dossier
Een maag-darmbloeding of gastro-intestinale bloeding (GI bloeding) is een bloeding in het spijsverteringskanaal. Het bloed kan zichtbaar zijn in de ontlasting of in braaksel, maar het kan ook onzichtbaar zijn (occulte bloeding).
Een dergelijke bloeding kan op elke plaats in het spijsverteringskanaal ontstaan. Meestal maakt men een onderscheid tussen bloedingen in het bovenste en bloedingen in het onderste deel van het maag-darmkanaal.
• Het bovenste deel van het maag-darmkanaal bestaat uit de slokdarm (oesophagus), de maag en de twaalfvingerige darm (duodenum) die net onder de maag ligt.
• Het onderste deel omvat dunne darm, dikke darm, rectum en anus.
Een maag-darmbloeding stopt meestal van zelf. Als de bloeding niet spontaan stopt of bij een plotseling aanzienlijk bloedverlies, is meestal een dringende ziekenhuisopname nodig, omdat dit een levensbedreigende situatie is.
Jaarlijks worden in België naar schatting 13.000-15.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen met een hoge maag-darmbloeding.
Er zijn meerdere mogelijke oorzaken van een maag-darmbloeding.
1. Relatief veel voorkomende oorzaken van een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal zijn onder meer:
• Een ontsteking van het maagslijmvlies (gastritis) waardoor het slijmvlies aangetast wordt en de maagwand niet meer beschermd is tegen de zure maaginhoud. Dit is de oorzaak van 20 tot 30 % van bovenste maag-darmbloedingen.
Lees ook: Maagontsteking of gastritis: irritatie van het maagslijmvlies
• Een ontsteking van de slokdarm (oesophagitis): ongeveer 5 à 10 % van de bovenste maag-darmbloedingen worden hierdoor veroorzaakt.
• Een zweer (ulcus) in de wand van de slokdarm, de maag of de twaalfvingerige darm. Ongeveer 30 tot 50% van bovenste bloedingen worden veroorzaakt door een zweer van de maag, slokdarm of twaalfvingerige darm.
• Afwijkingen in de bloedvaten, zoals spataders in de slokdarm (oesofagusvarices), kunnen zwakke plekken veroorzaken die gemakkelijk bloeden. Dit komt frequent voor bij mensen met een verhoogde bloeddruk in de poortader (portale hypertensie), bijvoorbeeld bij levercirrose. Ongeveer 15 à 20 % van de bovenste maag-darmbloedingen worden veroorzaakt door spataders.
Lees ook: Slokdarmspataders / oesophagusvarices (of ook slokdarmvarices)
Lees ook: Portale hypertensie: verhoogde bloeddruk in de leverpoortader
• Scheurtjes in de slokdarm door overmatig braken (het syndroom van Mallory-Weiss). Dit zou de oorzaak zijn van zowat 5 à 10 % van de bovenste maag-darmbloedingen.
• Een kankergezwel (tumor) in het bovenste deel van het maag-darmkanaal.
• Afwijkende bloedvaten (angiodysplasie of vasculaire ectasiën) of abnormale verbindingen tussen de slagaders en de aders (arterioveneuze misvorming). Deze abnormale bloedvaten zijn zwak en kunnen gemakkelijk scheuren en met tussenpozen gaan bloeden (soms hevig), vooral bij ouderen.
Een bijzondere vorm van vaatafwijking, die vooral bij oudere vrouwen voorkomt, is een zogenaamde watermeloenmaag (Gastrische antrale vasculaire ectasie). Hierbij lopen langs de maagwand verwijde bloedvaten waardoor de maag lijkt op een gestreepte meloen.
• Dieulafoy’s laesie: een abnormaal grote slagader, die de darmwand penetreert. Soms wordt hierdoor het slijmvlies uitgehold en veroorzaakt het enorme bloedingen. Het komt voornamelijk voor in de maag.
• Een aortaduodenale fistel is een zeldzame maar levensbedreigende oorzaak van een maag-darmbloeding. Een aortoduodenale fistel is een directe verbinding tussen de buikaorta en de twaalfvingervormige darm. Meestal ontstaat dit na een eerdere buikoperatie.
• Bepaalde geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur (aspirine) en veel andere niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's), kunnen het maag-darmkanaal irriteren en bloedingen veroorzaken.
• Door bloedverdunners (anticoagulantia) kan het bloed zo moeilijk stollen dat een klein wondje in de maagwand kan blijven bloeden. De kans op een maag-darmbloeding met de nieuwe generatie anticoagulantia (de zogenaamde NOAC's) ligt mogelijk hoger dan bij de oudere vitamine K-antagonisten (zoals Marcoumar en Marevan).
2. Een bloeding in het onderste deel van het maag-darmkanaal kan veroorzaakt worden door onder meer:
• Afwijkende bloedvaten (angiodysplasie of vasculaire ectasiën). Deze abnormale bloedvaten zijn zwak en kunnen gemakkelijk scheuren en met tussenpozen gaan bloeden (soms hevig), vooral bij ouderen. Dit is bij ouderen een van de belangrijkste oorzaken van lage maag-darmbloeding.
• Aambeien of hemorrhoïden: verwijde aders onder aan de endeldarm.
Lees ook: Speen: wat zijn aambeien en wat kan je doen?
• Aanwassen of uitstulpsels (poliepen en divertikels) in de dikke darm.
Lees ook: Darmpoliepen: meestal onschuldig, soms kwaadaardig
Lees ook: Diverticulose en diverticulitis: Zijn divertikels van de darm gevaarlijk?
• Kanker van de dikke of dunne darm.
Lees ook: Alles wat je moet weten over darmkanker
• Chronische darmontstekingen zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.
• Kloofjes in de anus (Anale fissuren)
Lees ook: Behandeling van kloofjes in de anus (fissura ani)
• Ontsteking van de endeldarm (proctitis)
Sommige omstandigheden verhogen de kans op en/of de ernst van een maag-darmbloeding.
• Leeftijd: maag-darmbloedingen komen meer voor op oudere leeftijd (+ 60). Ze kunnen ook ernstiger verlopen: bij zowat 35 % van 80-plussers is een hoge maag-darmbloeding dodelijk.
• Geslacht: maagbloedingen komen bijna twee keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen.
• Overmatig alcoholgebruik.
• Chronisch nierfalen of een chronische leveraandoening (cirrose)
• Gebruik van asperine of niet-steroïdale ontstekingsremmers.
• Verstoorde bloedstolling (door ziekte of geneesmiddelen).
• Een eerdere maag-darmbloeding of een vroegere buikoperatie.
Alhoewel een maag-darmbloeding vaak relatief ongevaarlijk is en meestal vanzelf overgaat, doe je er toch best aan om een arts te raadplegen:
• Wanneer je bloedverlies in de stoelgang (of op het WC-papier) vaststelt.
• Wanneer de stoelgang heel donker is.
• Wanneer je bloed braakt.
• Bij tekenen die op een shock kunnen wijzen (versnelde hartslag, koude handen en voeten, verwardheid...).
• Als je een lever- of nierziekte hebt.
• Als je een andere ernstige ziekte hebt (zoals kanker, een hartaandoening...).
• Indien je bloedverdunners (anticoagulantia) neemt.
• Als je ouder dan 70 jaar bent.
1. Anamnese
Bij (vermoeden van) een maag-darmbloeding, zal de arts eerst en vooral:
• de preciese klachten bekijken: pijnklachten, hoeveelheid en kenmerken (helder, donker) van het bloedverlies, braken, opgeven van zuur, slikproblemen, diarree of verstopping, versnelde hartslag, bleekheid, verminderd bewustzijn, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies...;
• mogelijke oorzaken nagaan: bv. gebruik van geneesmiddelen (zoals pijnstillers of ontstekingsremmers, bloedverdunners...), overmatig alcoholgebruik, een leverziekte, een darmziekte, eerdere bloedingen,...
2. Lichamelijk onderzoek
Afhankelijk van de klachten zal de arts een aantal lichamelijke onderzoeken doen, zoals onder meer:
• aanwezigheid van bloed in de keelholte;
• onderzoek van de buik;
• rectaal onderzoek waarbij de arts met een vinger in de anus tast (rectaal toucher): op die manier kan gecontroleerd worden of er aambeien, rectale scheurtjes of gezwellen aanwezig zijn;
• tekenen van een leverprobleem;
• bloeddruk- en hartslagmeting.
3. Bloed- en stoelgangonderzoek
• Er zal altijd een bloedonderzoek worden uitgevoerd om de ernst van het bloedverlies en eventuele bloedarmoede of andere afwijkingen (bloedstolling, leverfuncties, ontstekingsverschijnselen...) in het bloed vast te stellen.
• Als er bloedarmoede is of vermoed wordt, maar geen zichtbaar bloedverlies bij de ontlasting, kan de ontlasting microscopisch onderzocht worden op bloed. Dit wordt Fecaal Occult Bloed Test genoemd.
• In geval van een bloedende zweer (ulcus) wordt getest op de aanwezigheid van een bacteriële infectie met Helicobacter pylori.
4. Kijkonderzoek (Endoscopie)
Er zal bijna altijd zo snel mogelijk (indien mogelijk binnen de 24 uur) een kijkonderzoek (endoscopie) worden uitgevoerd. Bij een endoscopie wordt er met behulp van een flexibele kijkbuis in de maag of darmen gekeken.
Om het bovenste deel van het maag-darmkanaal te onderzoeken, kan een endoscoop via de keel worden ingebracht (gastroscopie of oesofagogastroduodenoscopie).
Een endoscopie van het onderste deel vindt plaats via de anus (coloscopie of, wanneer alleen het laatste deel van de dikke darm of endeldarm wordt onderzocht, sigmoïdoscopie of proctoscopie).
Om de dunne darm te onderzoeken kan gebruik gemaakt worden van een ballon-endoscopie. De arts brengt de endoscoop in via de anus of de mond. In de dunne darm zet de endoscoop zich vast met behulp van ballonnetjes. De endoscoop beweegt vervolgens ‘vanzelf’ door de dunne darm, vanwege de knijpbewegingen van de dunne darm. De arts kan op die manier de hele dunne darm goed bekijken.
De arts kan tijdens de endoscopie indien nodig al ingrepen uitvoeren om een bloeding te stoppen (zie verder).
5. Videocapsule-endoscopie (VCE)
In sommige gevallen, bijvoorbeeld om de dunne darm te onderzoeken of bij onverklaarbaar onzichtbaar bloedverlies uit de anus, kan een videocapsule-endoscopie (VCE) worden uitgevoerd.
Dit is een bijzondere vorm van endoscopie waarbij de arts de binnenkant van het maagdarmkanaal kan bekijken. Dit onderzoek is zeer duur en wordt slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen toegepast.
Het onderzoek gebeurt met behulp van een hele kleine camera die in een capsule is ingebouwd. Je slikt de draadloze videocapsule door en de camera maakt twee keer per seconde een afbeelding. Via de normale bewegingen (peristaltiek) gaat de capsule door uw hele maagdarmkanaal heen. Meestal verlaat de videocapsule binnen 24-48 uur uw lichaam met de ontlasting.
6. Röntgenonderzoek van de bloedvaten (angiografie)
Wanneer men de preciese locatie van de bloeding via de endoscoop niet vindt, kan een röntgenonderzoek van de bloedvaten (angiografie) worden uitgevoerd.
Daarbij wordt via de lies een dun slangetje (een katheter) in de slagader ingebracht en wordt een contrastvloeistof in de slagader ingespoten waardoor de bloedvaten zichtbaar worden op een röntgenfoto. Op die manier kan een eventueel lek worden opgespoord.
De arts kan tijdens een angiografie indien nodig de bloeding ook proberen te stoppen (zie verder).
7. Beeldvormend onderzoek
• Wanneer de preciese locatie van de bloeding via endoscopie niet gevonden wordt, of op sommige locaties (bijvoorbeeld bij een bloeding in de dunne darm), zal meestal een CT-scan worden uitgevoerd, waarbij eerst een contrastvloeistof wordt ingespoten.
• Als de exacte locatie van de bloeding niet gekend is, kan ook een scintigrafie of isotopenscan worden uitgevoerd. Hierbij wordt met behulp van een licht
radioactieve stof en een gammacamera de plaats van de opgespoord.
In de overgrote meerderheid van de gevallen stopt de maag-darmbloeding vanzelf.
Als de bloeding niet spontaan stopt of bij een plotseling aanzienlijk bloedverlies, is meestal een dringende ziekenhuisopname nodig.
De behandeling is onder meer afhankelijk van de ernst van de bloeding en van de precieze plaats en de oorzaak.
1. Shock vermijden of bestrijden
Bij ernstige bloedingen is de eerste behandeling erop gericht om een verbloedings- of hemorrhagische shock te vermijden of te bestrijden. Meestal zal de patiënt dan op een dienst intensieve verzorging worden opgenomen.
• Via een infuus kunnen vloeistoffen worden toegediend om het vochtvolume op peil te houden en eventueel geneesmiddelen toe te dienen.
• Indien nodig zal een bloedtransfusie worden gegeven.
2. Ademhaling vrijwaren
Bij een massale bloeding in de bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal moet de luchtweg worden vrijgehouden en mag het bloed niet in de longen terechtkomen. Hierbij kan het nodig zijn dat het bloed uit de luchtweg wordt weggezogen via een aspiratiesonde in de keel.
Wanneer de ademhaling in het gedrang dreigt te komen, zal via de mond of de neus een flexibele beademingsbuis in de luchtweg worden gebracht (endotracheale intubatie).
3. Geneesmiddelen
Om de bloeding te stoppen kunnen geneesmiddelen (meestal intraveneus) worden toegediend.
• Bij een bloeding in het hogere gedeelte van het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld door een bloedende zweer (ulcus) of een ontsteking van de slokdarm, kunnen maagzuurremmers (de zogenaamde protonpompinhibitoren of PPI's) toegediend worden. Ze verlagen de zuurtegraad in het maag-darmkanaal, waardoor het bloed sneller stolt. Eerst moet de diagnose wel met een endoscopie bevestigd zijn.
• Bij een bloeding ten gevolge van slokdarm- of maagspataders (varices) kunnen vaso-actieve middelen (zoals somatostatine of terlipressine) toegediend worden. Door deze geneesmiddelen vermindert de druk in de poortader van de lever en vermindert of stopt de bloeding.
• Bij een spataderbloeding zullen altijd antibiotica toegediend worden om een infectie te voorkomen.
4. Endoscopie
Tijdens het onderzoek met de endoscoop, zal meestal geprobeerd worden de bloeding endoscopisch te stoppen. Hiervoor bestaan verschillende technieken die apart of meestal in combinatie met elkaar kunnen worden toegepast. In de meeste gevallen kan daarmee de bloeding worden gestopt, maar veel is afhankelijk van de aard, locatie en ernst van de bloeding.
• Bandligatie: het aanbrengen van speciale elastiekjes rond het bloedende vat waardoor het wordt afgeklemd en afsterft. Dit wordt o.m. bij bloedende slokdarmspataders en aambeien toegepast.
• Metalen clips: het aanbrengen van een of meerdere metalen clips (hemoclips) rond het bloedende vat. Dit wordt o.m. bij zweren, bij scheurtjes in de slokdarm, divertikels, poliepen... toegepast.
• Sclerotherapie: hierbij wordt een irriterende vloeistof in de bloedende vaten gespoten, waardoor de bloeding stopt. Dit wordt toegepast bij onder meer maag- of slokdarmspataders, zweren, aambeien, divertikels, poliepen...
• Coagulatie: hierbij wordt de bloeding dichtgeschroeid met een elektrische stroom of een laser, of een zogenaamde gold probe. Dit wordt toegepast bij o.m. bloedingen van divertikels, poliepen, zweren, scheurtjes in de slokdarm, bloedende darmtumor, aambeien...
• Ballontamponade: hierbij wordt een katheter met aan de punt een lege ballon via de mond in de slokdarm gebracht, waarna de ballon wordt opgeblazen om zo druk op het bloedende gebied uit te oefenen. Deze methode wordt onder meer bij spataders toegepast worden als tijdelijke maatregel om een acute bloeding te stoppen, maar wordt tegenwoordig nog weinig gebruikt vanwege het grote risico op complicaties.
5. Angiografische of percutane embolisatie
Wanneer de bloeding endoscopisch niet kan worden gestopt of wanneer een endoscopie niet mogelijk is (bijvoorbeeld in een groot deel van de dunne darm of bij een massale bloeding), kan een angiografische embolisatie worden uitgevoerd.
Hierbij wordt eerst een radiologisch onderzoek van de bloedvaten met contrastvloeistof (angiografie, zie hoger) uitgevoerd. Als de plek van de bloeding is gevonden, kan het bloedende bloedvat via de katheter met behulp van kleine spiraaltjes (coils) worden gedicht.
Deze techniek wordt o.m. toegepast bij bloedende divertikels, bij maag- of darmzweren, bij moeilijk bereikbare bloedingen in de dunne darm of wanneer er veel bloed in de darm zit waardoor een endoscopie moeilijk is.
6. Transjugulaire portosystemische shunt (TIPS)
Om een bloeding van slokdarm- of maagspataders ten gevolge van portale hypertensie te stoppen of wanneer een nieuwe bloeding optreedt, kan de arts een zogenaamde transjugulaire portosystemische shunt (TIPS) plaatsen. Hierbij wordt via een flexibel slangetje (katheter) in de halsslagader een buisje (stent) door de lever gestoken om een verbinding te maken tussen de bloedvaten aan de ingang en aan de uitgang van de lever.
7. Operatie
Als de bloeding niet endoscopisch of via angiografie kan worden gestopt, is een operatie nodig om de bloeding alsnog tot staan te brengen. Bijvoorbeeld door de plaats van de bloeding dicht te naaien of door het bloedende weefsel (bijvoorbeeld een stukje van de maag of de darm) te verwijderen.
Afhankelijk van de aard en de ernst van de bloeding, zal je na de acute behandeling verder opgevolgd worden.
Indien mogelijk zal ook de oorzaak worden behandeld.
1. Maagzuurremmers
• Indien je maagzuurremmers (PPI) hebt gekregen om de bloeding te stoppen, dan zal deze behandeling waarschijnlijk nog een tijdlang verdergezet worden. De duur van de behandeling is afhankelijk van patiënt tot patiënt.
• Indien je aspirine of een niet-steroïdale ontstekingsremmer moet nemen, zal je die waarschijnlijk altijd moeten combineren met een maagzuurremmer omdat zij de kans op een (nieuwe) bloeding verhogen.
2. Bloedverdunners (anticoagulantia)
Indien je bloedverdunners moet nemen, zal die behandeling waarschijnlijk stopgezet zijn tijdens de acute fase van de maag-darmbloeding. Na de behandeling zal bekeken worden of en wanneer die behandeling terug kan opgestart worden.
3. Maagzweer
Indien je een maagzweer hebt die veroorzaakt wordt door een bacteriële infectie met Helicobacter pylori, zal je een antibioticakuur moeten volgen om de infectie te behandelen en de maagzweer te genezen.
Lees ook: Maagzweer: oorzaken, symptomen en behandeling
4. Spataders (varices)
• Om herhaling van de bloeding te voorkomen, zal je (een tijdlang) een Bètablokker moeten nemen om je bloeddruk te verlagen.
• Waarschijnlijk zal je na de acute fase nog enkele keren met de endoscoop onderzocht worden en zullen indien mogelijk de aanwezige spataders weggehaald worden. Ook als de spataders definitief zijn uitgeroeid, zul je geregeld opnieuw op controle moeten.
• Indien je in aanmerking komt voor een levertransplantatie, zal je na een varicesbloeding waarschijnlijk zo snel mogelijk een transplantatie krijgen.
Bronnen:
 |
 |
