Wat te doen bij rugpijn? Nieuwe richtlijnen Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg

Wat te doen bij rugpijn? Voor deze ‘kwaal van de eeuw’ wordt een brede waaier aan oplossingen aangeboden. Als u last hebt van rugklachten, is de kans groot dat u al allerlei behandelingen hebt uitgeprobeerd, op eigen initiatief of op advies van uw kinesitherapeut, arts, osteopaat, ... en dit met wisselend succes.

Om door het bos de bomen te helpen zien, publiceerde het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) in mei 2017 een klinische richtlijn, gebaseerd op het meest recente wetenschappelijke bewijs. Het omvat zowel lumbale (eenvoudige lage rugpijn) als radiculaire (uitstralingspijn type ischias) pijn. Eind 2017 publiceerde het KCE een ‘zorgpad’, dat voor elk type rugpatiënt bepaalt welke onderzoeken best worden uitgevoerd en welke de optimale behandeling is. Dat gebeurde in samenwerking met diverse specialisten, huisartsen, arbeidsgeneesheren, kinesisten, psychologen, ergotherapeuten, osteopaten en chiropractici. Ook patiënten werden bij het project betrokken. 

Een zorgpad is een soort te volgen ‘route’ waarbij voor elke patiënt in een bepaald stadium van zijn aandoening bepaalde onderzoeken en behandelingen worden aanbevolen, zodat de aanpak zo coherent mogelijk verloopt. Om het karikaturaal te stellen: een chirurgische ingreep is niet aangeraden vooraleer men heeft geprobeerd om de rugpijn aan te pakken met kinesitherapie.

Het zorgpad moet een regelmatige opvolging voor elke patiënt voorzien, met een tweede raadpleging na ongeveer 2 weken voor patiënten met lage rugpijn (tenzij de pijn verdwijnt) en na 1 week bij patiënten met radiculaire pijn. De eerste 6 weken gebeurt de aanpak voornamelijk door de eerstelijn. Meestal wordt acute lage rugpijn in de meeste gevallen behandeld door zorgverleners van de 1° lijn, terwijl radiculaire pijn vaker terecht komt bij de 2° lijn, zeker wanneer er een impact is op de spierkracht en/of een verergering van de symptomen na verloop van tijd. 

• Het traject moet systematisch vanaf de acute fase (eerder tijdens de tweede raadpleging) een beoordeling voorzien van het risico op een chronisch probleem (op basis van gele, oranje, blauwe en zwarte vlaggen). 

• Er moet onmiddellijk een onderscheid gemaakt worden tussen een eerste periode van lage rugpijn of radiculaire pijn en een nieuwe periode bij patiënten met recurrente pijn (met in dit laatste geval een onmiddellijke beoordeling van het risico). 

• De behandeling moet progressief zijn. In de acute fase, bij patiënten met een laag risico op een chronisch probleem: aanmoediging tot zelfmanagement en lichaamsbeweging, tegenover een multimodale aanpak bij patiënten met een hoog risico. In de subacute fase een multidisciplinair revalidatieprogramma bij hoog risico. In de chronische fase: type van aanpak in functie van het risico op aanhoudende beperkingen 

• Als een gespecialiseerde behandeling niet succesvol is, wordt de patiënt terug verwezen naar zijn huisarts, en er moet dan worden nagegaan hoe het comfort van de patiënt kan worden verbeterd. Op die manier worden ondoeltreffende behandelingen stopgezet. 

Voor een groter gebruiksgemak ontwikkelde het KCE ook een interactieve, online tool (www.lagerugpijn.kce.be).

Vanuit een louter biomechanisch standpunt werd pijn lang beschouwd als een alarmsignaal dat wijst op een letsel of op een risico op weefselletsel, gekoppeld aan anatomische en mechanische factoren. De pijn is nociceptief en is bijna altijd tijdelijk. De voorbije decennia wierpen nieuwe concepten hierop echter een nieuw licht. Aanhoudende pijn kan namelijk belangrijke en duurzame wijzigingen veroorzaken aan de werking van het pijnsysteem. Twee fenomenen kunnen zich voordoen: sensibilisering (hyperreactiviteit van het nociceptieve systeem) en pijngeheugen (de pijnklachten houden aan, terwijl de oorzaak al verdwenen is). Deze fenomenen hebben te maken met bepaalde, vooral psychosociale, risicofactoren. Dit heeft twee belangrijke implicaties: 

1/ behandelingen die enkel gericht zijn op de biomechanische oorzaak van pijn hebben weinig slaagkans, vooral dan bij chronische pijnen; 

2/ pijn mag niet te lang aanhouden, en mag geen langdurige impact hebben op het functioneren van de patiënt.

Deze nieuwe benadering van pijn heeft een belangrijke weerslag op de praktijk van zorgverleners.

De richtlijn bevat 37 aanbevelingen voor alle betrokken zorgverleners. Het uitgangspunt is dat lage rugpijn in principe onschadelijk is en in de overgrote meerderheid van de gevallen spontaan geneest. De basis van de behandeling is daarom ‘de natuur zijn werk laten doen’ en medicalisering vermijden. De patiënt is perfect in staat om zichzelf te genezen, mits een beetje begeleiding en aanmoediging.

Het eerste en belangrijkste advies is dat mensen met rugpijn in beweging moeten blijven. Ze moeten in de mate van het mogelijke hun dagelijkse activiteiten voortzetten, of zelfs oefeningen uitvoeren.

Helaas stoppen vele mensen met lage rugpijn elke fysieke activiteit. Ze zijn bang dat een verkeerde beweging hun toestand nog zal verslechteren. Deze vrees is ongegrond.

Radiologisch onderzoek veroorzaakt onnodige ongerustheid
Het gebruik van beeldvorming (radiografie, scan...) moet zoveel mogelijk worden vermeden. Vaak wordt lage rugpijn veroorzaakt door een spierkramp na een te hoge belasting, een verrekt ligament of een opstoot van artrose. Soms is de pijn het gevolg van een hernia, maar in werkelijkheid leven vele mensen met een hernia zonder het te weten, en zonder er last van te hebben.

De aanbeveling is dan ook duidelijk: meestal is een radiografie, scan of MRI bij lage rugpijn nutteloos. Het stelt de patiënt bovendien bloot aan schadelijke straling, is duur voor de maatschappij en er is geen enkel bewijs dat er een verband bestaat tussen wat er eventueel wordt vastgesteld en de pijn. Bovendien kan het de patiënt onnodig ongerust maken. Er kunnen "anomalieën" worden ontdekt die daarom niet de pijn veroorzaken. Zo leiden velen onder ons een perfect normaal leven, zonder te weten dat ze een hernia hebben, die enkel aan het licht zou worden gebracht door beeldvorming.

Soms ligt er een ernstigere oorzaak aan de basis van het probleem: een breuk, een tumor, een infectie of een ontstekingsziekte,... De KCE-richtlijn beveelt aan dat de zorgverleners deze weinig voorkomende problemen (‘rode vlaggen’ of red flags) bij elke patiënt met lage rugpijn of radiculaire pijn moeten opsporen en ernstig nemen. Bij

radiculaire pijn wordt ook aanbevolen om bij elke raadpleging de spierkracht te meten.

Beeldvormingsonderzoeken kunnen enkel worden overwogen bij een vermoeden van een ernstige onderliggende oorzaak, of wanneer de resultaten tot een andere behandeling kunnen leiden (bv.als een epidurale infiltratie of heelkundige ingreep aan de rug worden overwogen).

Bij een zogenaamde radiculaire pijn (type ischias) wordt de zenuwwortel geïrriteerd op de plaats waar de zenuwtak uit de ruggengraat komt, en dit maakt het probleem complexer. Ook hier verschilt de aanpak bijna niet: de patiënt geruststellen en beweging aanmoedigen. Enkel wanneer de pijn gepaard gaat met een duidelijk verlies van spierkracht, wordt de patiënt het best doorverwezen naar een rugchirurg (neurochirurg of orthopedisch chirurg).

Pijn (lage rugpijn of radiculaire pijn) bestaat gewoonlijk uit drie fasen:

• de acute fase (tot 6 weken, met een hyperacute fase van 0 tot 7 dagen); 

• de subacute fase (6 tot 12 weken); 

• de chronische fase (meer dan 12 weken). Slechts een minderheid van de patiënten komt in deze fase terecht, want de symptomen verdwijnen meestal na verloop van tijd. 

Het zorgpad is opgebouwd rond deze drie fases. 

In sommige gevallen verdwijnt de pijn volledig, maar treedt ze weer op na enkele dagen, weken of maanden. Als de tweede periode van lage rugpijn of radiculaire pijn langer dan 24u duurt en minder dan een maand na de vorige pijnperiode optreedt, spreken we van recurrente pijn. 

In ongeveer 10 procent van de gevallen blijft rugpijn enkele weken aanhouden. Vanaf 3 maanden wordt de pijn als chronisch beschouwd. Ze komen dan vaak in een neerwaartse spiraal terecht, waar ze steeds moeilijker uitraken.

Het hele zorgpad is erop gericht om deze overgang naar chroniciteit te voorkomen. De zorgverleners moeten daarbij het juiste evenwicht vinden. Aan de ene kant moeten ze het probleem bij de meerderheid van hun patiënten dedramatiseren, fysieke activiteit aanmoedigen, geen radiografieën uitvoeren en zo weinig mogelijk geneesmiddelen voorschrijven. Anderzijds moeten ze de patiënten met een risico op een chronisch en mogelijk invaliderend probleem identificeren.

De factoren die chronische rugpijn in de hand werken zijn goed bekend. Ze worden in het zorgpad aangeduid als gele, zwarte, blauwe en oranje vlaggen. Vooral de manier waarop de betrokkene emotioneel omgaat met het probleem (bijv. overmatige angst, pessimisme over de evolutie van de situatie, ervan overtuigd zijn dat het probleem ernstig is, enz.) speelt een grote rol. Ook conflicten op het werk of professionele ontevredenheid kunnen het risico op chronische pijn verhogen.

In elke fase van het zorgpad moet dit risico (opnieuw) worden beoordeeld, zodat de behandeling kan worden aangepast aan het specifieke profiel van de patiënt.

Zodra wordt vastgesteld dat een patiënt een hoger risico loopt op chronische pijn, kan er aan actieve preventie worden gedaan. Daarom wordt aan alle betrokken zorgverleners aanbevolen om onmiddellijk het risico in te schatten. 

• Voor de patiënt met laag risico wordt een eenvoudige aanpak voorgesteld: geruststellen, aanmoedigen van zelfmanagement, lichaamsbeweging en enkel geneesmiddelen voorschrijven indien nodig;

• Voor de patiënt met een hoger risicoprofiel wordt een complexere aanpak (de zogenaamde multimodale aanpak) aanbevolen: oefentherapie onder toezicht (bv. kinesitherapiesessies), eventueel in combinatie met manuele technieken en/of psychologische interventies, naargelang het risicotype; 

• Bij een hoog risico en zonder verbetering in de subacute fase wordt de voorkeur gegeven aan een specifiek multidisciplinair revalidatieprogramma.  

Voor deze revalidatieprogramma's wordt een multidisciplinair team ingeschakeld, dat doorgaans bestaat uit minstens één arts, een psycholoog, een kinesitherapeut en een ergonoom of ergotherapeut. Er wordt dus een globale aanpak van de patiënt voorzien. Daarbij tracht men om de foute overtuigingen en houdingen tegenover de pijn te ontkrachten en om een fysieke herconditionering te stimuleren. De patiënt leert ook om te gaan met de emotionele aspecten van zijn pijn, ergonomie te gebruiken, enz.

Terug aan het werk gaan is maar een van de bepalende elementen voor het welzijn van de patiënt. Hoewel sommige mensen toch blijven werken, is het mogelijk dat ze door de pijn elke andere vorm van sociaal contact verliezen. Zorgverleners moeten dus ook aandacht hebben voor het sociale leven van de patiënt en hem aanmoedigen om al zijn activiteiten te hernemen. Zorgverleners moeten beseffen dat het voorschrijven van werkonbekwaamheid niet onschuldig is en dat er maatregelen bestaan om de persoon te helpen om aan het werk te blijven.  De behandelende artsen moeten rekening houden met de werkomstandigheden bij het ontstaan van de pijn, dat moeten de werkbekwaamheid van de patiënt geregeld beoordelen en ten gepaste tijde met de bedrijfsarts en de adviserend arts communiceren.  

Het hervatten van de normale activiteiten (incl. sociale en sportactiviteiten) moet deel uitmaken van de adviezen aan de patiënt. De verschillende programma's en modaliteiten voor re-integratie moeten in elke stap van de aanpak in detail worden uitgelegd. 

• Medicatie moet met de nodige voorzichtigheid worden voorschreven: enkel als het nodig is en steeds voor een zo kort mogelijke periode. Ontstekingsremmers (niet-steroïden) zijn dan de eerste keuze, net als zwakwerkende opioïden, met of zonder paracetamol. Antidepressiva en anti-epileptica worden bij gewone lage rugpijn niet aanbevolen.

• Sommige invasieve technieken kunnen enkel worden overwogen onder duidelijke voorwaarden: epidurale injecties van lokale anesthetica en steroïden alleen bij ernstige radiculaire pijn, en radiofrequente denervatie alleen bij chronische rugpijn. 

• Chirurgie moet enkel worden voorbehouden voor zeer specifieke gevallen. Er is immers weinig bewijs dat rugoperaties rugpijn blijvend kunnen verlichten. De beslissing om te opereren moet altijd in multidisciplinair overleg worden genomen. Daarbij bekijken de verschillende specialisten (niet alleen chirurgen) samen het probleem en bespreken ze de meest optimale behandeling.