Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) of 'etalagebenen'

Laatst bijgewerkt: mei 2019

dossier

Perifeer arterieel lijden (PAV) is een ziekte van de slagaders in de benen tengevolge van een vernauwing van de slagaders in de benen. Dat gebeurt door de afzetting van vet ('plaques') in de wand van de slagader en van verharding of 'verkalking' van de wand van de slagader. Dit proces noemen we atherosclerose (slagaderverkalking).
Meestal leidt atherosclerose tot vernauwing of zelfs totale afsluiting van de slagader. Hierdoor wordt de bloedaanvoer naar de benen afgeremd waardoor de weefsels die van dat bloedvat afhankelijk zijn, te weinig bloed (dus zuurstof) krijgen. Men noemt dit ook ischemie. 

Slagaderen vervoeren zuurstofrijk bloed. Tijdens het lopen hebben de beenspieren extra zuurstof nodig. De slagaderen brengen het zuurstofrijke bloed naar je been. Wanneer je stapt, krijgen de beenspieren te weinig zuurstof door de vernauwde slagaderen. Het gevolg daarvan kan zijn dat je bij het stappen pijn krijgt in kuit, dijbeen of bil. Na korte tijd rusten verdwijnt de pijn en kun je weer een stukje lopen. Dit noemt men 'etalagebenen' of claudicatio intermittens. De term etalagebenen is bedacht omdat patiënten zich een houding willen geven als zij noodgedwongen moeten rusten. Zij kijken dan bijvoorbeeld in de etalage van een winkel.

Bij ernstig perifeer arterieel vaatlijden stroomt zo weinig bloed naar de benen dat je bijna niet meer kunt stappen en zelfs in rust pijn hebt. Men spreekt dan van een kritische ischemie. 

Werd perifeer arterieel vaatlijden tot voor kort als een symptoom van slagaderverkalking gezien en als een risicosignaal voor een hartinfacrt of beroerte, dan wordt het nu algemeen als één van de verschijningsvormen van atherothrombose beschouwd, net zoals een hartinfarct of een beroerte. 

Hoe vaak komt het voor?

Naar schatting zouden ongeveer 2 op 10 volwassenen aan PAV lijden. Boven 75 jaar zelfs meer dan 3 op 10. Het is dus een veel voorkomende ziekte. Bij twee op drie patiënten met PAV verloopt de aandoening (in het begin) zonder symptomen. 

Risicofactoren

  • Leeftijd: hoe ouder, hoe hoger het risico. Perifeer arterieel vaatlijden komt voor bij 7 procent van de 50-plussers, bij 15 tot 20 procent van de 70-plussers en bij meer dan de helft van personen ouder dan 80 jaar.
  • Roken (claudicatio intermittens wordt soms ook 'rokersbenen' genoemd). De kans op PAV is vijf keer hoger bij rokers dan bij niet-rokers.
  • Diabetes. Volgens sommige ramingen zou 50% van de diabetespatiënten ook lijden aan PAV.
  • Verhoogde bloeddruk
  • Te hoog cholesterolgehalte 
  • Te hoog gehalte homocysteïne-gehalte (een type van aminozuur in het bloed)
  • Een bestaande hart- en vaatziekte (hartaanval, trombose...)
  • Erfelijke aanleg: naaste familie met hart- en vaatziekten
  • Overgewicht
  • Weinig lichaamsbeweging
  • Geslacht: perifeer arterieel vaatlijden komt niet vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Wel hebben mannen sneller claudicatio-klachten dan vrouwen.

zie ook artikel : Homocysteïne en atherosclerose

Symptomen

De belangrijkste klacht is pijn of kramp in je been tijdens het stappen. Je voelt de pijn vlak boven de plek waar de vernauwing zit. Bijvoorbeeld in de voet, vaak in de kuit, het dijbeen of de bil. Hoe zwaarder de inspanning (bijv. op een helling lopen), hoe erger de pijn. Als je stilstaat, verdwijnen de klachten. Stap je weer verder, dan beginnen de klachten na een tijdje opnieuw.
Naast pijn kan je nog andere klachten hebben:
Een doof of moe gevoel in de benen.
Minder vet op de onderbenen.
Minder haargroei op benen en voeten.
Koude voeten.
Wondjes en ontstekingen aan de voeten.
Kalknagels (verdikte teennagels, vaak met een schimmelinfectie) en vertraagde nagelgroei.
Hoe ernstiger de vernauwing, hoe ernstiger de klachten. Soms voel je al pijn na een paar meter lopen. Sommige mensen hebben zelfs pijn als ze zitten of liggen. De klachten zijn er dan vooral 's nachts.

Hoe gevaarlijk is perifeer arterieel vaatlijden?

Slagadervernauwing is een ziekte van alle slagaders. Behalve in de benen, kan de slagadervernauwing ook op andere plaatsen in het lichaam vernauwingen veroorzaken.

• PAV wijst op een meer veralgemeende slagaderverkalking, en is een belangrijke risicofactor voor een hartaanval of een beroerte (cerebrovasculair accident). Bij mensen met PAV ligt de kans dat ze ook een andere (eventueel verdoken) hart- of vaatziekte hebben 2 tot 4 keer hoger dan bij gezonde mensen. De kans op een fatale hartaanval of herseninfarct ligt 2 tot 15 keer zo hoog (afhankelijk van de ernst van de PAV). Ongeveer eenvijfde van alle patiënten met claudicatioklachten krijgt binnen vijf jaar een fatale cardiale of cerebrovasculaire complicatie. Patiënten met claudicatio-klachten hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van gezonde personen. De sterfte aan andere hart- en vaatziekten is bij perifeer arterieel vaatlijden zonder symptomen tweemaal en bij claudicatio driemaal zo hoog als bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden.

• Claudicatio intermittens kan tot een sterke beperking van de mobiliteit leiden.
• Bij ongeveer 25 procent van de patiënten ontstaan binnen 5 jaar ernstige pijnklachten ook in rust (kritische ischemie). Dit gaat vaak gepaard met wonden die niet genezen en zelfs afsterven van een teen of een deel van de voet (necrose). Dit kan uiteindelijk zelfs leiden tot gangreen. Uiteindelijk ondergaat 1,5 tot 5 procent van deze patiënten een amputatie.

• PAV is ook een belangrijke oorzaak van erectiestoornissen.

zie ook artikel : Erectieproblemen

zie ook artikel : Beroerte (Cerebro Vasculair Accident)

zie ook artikel : Hartinfarct en hartstilstand (Acuut coronair lijden)

Hoe wordt een vernauwing van een beenslagader gemeten?

1. Enkel-arm index

123-enkel-arm-index-PAV-claudicatio-04-19.png

Omdat PAV (in het begin) vaak ongemerkt verloopt, wordt in diverse medische aanbevelingen aangeraden om bij mensen ouder dan 40 of 50 jaar regelmatig de enkel-arm-index te meten. Dit is een eenvoudige techniek die ook door de huisarts tegelijk met een gewone bloeddrukmeting kan worden uitgevoerd.


De arts meet met een eenvoudige Doppler-flowapparaat de systolische bloeddruk aan de enkel en de arm in rust en/of na inspanning. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-arm-index (in rust) groter dan 1. Een enkel-arm-index in rust die kleiner is dan 0,9 wijst op perifeer arterieel vaatlijden. De bloeddruk aan de enkel moet dus minstens 90 procent zijn van die gemeten aan de arm.

De bepaling van de enkel-arm index vormt een uiterst betrouwbare methode om PAV op te sporen. Indien nodig zal de arts meer gespecialiseerde onderzoeken (laten) uitvoeren om de ernst van de vernauwing en de preciese plaats op te sporen en een eventuele ingreep voor te bereiden.

2. Looptest

Om de ernst van de bloedstroomvertraging (arteriële insufficiëntie) beter te bepalen kan naast het meten van de enkel-arm-index een looptest worden uitgevoerd: de enkel-arm-index wordt dan een aantal malen gemeten nadat je op een loopband hebt gelopen. Je loopt dan maximaal 300 meter op een lopende band. Dit gebeurt in een wandeltempo (2,5 à 3 km/uur). Het is belangrijk dat je tijdens het lopen direct zegt waar en wanneer je pijn voelt en of die pijn verandert. Hierna meet de onderzoeker nogmaals de bloeddruk aan beide enkels en armen en noteert de waarden. De looptest duurt ongeveer vijf minuten.
De looptest heeft twee belangrijke voordelen. Ten eerste kan arteriële insufficiëntie beter worden opgespoord door daling van de enkel-arm-index tijdens het lopen (een gevolg van spierarbeid). Tevens kunnen de pijnvrije en de maximale loopafstand worden beoordeeld. 

3. Signaal-analyse (Doppler-onderzoek)

 Om de precieze plaats van de slagadervernauwing of de verharding van de slagaderwand op te sporen, kunnen zogenaamde Doppler-signalen in de lies-, knie- en enkelslagaders worden gemeten met een Doppler-apparaat. Met een soort stift die over de huid wordt gewreven, worden ultrageluidsgolven uitgezonden die door het bloed dat door de slagaders stroomt, teruggekaatst. Vervolgens vangt het instrument de golven op en dit signaal wordt door het Dopplerapparaat hoor- en zichtbaar gemaakt. Is er een vernauwing in de slagader aanwezig dan verandert het weerkaatste geluid. Op een monitor zijn deze golven te zien. Dit onderzoek is pijnloos. 

4. Duplexonderzoek

 Bij het duplex onderzoek wordt een echografie van de bloedvaten gemaakt in combinatie met een Doppler-onderzoek. Hierbij kan de stroomsnelheid en -richting van het bloed zichtbaar worden gemaakt en de plaats en de ernst van de vernauwing worden bepaald. Ook dit onderzoek is pijnloos.

5. Angiografie

arteriografie-onderlichaam.jpg
Angiografie is een röntgenonderzoek van de bloedvaten. Bij dit onderzoek wordt een contrastmiddel direct in een slagader gespoten, waarna snel een aantal foto's worden genomen of een film wordt gemaakt. Een angiografie laat toe om de stroomsnelheid van het bloed te meten en vernauwing van slagaders in beeld te brengen. Bij dit onderzoek wordt via een kleine snede in de lies een smal buisje (catheter) in de slagader geschoven tot bij de plaats van de vernauwing. Dit gebeurt onder gehele of gedeeltelijke verdoving. Als de catheter op de goede plek ligt wordt contrastvloeistof ingespoten waardoor de bloedvaten zichtbaar worden op een röntgenfoto.
Eventueel kan onmiddellijk ook een ballondilatatie worden uitgevoerd of een stent geplaatst (zie verder).
Dit onderzoek mag niet worden uitgevoerd bij mensen die allergisch zijn voor de contrastvloeistof. De radioloog die het onderzoek uitvoert zal dat trouwens uitdrukkelijk vragen. Ook zwangerschap moet je vooraf melden omdat de röntgenstralen schadelijk kunnen zijn voor het kind.
Het onderzoek duurt in totaal één à twee uren en wordt uitgevoerd onder gedeeltelijke of volledige verdoving. Na een zestal uren mag je normaal het ziekenhuis verlaten.

6. MRI, CT-scan

Indien echografie doorbloedingsprobleem bevestigt, kunnen indien nodig aanvullende foto's van de bloedvaten worden gemaakt met MR-angiografie of angioCT-scan.

Wat kan je zelf doen?

1. Stoppen met roken

Dit is de allerbelangrijkste maatregel. Roken is de belangrijkste oorzaak van slagaderverkalking of atherosclerose. Studies hebben uitgewezen dat bij patiënten met PAV die blijven roken gemiddeld ca. 28 procent na 5 jaar een amputatie moeten ondergaan (tegenover ca. 11 procent bij niet-rokers). Na een by-pass operatie bedraagt de overlevingskans na 5 jaar ca. 66 procent bij niet-rokers, ca. 36 procent bij rokers. 

zie ook artikel : Test jezelf: Rookverslaving

zie ook artikel : Stoppen met roken: een uitdaging

2. Gezonde voeding

Gezonde voeding is van belang om uw lichaamsgewicht en het cholesterolgehalte in uw bloed onder controle te houden. 
Gezonde voeding wil zeggen:
veel groente, fruit, volkorenproducten, peulvruchten en noten;
een keer per week vis, liefst vette vis, zoals haring, zalm, makreel;
weinig producten gemaakt van wit meel, zoals wit brood, koekjes, biscuits…;
weinig rood of bewerkt vlees;
weinig zoete dranken waarin suiker zit, zoals frisdrank of fruitsap;
enkele porties zuivel per dag, zoals melk en yoghurt;
weinig alcohol.

zie ook artikel : Wat is er nieuw in de nieuwe Voedingsdriehoek?

3. Voldoende bewegen

Bewegen is gunstig voor mensen met etalagebenen. Het versterkt de algemene conditie, is goed voor de bloedsomloop en bevordert de stofwisseling.
Regelmatig wandelen is ideaal. Dit zorgt ervoor dat de bloedstroom door de kleinere vaten toeneemt. Geleidelijk ontstaan er 'sluiproutes' die het bloed om de vernauwde vaten heen leiden. Op deze manier worden je benen weer beter van bloed voorzien. De spieren krijgen meer zuurstof en je hebt minder gauw klachten. Na verloop van tijd kan je een grotere afstand wandelen voordat de klachten optreden.
• Wandel net zo lang totdat je klachten krijgt, en loop dan nog 10 stappen door. 
• Rust uit tot dat de klachten verdwenen zijn.
• Herhaal deze oefening nog enkele malen, gedurende 15 tot 30 minuten.
• Doe dit 3 keer per dag.
Het is belangrijk dat je deze wandeloefeningen minimaal 3 keer per week doet, het liefst iedere dag. Je gaat hier minstens 6 maanden mee door.
Je zal na enige weken tot maanden merken dat je steeds wat verder kunt lopen. Ook als het niet meer lukt om nóg wat verder te wandelen, moet je dagelijks blijven wandelen. Zo voorkom je dat de klachten weer erger worden. Geef het wandelen een vaste plaats in jouw leven. 

zie ook artikel : De bewegingsdriehoek: hoe veel moet u bewegen?

4. Voetverzorging

Bij PAV is een goede voetverzorging uiterst belangrijk. Als de slagadervernauwing in de beenslagader verergert, kunnen er wondjes op uw been of voet ontstaan.
Controleer je voeten dagelijks op blaren, wondjes... Dit is belangrijk omdat de gevoeligheid van de getroffen voet door de slechte doorbloeding en de aantasting van de zenuw het gevoel vermindert.
Draag goed passende schoenen. Knellende schoenen kunnen blaren of wondjes veroorzaken
Ga bij slecht genezende wondjes, druk- of eeltplekken naar de huisarts. Zo nodig stuurt hij je naar de pedicure voor de juiste voetverzorging.

Patiënten met diabetes mellitus hebben meer kans op het krijgen van wondjes aan het been of de voet die niet genezen. Het kan voorkomen dat dit geen pijnklachten geeft als de gevoelszenuwen door de diabetes mellitus uitgeschakeld zijn. Dit kan gevaarlijk zijn. 

Behandeling

1. Begeleide of gesuperviseerde oefentherapie

De eerste keus voor de behandeling bij patiënten met claudicatio intermittens is oefentherapie. Onderzoek heeft aangetoond dat deze oefentherapie onder begeleiding van een kinesist (gesuperviseerde oefentherapie), aanzienlijk betere resultaten geeft.
Een oefentherapie voor claudicatioklachten start met een loopbandtest om een objectief beeld te krijgen van de loopafstand die een patie¨nt kan afleggen alvorens de pijn start (pijnvrije loopafstand) of alvorens hij/zij moet stoppen wegens te felle pijn (maximale loopafstand). Vervolgens komt een vragenlijst aan bod over de dagelijkse activiteit, symptoomlast, pijn, emotie en sociale consequenties. Na het diagnostisch luik start onder begeleiding van een kinesitherapeut de oefentherapie. Die bestaat uit zowel stap- als krachtoefeningen voor de onderste ledematen of cardiovasculaire training. De individuele begeleiding door de kinesist leert de patiënt ook beter om te gaan met de klachten.
Het is de bedoeling dat je zeer regelmatig oefent in het lopen van steeds langere afstanden. Voor het beste resultaat van de looptherapie is het van belang dat je minimaal 5 keer per week, maar het liefst dagelijks traint, bij voorkeur drie keer per dag, en dit minimaal 3 tot 6 maanden volhoudt. In het begin krijg je 2 – 3 keer per week begeleiding van de kinesist, maar uiteindelijk ga je steeds meer zelfstandig trainen. Door telkens door te lopen tot net voor je jouw maximale loopafstand heeft bereikt, kan je loopafstand vergroot worden.
Is er na 3 tot 6 maanden oefentherapie nog weinig veranderd? Dan zal de huisarts je doorverwijzen naar de vaatspecialist in het ziekenhuis voor verder onderzoek en behandeling.
Bij 80 procent van de patiënten helpt de oefentherapie zo goed dat de klachten verminderen en een operatie niet nodig is.

Terugbetaling oefentherapie bij ‘etalagebenen’ of claudicatio intermittens
Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, ook claudicatio intermittens of ‘etalagebenen’ genoemd, kunnen tot 1 jaar stap- en oefentherapie volgen bij de kinesitherapeut, en dit zonder remgeld. Het RIZIV heeft een extra tegemoetkoming voorzien voor patiënten met ‘etalagebenen’.
In een rapport uit 2014 raadt het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg KCE aan om bij etalagebenen te starten met een oefentherapie onder toezicht van een kinesist in plaats van een onmiddellijke chirurgische ingreep zoals ballondilatatie. Gesuperviseerde oefenprogramma’s met leefstijlaanpassing, verbeteren de levenskwaliteit van patie¨nten met perifeer arterieel vaatlijden in dezelfde mate als een heelkundige aanpak. 

Proefproject
Het RIZIV start met een proefproject claudicatioCare waarbij de kosten van 36 sessies oefentherapie door kinesisten die een aanvullende opleiding hebben gekregen tot claudicatiotherapeut, volledig worden terugbetaald. ClaudicatioCare is een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten, kinesitherapeuten, huisartsen en vaatchirurgen met elkaar in contact brengt. Momenteel hebben een vijftigtal kinesisten die aanvullende opleiding gevolgd. 
De lijst van de gespecialiseerde kinesitherapeuten vind je op de ‘zorgzoeker’ van de website ‘www.claudicatiocare.be’: op een interactieve kaart vind je de locatie en gegevens van de betrokken kinesitherapeuten. Om aan het programma te kunnen deelnemen is verwijzing door de huisarts of specialist nodig.

Meer info

zie ook artikel : Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) of 'etalagebenen'

2. Geneesmiddelen

Er bestaan geen geneesmiddelen om het perifeer arterieel vaatlijden zelf of claudication intermittens te behandelen. Wel kan de arts medicijnen voorschrijven als aanvulling op de leefregels of op de oefentherapie. Die verlagen de kans op verdere vernauwing van de slagaderen en infarcten en zorgen ervoor dat het bloed makkelijker door de bloedvaten stroomt. 

• Antistollingsmiddelen 

Je krijgt mogelijk bloedverdunners (ook wel antistollingsmiddelen genoemd) om de kans op vorming van bloedstolsels in de bloedvaten te verkleinen. Voor mensen met vaatvernauwingen is er namelijk een grote kans dat een bloedstolsel een vernauwd vat afsluit (trombose).

• Plaatjesaggregatieremmers

Je zal mogelijk een plaatjesaggergatieremmer (zoals een lage dosis acetylsalicylzuur of clopidogrel) moeten nemen om de vorming van bloedklonters te voorkomen. 

• Bloeddruk- en/of cholesterolverlagende middelen

Deze worden voorgeschreven wanneer je een hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte hebt.

• Vaatverwijderaar

Over de werkzaamheid van vaatverwijderaars (zoals cinnarizine, pentoxyfyline of piracetam) bij claudicatio spreken onderzoeken elkaar tegen. Deze middelen worden daarom niet aanbevolen. 


3. Heelkundige ingrepen

Bij ernstige vernauwing die gepaard gaat met belastende klachten die een normaal leven bemoeilijken of het risico inhouden dat de patiënt een voet of een deel van het been zal verliezen, kan een heelkundige ingreep (revascularisatie) toegepast worden. Vaatchirurgie geeft een onmiddellijke verbetering van de wandelafstand (maximale en pijnvrije). De operatie geneest de PAV echter niet, maar opent alleen de geblokkeerde slagader. De geopende slagader kan nadien opnieuw dichtslibben. Na de operatie moet je dus ook alle voorzorgen nemen om nieuwe problemen te voorkomen (stoppen met roken, bewegen, hoge bloeddruk en cholesterol behandelen...).
Er bestaan meerdere technieken van revascularisatie. Welke techniek gekozen wordt is onder meer afhankelijk van de plaats van de vernauwing, het type slagader, de grootte van de verstopping, ...

• Ballondilatatie of -verwijding (Percutane Transluminale Angioplastiek)
De percutane transluminale angioplastiek (PTA, ballonverwijding of Dotter) is een behandeling waarbij via een catheter een ballonnetje in de aangetaste slagader wordt gebracht en ter plaatse van de vernauwing wordt opgeblazen om de ader te verwijden. Dit wordt vaak gevolgd door de plaatsing van een stent, een kleine veer die de slagader openhoudt. De ballon wordt weer verwijderd terwijl de stent ter plaatse blijft. Om te voorkomen dat de vernauwing opnieuw optreedt, worden tegenwoordig ook stents gebruikt waarop geneesmiddelen zijn aangebracht.
Voor een ballondilatatie moet je één tot twee dagen in het ziekenhuis blijven. 
Na de operatie zal u levenslang geneesmiddelen moeten nemen om het bloed te 'verdunnen' (plaatjesaggregatieremmers').
Daarnaast moet je ervoor zorgen dat de atherosclerose zo min mogelijk toeneemt. Dit doe je door zo gezond mogelijk te leven: niet roken, zorg voor voldoende lichaamsbeweging en voorkom overgewicht. Als je suikerziekte, hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte heeft is behandeling hiervan noodzakelijk.

• Overbrugging (bypass)
Bij deze operatieve techniek wordt rond de verstopping in de slagader een nieuwe ader gelegd zodat het bloed weer kan doorstromen (overbrugging of bypass). Dit gebeurt bij voorkeur met een ader van de patiënt die elders wordt weggenomen, of met een bypass van biologisch materiaal (navelstrengvene) of een kunstbuisje.
De operatie kan plaatsvinden onder volledige of plaatselijke verdoving. Na de operatie moet je zo snel mogelijk uit het bed. 
Vroegtijdige opsporen van nieuwe vernauwingen kan afsluitingen van de bypass voorkomen. Na de operatie zul je geneesmiddelen moeten blijven gebruiken om het bloed 'dunner' te houden. 
Een gezonde levenswijze is heel belangrijk, dus: niet roken, veel lichaamsbeweging, geen overgewicht en een goed gereguleerde bloeddruk, bloedsuiker- en cholesterolgehalte. 

• Schoonmaken van het bloedvat (endarteriëctomie)
Na afklemmen wordt de slagader geopend door een incisie (snee) in de lengterichting te maken. Dan wordt de inhoud, bestaande uit bloedklonters, kalk en de zieke binnenlaag, verwijderd. Een glad binnenoppervlak blijft zo achter. Als het nodig is om het vat wijder te maken dan het van nature was, wordt tijdens de ingreep een stukje kunststof of ader als verwijdingspatch in het bloedvat ingehecht. Daarmee is het bloedvat weer gesloten en kan de bloedcirculatie worden hersteld.


zie ook artikel : Dotteren



verschenen op : 24/05/2019 , bijgewerkt op 22/05/2019


pub