontwikkelen).
In sommige gevallen is de oorzaak onbekend (idiopatische portale hypertensie).

• Een proces VOORBIJ de lever (supra- of posthepatisch): obstructie van de bloedstroom in de poortader nadat deze de lever heeft verlaten. Oorzaken zijn ernstig hartfalen en trombose van de leverader (de ader die bloed uit de lever afvoert), ook wel het syndroom van Budd-Chiari genoemd.

In de westerse landen is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie een door levercirrose verhoogde weerstand in de bloedstroom. Alle patiënten met levercirrose worden dan ook regelmatig gescreend op de aanwezigheid van spataderen.

Bij kinderen worden meeer dan 50% van de portatromboses veroorzaakt door een infectie in de buik. Bij zuigelingen ligt de oorzaak vaak in een navelcatheter die aangelegd werd tijdens een verblijf in het ziekenhuis. Appendicitis (blindedarmontsteking) is een vaak voorkomende oorzaak van portatrombose, zoals ook aangeboren afwijkingen van de portale circulatie.

Lees ook: Portale hypertensie: verhoogde bloeddruk in de leverpoortader

Klachten

Slokdarmspataderen veroorzaken niet altijd klachten. Het gevaarlijke van slokdarmspataders is dat ze kunnen barsten. Dan ontstaan er bloedingen die heel hevig kunnen zijn. Het bloed kan de mond van de patiënt letterlijk uitspuiten. U moet dan meteen naar het ziekenhuis.
Vooral bij grote spataderen is de kans op een bloeding aanzienlijk. Als er een bloeding optreedt, gaat dit meestal gepaard met bloedbraken (helderrood bloed soms met stolsels). Als het bloed met de ontlasting wordt afgevoerd kleurt de ontlasting zwart.
Andere mogelijke symptomen zijn een bleek voorkomen en zich zwak voelen.

Behandeling

Een bloeding van de slokdarmspataderen is een levensbedreigende situatie. Patiënten kunnen veel bloed verliezen, er kan bloed in longen terechtkomen, en er kunnen infecties optreden. Er dient dan ook onmiddellijk ingegrepen te worden. Gemiddeld één op vier patiënten overlijdt na een varicesbloeding. Bij patiënten met levercirrose kan het sterftecijfer oplopen tot meer dan de helft, bij patiënten zonder levercirrose overleeft meer dan 9 op 10 een acute bloeding.
De behandeling heeft drie doeleinden: het behandelen van acute bloedingen, het verminderen van de kans op bloedingen door de druk in de collateralen te verminderen, en de behandeling van de onderliggende oorzaak.
Overigens wordt er nog steeds onderzoek verricht naar de beste behandeling van portale hypertensie en slokdarmvarices en worden diverse nieuwe geneesmiddelen en behandelingen getest.

Bloedtransfusie
Een bloedtransfusie en/of infuus is nodig om het bloedverlies en/of vocht te compenseren.
Het plaatsen van een buisje in de luchtpijp (intuberen) kan nodig zijn om te voorkomen dat bloed of maaginhoud in de luchtwegen stroomt.

Geneesmiddelen
Bij bloedende slokdarmvarices wordt onmiddellijk medicamenteus ingegrepen. Met geneesmiddelen als terlipressine of somatostatine/octreotide daalt de portale hypertensie en daarmee de bloeddruk in de slagaders. Deze geneesmiddelen worden ingespoten en/of via een infuus toegediend.
Ook worden geneesmiddelen toegediend om de stollingsproblemen op te heffen. Deze worden zo nodig met een catheter ter plaatse gebracht.
Verder volgen de patiënten altijd een antibioticumkuur vanwege het risico op infecties. Patiënten met een acute bloeding krijgen in veel gevallen relatief kort, maar sommigen ook chronisch, lactulose toegediend. Ook worden meestal geneesmiddelen toegediend om de maagzuurproductie af te remmen.

Endoscopie
Meestal is een endoscopische therapie nodig waarbij de spataders worden afgebonden of worden geblokkeerd.
• Bandligatie: een techniek waarbij een stukje van de spatader wordt aangezogen, waarna om de ontstane lus een rubberen bandje wordt gelegd dat de slagader afklemt. De afgesnoerde spatader sterft af. Op deze manier kunnen via één of meerdere behandelingen de spataderen verwijderd worden.
• Sclerotherapie waarbij de spataders worden geïnjecteerd met een weefselverhardend middel.

Lees ook: Wat is een gastroscopie?

Ballontamponade
Indien de bloeding niet kan gestopt worden via een endoscopie, kan een ballontamponade toegepast worden. Hierbij wordt via de neus een dunne slang met aan het uiteinde een ballon in de slokdarm gebracht( Blackmore catheter). Door het opblazen van de ballon worden de spataderen dichtgedrukt waardoor het bloeden stopt. De ballon mag slechts een beperkte tijd druk op de oesophaguswand uitoefenen.

Portocavale shunt
Helpt een bandligatie of een ballontamponade onvoldoende, dan kan chirurgisch een zogenaamde ‘shunt’ of ‘omleiding’ worden aangelegd waardoor bloed uit de portale circulatie via grotere bloedvaten rond de lever naar het hart kan. Meest wordt hiervoor een verbinding tussen de miltader en een nierader gemaakt (splenorenaal). Ook kan een zogenaamde "TIPS" (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) catheter worden ingebracht. Hiermee wordt met behulp van een klein buisje (stent) een verbinding gemaakt tussen de poortader en de grote onderste lichaamsader dwars door de lever. Het bloed uit de poortader kan via de stent makkelijker wegstromen, waardoor de druk in de poortader afneemt en er minder bloed naar de spataderen gaat.
Deze operaties zijn niet zonder gevaar.

Voorkomen van bloedingen

Patiënten bij wie slokdarmvarices worden vastgesteld of die reeds een bloeding hebben meegemaakt, kunnen preventief behandeld worden of kunnen een behandeling krijgen om herhaling te voorkomen.
Patiënten met een levercirrose worden daarom altijd endoscopisch op varices gecontroleerd. Worden deze niet gevonden dan wordt de endoscopie na 3 jaar herhaald; ziet men kleine varices dan volgt herhaling na één jaar. Bij grotere spataderen kan men de druk in de varices met een speciale drukmeter controleren.
Wanneer er nog geen bloeding is opgetreden, worden de patiënten meestal behandeld met een bètablokker , vooral met propranolol. Dit verlaagt de druk in de poortader waardoor ook de bloeddruk in de spataderen verkleint. Helpen de bètablokkers niet, dan kan een preventieve bandligatie worden toegepast.
Levenslange antistolling moet worden gegeven aan patienten waarbij de portatrombose werd veroorzaakt door een onderliggende stollingsstoornis of bij wie een "shunt" werd aangelegd om de "shunt" te beschermen tegen dichtgaan.