Leverfunctieonderzoek: wat betekenen afwijkende levertests?

Laatst bijgewerkt: January 2018

dossier Leverfunctieonderzoek is een bloedonderzoek naar de verschillende functies van de lever. Een arts kan de leverfunctie onderzoeken door de gehaltes te bepalen van onder meer leverenzymen, zoals de transaminasen Alanine-Amino-Transferase (ALT), Aspartaat-Amino-Transferase (AST), gamma-glutamyltransferase (Gamma-GT) en Alkalische-fosfatase (AF), eiwitten (zoals albumine) en bilirubine (galkleurstof) in het bloed. Abnormale leverwaarden kunnen een eerste aanwijzing zijn van een leverziekte. 

Afwijkende levertests

Bij gezonde mensen vallen de waarden van de leverfuncties binnen bepaalde normale grenzen of referentiewaarden. Zelfs bij een minimaal gestoorde levertest moet men altijd denken aan een leverfunctiestoornis, ook bij afwezigheid van klachten. In het beginstadium van een leverziekte zijn er namelijk meestal nog geen lichamelijke klachten, terwijl de leverwaarden al wel veranderd zijn. Lichamelijke klachten treden meestal pas op wanneer de lever al behoorlijk beschadigd is. Zo worden bij ongeveer 1 à 4 procent van de mensen zonder enige klacht afwijkende levertesten gevonden. 

Een afwijkende test moet altijd herhaald worden. Als hij dan nog afwijkend is, is verder onderzoek nodig naar mogelijke oorzaken. De mate van de verhoging en de verhouding tussen de verschillende leverwaarden geven een eerste aanwijzing over de soort of de oorzaak van de leveraandoening. 

Om een definitieve diagnose te stellen is aanvullend onderzoek noodzakelijk, zoals andere bloedtests (om bijvoorbeeld een besmetting met hepatitis A, B, C, D of E op te sporen), een echo van de lever, een leverscan of een leverpunctie (biopsie).

De meest voorkomende oorzaken van acute leverschade zijn virale hepatitis, leverziekte door medicijngebruik. In zeldzame gevallen kunnen de ziekte van Wilson en auto-immuunhepatitis beginnen met acute leverschade.

Tot de meest voorkomende oorzaken van chronische leverschade behoren alcoholgebruik, niet-alcoholische leververvetting (NAFLD), chronische hepatitis B en C, en medicatiegebruik. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn auto-immuunhepatitis, hemochromatose, de ziekte van Wilson en a1-antitrypsinedeficiëntie.

Afwijkende levertests wijzen niet altijd op een leveraandoening. Het kan ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een probleem van de galwegen (bijv. galstenen) of van de pancreas.

f-123-txt-tek-leverziekten-oorz-sympt-01-18.jpg

Wanneer gebeurt een leverfunctieonderzoek?

In België worden bij ongeveer de helft van de gezonde patiënten tussen 45 en 74 jaar minstens eenmaal om de twee jaar levertesten aangevraagd door de huisarts. Gemiddeld heeft een patiënt tussen 45 en 64 jaar, per consultatie bij de huisarts, ongeveer 7 procent kans op een bloedafname met bepaling van levertesten.

Volgens de richtlijnen voor labo-onderzoek van de huisartsenvereniging Domus Medica moeten levertesten zeker aangevraagd worden bij volgende patiënten:

• Bij specifieke tekenen of vermoeden van een acute of chronische leveraandoening (bijv. geelzucht, pijnklachten in de bovenbuik, een vergrote lever...). 
• Bij langdurige moeheid en/of algemene malaise die een leveraandoening doen vermoeden.
• Zelfs zonder tekenen van een leveraandoening in geval van risico op virale hepatitis door:
    - onveilige seks, 
    - intraveneus druggebruik, 
    - bloedtransfusie vóór 1992, 
    - prikaccident. 
• Bij langdurige inname van statines en andere geneesmiddelen die giftig kunnen zijn voor de lever.
• Bij mensen met een verhoogd risico op leverlijden:
    - diabetes, verstoorde vetstofwisseling (dyslipidemie) en obesitas,
    - overmatig alcoholgebruik. 

Leverfunctieonderzoek wordt ook gedaan ter controle bij mensen met een leveraandoening. Door middel van leverfunctieonderzoek wordt het verloop en de ernst van de ziekte gecontroleerd. 

Verschillende leverfunctietests

Er bestaan diverse labobepalingen om leveraandoeningen op te sporen. Niet al deze testen zullen/moeten altijd aangevraagd worden.

Meestal volstaan twee levertests - de de transaminase ALT-activiteit en de gamma-GT - om leverschade vast te stellen. Bij afwijkende waarden, en zeker wanneer dit bij herhaling wordt vastgesteld, is verder onderzoek nodig om de  onderliggende oorzaak te achterhalen. 

• Om onderscheid te maken in de aard en de oorzaak van de leveraandoening is het meestal nodig om andere leverenzymenwaarden zoals AST te bepalen en om een echografie van de lever uit te voeren.
• Een lichte stijging van de ALT-activiteit bij patiënten met overgewicht is een veel voorkomend probleem waarbij moet gekeken worden naar o.m.  diabetes type 2 en naar afwijkende vetspiegels (o.m. cholesterol) in het bloed. 
• Bij een verhoogde ALT-activiteit moet ook onderzoek worden gedaan naar hepatitis B en C, vooral bij hoogrisicopatiënten.

f-123-bloed-leverfunctietest-01-18.jpg

1. Transaminasen

ALT (Alanine-Amino-Transferase) en AST (Aspartaat-Amino-Transferase) zijn enzymen die hoofdzakelijk voorkomen in levercellen. Als levercellen beschadigd zijn, lekken de enzymen weg uit de lever. Er ontstaat dan een verhoogd gehalte van ALT en AST in het bloed. Dit kan wijzen op een beschadiging van de lever. Zelfs bij licht verhoogde transaminasen is altijd bijkomend onderzoek nodig. 

• Bij een acute leveraandoening zijn de transaminasenwaarden sterk verhoogd tot meer dan 10 x de bovengrens van het referentiegebied. 
• Chronische leveraandoeningen, die langer dan 6 maanden bestaan, geven meestal minimale symptomen; vaak is de transaminasenwaarde verhoogd tot minder dan 5 x de bovengrens van het referentiegebied.
• Bij de meeste leveraandoeningen is de ALT-activiteit hoger dan de AST-activiteit. Een uitzondering is alcoholische hepatitis, waarbij de AST-waarde meestal hoger is dan de ALT-waarde.  bij 80 procent van patiënten met deze aandoening is de AST-ALT-ratio > 2. 

Verhoogde transaminasen kan ook andere oorzaken hebben, bijvoorbeeld door een belemmerde afvoer van galvloeistof door bijvoorbeeld galstenen of een vernauwing in de galwegen.

Er bestaat bovendien een slechte correlatie tussen de ernst van de leverschade en de hoogte van de transaminasen. De lever kan zelfs aangetast zijn bij normale transaminasen. Omgekeerd worden bij ongeveer 1 à 4 personen zonder enige klacht afwijkende transaminasen gevonden. 

ALT is een enzym dat zich vooral in de cellen van de lever bevindt en in mindere mate in nieren, hart en en spieren. Stijging van het ALT-gehalte in het bloed duidt bijna altijd op een leverprobleem. Het is dan ook een noodzakelijke test bij een vermoeden van een leverziekte. Vooral bij een acute leveraandoening (bijv. een acute virale hepatitis) is deze test zeer gevoelig, minder voor chronische leveraandoeningen.

De referentiewaarde (normale waarde) ALT is voor mannen < 45-50 U/l en voor vrouwen < 35-40 U/l.

- Bij virale hepatitis kan de ALT-waarde stijgen tot 10-50 maal de bovengrens van normaal, 
- Bij alcoholische hepatitis ligt de ALT-waarde meestal twee- tot achtmaal hoger. 
- Bij levercelschade door vergiftiging (bijv. geneesmiddelen) kan de ALT-waarde stijgen tot meer dan honderdmaal de bovengrens van normaal.

AST is een enzym dat voorkomt in levercellen, maar ook in hart- en skeletspieren. Toename van ALT in het bloed kan op leverschade wijzen (zeker wanneer ALT>AST). Maar ook op schade aan spierweefsel, bijvoorbeeld het hart, nieren, pancreas... is mogelijk. Dit moet zeker onderzocht worden bij pijn in de borst en wanneer de AST-waarde groter is dan de ALT-waarde. 

De referentiewaarde van AST is voor volwassenen < 35-45 U/l. 

AST wordt volgens de huisartsenrichtlijn niet standaard aanbevolen om leverlijden op te sporen, maar wel wanneer de ALT gestegen is en indien de arts alcoholische leverschade vermoedt. 

Bij licht verhoogde ALT (tot 1,5 keer de referentiewaarde):
- zonder levergebonden klachten moet de test na één maand herhaald worden. Indien de ALT hoog blijft, zijn verdere onderzoeken nodig (bijv. naar een besmetting met virale hepatitis, alcoholmisbruik, geneesmiddelengebruik, diabetes type 2, ...);
- met levergebonden klachten of risico op hepatitis B of C: dan is een bloedonderzoek naar virale hepatitis nodig.
 
Wanneer de ALT tussen 1,5 en 5 keer de referentiewaarde ligt:
- bij risico op een besmetting met hepatitis A, B of C: bloedonderzoek naar virale hepatitis;
- bij inname van geneesmiddelen die schadelijk kunnen zijn voor de lever: de geneesmiddelen stoppen en na 1 maand opnieuw de ALT bepalen. 
- Bij licht verhoogde transaminasen en wanneer AST>ALT is (liefst 2/1 of zelfs 3/1) moet, ook bij mensen met matige maar langdurige alcoholconsumptie (meer dan 2 glazen per dag voor vrouwen en 3 glazen per dag voor mannen) gedacht worden aan alcoholisch leverlijden. De diagnose is waarschijnlijker indien na staken van het alcoholgebruik het ALT daalt. Het ALT is meestal na 3 maanden genormaliseerd.
- Wanneer ALT>AST moet men altijd denken aan niet-alcoholische levervetting (NASLD) of leverontsteking (NASH), zeker bij mensen met overgewicht of diabetes. 

Sterk verhoogde ALT (meer dan 5 maal de referentiewaarde)  is een sterke indicator voor (acute) leverschade. 
In dat geval moet bijkomend bloedonderzoek gebeuren om een eventuele besmetting met virale hepatitis na te gaan.

Wanneer de ALT meer dan 10 keer de referentiewaarde is, moet zo snel mogelijk een bloedstollingstest (PTT) gebeuren, zeker als er ook klachten zijn (zoals koorts, misselijkheid...). Als de bloedstolling gestoord is (INR > 1,31), moet de patiënt onmiddellijk verwezen worden naar het ziekenhuis omdat er een hoog risico op een fulminant verloop bestaat. 

2. Gamma-GT (gamma-glutamyltransferase)

Gamma-GT is een enzym dat in de lever wordt gemaakt en dat helpt bij de omzetting en vertering van voedingsstoffen. Bij bijna alle leveraandoeningen stijgt het gamma-GT-gehalte. Gamma-GT is een goede indicator voor een chronische leverziekte en wordt dan ook aangeraden als een noodzakelijke levertest, samen met ALT. 

De referentiewaarde voor GGT is voor mannen < 45 U/l en voor vrouwen: < 35 U/l. Het gamma-GT-gehalte in het bloed ligt concreet tussen 7 en 40 UI/l bij mannen en tussen 7 en 28 UI/l bij vrouwen.

• Een stijging van (solitair) gamma-GT kan wijzen op een leverprobleem door alcoholgebruik of bepaalde geneesmiddelen zoals anti-epileptica. Het komt ook voor bij leververvetting en ernstig overgewicht (NAFLD of NASH). 
    - Een gamma-GT-waarde die tweemaal hoger is dan normaal, plus een AST-waarde die dubbel zo hoog is als de ALT-waarde wijst bijna zeker op een chronisch alcoholprobleem.
    - Wanneer de gamma-GT-waarde verhoogd is en ALT>AST moet men denken aan niet-alcoholische leververtting (NAFLD/NASH)

• Een sterk verhoogde gamma-GT waarde kan ook wijzen op een belemmerde afvoer van galvloeistof. Dit kan veroorzaakt worden door galstenen, een vernauwing of afwijking aan de galwegen. Bij een afsluiting van de galwegen stijgt het gamma-GT-gehalte meestal samen met de AF.
• Bij sommige vrouwen die orale anticonceptie gebruiken, kan het gamma-GT ook verhoogd zijn. 

3. Alkalische-fosfatase (AF)

AF is een enzym dat in grote hoeveelheden aanwezig in cellen die bot aanmaken en in de lever, vooral in de galgangetjes. Een verhoogde waarde kan wijzen op beschadiging van lever en/of botten en een blokkade van de galwegen. 

De referentiewaarde van alkalische fosfatase is voor volwassenen < 125 U/l.

Een verhoogde concentratie van AF in het bloed kan wijzen op verschillende aandoeningen van de lever of galwegen.
Bepaling van AF wordt aanbevolen indien gamma-GT gestegen is en bij patiënten met klachten of symptomen die leverlijden doen vermoeden. 

• Een verhoogde AF-waarde, in combinatie met normale ALT en AST, wijst in de richting van een galwegaandoening. Dit kan een gevolg zijn van obstructie van de grote galwegen door galstenen. Of het kan gaan om een probleem van de kleine galwegen. Dat kan veroorzaakt worden door bepaalde geneesmiddelen. Indien dat wordt vermoed, moet men onmiddellijk stoppen met alle niet-levensnoodzakelijke geneesmiddelen.
• Bij vrouwen van middelbare leeftijd moet ook gedacht worden aan primaire biliaire cholangitis (PBC). Bij vermoeden van PBC zal de arts de antimitochondriale antilichamen (AMA) bepalen. 
• Bij lichte verhoging van de AF, in combinatie met verhoogde ALT en AST, moet men verder onderzoek doen naar de aanwezigheid van niet-alcoholische leververvetting (NAFDL) of leverontsteking (NASH).
• Alkalische-fosfatase wordt ook aangemaakt in de cellen van de darm, nieren, placenta en botten. Een verhoogd gehalte kan dus ook wijzen in de richting van een aandoening buiten de lever en galwegen.
• Een verhoogde waarde van AF kan ook een gevolg zijn van een zwangerschap of groeispurt (puberteit). Het gamma-GT (zie verder) is dan normaal.

4. Protrombine tijd (PTT of stollingstijd)

f-123-prothrombinetest-PTT-tijd-Bloedtube-01-18.jpg
De protrombine tijd wordt gebruikt om te onderzoeken of de bloedstolling te snel of te langzaam is. De lever maakt verschillende stollingsfactoren aan, die samen zorgen voor de bloedstolling.

Bij het meten van de protrombinetijd wordt gekeken hoe lang het bloed nodig heeft om te stollen. Een verlengde stollingstijd kan betekenen dat de lever te weinig stollingsfactoren aanmaakt. De oorzaak hiervan kan een leveraandoening zijn. Een protrombinetijd van meer dan vier seconden boven de referentiewaarde duidt op ernstige levercelschade.

• Wanneer de ALT meer dan 10 keer de referentiewaarde is, moet altijd zo snel mogelijk een bloedstollingstest (PTT) gebeuren, zeker als er ook klachten zijn (zoals koorts, misselijkheid...). Als de bloedstolling gestoord is (INR > 1,31), moet de patiënt onmiddellijk verwezen worden naar het ziekenhuis omdat er een hoog risico op een fulminant verloop bestaat. 
• Bij chronische leverziekte duidt een verhoogde PT of INR op progressie tot vergevorderde cirrose.
• Een verhoogde protrombinetijd kan ook andere oorzaken hebben, zoals het gebruik van bloedverdunners of een erfelijke afwijking die leidt tot een tekort aan eiwitten die een rol spelen bij de bloedstolling.

5. Bilirubine

123-labo-tube-bilirubin-test-01-18.jpg
Bilirubine ontstaat bij de afbraak van rode bloedlichaampjes uit de rode bloedkleurstof ‘hemoglobine’. Bilirubine wordt vanuit het bloed opgenomen in de lever. Daar wordt het omgevormd en vervolgens met de galvloeistof afgevoerd naar de galblaas. Uiteindelijk verlaat het omgevormde bilirubine het lichaam met de ontlasting. Een verhoogd bilirubinegehalte gaat vrijwel altijd gepaard met geelzucht. Hierbij kleurt als eerste het oogwit maar later ook de huid geel. Dit komt doordat bilirubine een intense gele kleur heeft.

Bij pasgeboren baby’s wordt regelmatig een verhoging van het bilirubinegehalte vastgesteld. Dit veroorzaakt meestal ook geelzucht. Dit is bijna altijd onschuldig, en het verdwijnt vanzelf weer. De eerste dagen na de geboorte functioneert de lever nog niet optimaal. Het bilirubine wordt niet snel genoeg vanuit het bloed in de lever opgenomen.
Na enkele dagen verdwijnt de gele kleur vaak vanzelf. Soms wordt lichttherapie toegepast, waarbij de baby onder een UV-lamp of in rechtstreeks zonlicht achter het raam wordt gelegd. Het bilirubine wordt dan versneld afgebroken.

zie ook artikel : Een gele baby: geelzucht of icterus bij de pasgeboren baby

Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed betekent vaak dat de lever niet optimaal functioneert. Er zijn veel verschillende leveraandoeningen waarbij het bilirubinegehalte in meer of mindere mate is verhoogd, bijvoorbeeld bij levercirrose en bij verschillende vormen van hepatitis (leverontsteking).

Er zijn twee typen bilirubine: indirect of ongeconjugeerd bilirubine (vóór omzetting in de lever) en direct of geconjugeerd bilirubine (na omzetting in de lever). Samen worden deze twee totaal bilirubine genoemd. 

Een stijging van het (ongeconjugeerd of indirect) bilirubine zonder andere klachten kan dan weer wijzen op het syndroom van Gilbert. Dat is een veel voorkomende maar onschuldige leveraandoening die geen verder onderzoek of opvolging vereist. Het indirect bilirubine kan ook verhoogd zijn door een versnelde afbraak van rode bloedcellen (bijv. bij hemolytische anemie). 

zie ook artikel : Syndroom van Gilbert

6. Albumine

Albumine is een belangrijk eiwit dat aangemaakt wordt door de lever. Vervolgens wordt het door de lever afgegeven aan het bloed. Albumine dient onder andere als transportmiddel voor calcium (kalk), bilirubine, geneesmiddelen, hormonen en vetzuren.

Een laag albuminegehalte in het bloed kan een aanwijzing zijn voor een slecht functionerende lever. Vooral bij mensen met een ernstige chronische leverziekte is de albumine-niveau sterk verlaagd. 

Het kan ook andere oorzaken hebben, zoals een nieraandoening, een schildklierafwijking, de ziekte van Crohn of ondervoeding.
Ook tijdens de zwangerschap na bij mensen boven de 70 jaar kan het albuminegehalte in het bloed dalen. 

7. LDH (melkzuurdehydrogenase)

LDH is een indicator voor weefselbeschadiging maar is te weinig weefselspecifiek om nuttig te zijn als levertest. LDH wordt dan ook niet aanbevolen bij het opsporen van leverlijden.

8. Ammoniak

Bij de afbraak van eiwitten in het lichaam vormt zich de giftige stof ammoniak. Ammoniak wordt door enzymen in de lever omgezet in ureum. Dit ureum wordt uitgescheiden via de nieren. Bij leverfalen wordt ammoniak niet in ureum omgezet en hoopt het zich op in het bloed. Uit bloedonderzoek blijkt dan dat de ammoniakspiegel is verhoogd. Een verhoogde ammoniakspiegel kan uiteindelijk leiden tot beschadiging van de hersenen (leverencefalopathie). 

Bronnen
www.domusmedica.be/documentatie/downloads/praktijkdocumenten/richtlijnen/737-aanvraag-van-laboratoriumtests-door-huisartsen-deel-1-volledige-tekst/file.html

https://www.domusmedica.be/documentatie/downloads/handleidingen-voor-lok-s/gericht-labo-onderzoek-leverlijden/910-dokter-er-ligt-iets-op-mijn-lever/file.html

www.icho-info.be/masterproefpdf/thesis/%7B9a1934e7-c2c3-b632-2312-e966752e0a4f%7D_Mertens-Lusia-scriptie.pdf

www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-virushepatitis-en-andere-leveraandoeningen#Anamnese

www.mlds.nl/ziekten/onderzoeken/leverfunctie-onderzoek/

www.nvkc.nl/sites/default/files/LQ%20Lever%20ASAT%20en%20ALAT.pdf

www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(15)00734-5/fulltext


verschenen op : 01/02/2018

Reageer zelf

verberg bovenstaande gegevens :
je naam en emailadres verschijnen dan niet bij je reactie.
hou me op de hoogte van reacties :
telkens iemand een reactie plaatst bij dit bericht ontvang je een e-mail.
tekens over.
pub

Blijf op de hoogte!

Schrijf je in op onze nieuwsbrief:

Nee, bedankt