Doorligwonden: preventie

Laatst bijgewerkt: november 2019

dossier Dit is een onderdeel van een uitgebreid, gespecialiseerd dossier.

zie ook artikel : Doorligwonden: oorzaak en mechanisme

zie ook artikel : Doorligwonden: behandeling

1. Kan men decubitus voorkomen?

zittende-houding.jpg
Vermits decubitus veroorzaakt wordt door een zuurstoftekort door het afsluiten van bloedvaten door druk- en schuifkrachten, bestaat preventie erin om
- de grootte van de druk en de schuifkracht te verkleinen
- de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen
Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bv. het nemen van maatregelen qua voeding en vocht) komen in tweede instantie.

3. Hoe kan men de grootte van druk- en schuifkracht verminderen ?

Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er ontstaat geen irreversibele schade.
Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het weefsel gespreid kan worden. Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt kan worden om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van firma's) is niet correct.
Preventieve maatregelen en materialen die de grootte van de druk en schuifkracht verminderen:
1. lichaamshoudingen
2. hielbeschermers/zwevende hielen
3. drukreducerende matrassen
4. drukreducerende kussens

4. Welke lichaamshoudingen kunnen decubitus helpen voorkomen?

De grootte van de druk wordt behalve door het lichaamsgewicht onder andere ook bepaald door de houding van een patiënt en door de hardheid van de onderlaag.
Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot houding. De lichaamshouding bepaalt dus in belangrijke mate de mate waarin het weefsel vervormd wordt en dus de mate waarin de zuurstofvoorziening van het weefsel kan worden belemmerd.

Aanbevelingen :

Liggende houdingen

Semi-Fowlerhouding-30°-tek.jpg
Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowlerhouding
In een semi-fowlerhouding van 30° zijn de druk en schuifkracht het laagst en het risico op decubitus dus het kleinst.

- Bed: hoofd- en voeteneinde 30° omhoog
- Hoofd: nek ondersteunen
- Arm: naast lichaam, ondersteund door kussen. Hand hoger dan elleboog, elleboog hoger dan schouder.
- Been; groot kussen onder onderbenen met hielen niet ondersteun
- Voet: in hoek van 90° met kussen achter de voeten.

zijlig-30°-tek.jpg
Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het heiligbeen drukvrij is.
Bij voorkeur wordt in zijligging een patiënt gepositioneerd in zijligging 30°. De patiënt wordt gedraaid in een hoek van 30° met de matras.
- hoofd: nek ondersteunen in verlengde wervelkolom.
- Rug: van schoudergordel tot bekken ondersteunen met een speciaal kussen dat een hoek van 30° vertoont.
- Belangrijk is dat de bilnaad niet steunt op de matras. De benen worden minimaal geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het onderste gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van de knie.
- Arm: lichtjes plooien met handpalm naar beneden. Hand ligt hoger dan elleboog, elleboog hoger dan schouder.
Vanuit buikligging kan een patiënt ook in een buik-zijligging 30° gepositioneerd worden. Een klein kussen wordt onder de borst of de buik geplaatst. De heup komt dan drukvrij te liggen.

buikligging-tek.jpg
Buikligging kan soms een alternatief bieden.
De druk in buikligging is laag en ongeveer vergelijkbaar met de druk in semi-fowlerhouding. Om druk ter hoogte van de tenen te voorkomen kan ofwel het voeteneinde van het bed worden afgehaakt met de patiënt wat lager liggend en de voeten over de rand van de matras, ofwel kan een kussen worden gebruikt onder de onderbenen. Beide werkwijzen zorgen er voor dat de tenen drukvrij zijn en dat daar geen decubitus kan ontstaat.
Andere drukpunten worden belast: schouders, borst, bekken, kniëen en evt. tenen en oren. Ze moeten dus geobserveerd worden.
Buikligging valt niet alleen te overwegen bij die patiënten die gewoon zijn in buikligging te slapen, maar ook bij die patiënten met decubitus ter hoogte van de drukpunten in rugligging. Het gebruik van een zachte matras is belangrijk vanuit oogpunt van comfort. Buikligging bij beademde en (sub-)comateuze patiënten is niet zonder risico en kan slechts onder streng gecontroleerde omstandigheden.

Zittende houdingen

zittende-houding.jpg
- Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij.
De zithouding die gepaard gaat met de laagste druk en dus het geringste decubitusrisico is een achteroverzittende houding met de benen steunend op een bankje. Belangrijk is dat de hielen niet steunen op het bankje. Anders wordt de druk ter hoogte van de hielen groot en kan daar decubitus ontstaan.

- Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond.
Indien de zetel niet achterover gekanteld kan worden, is de beste houding een rechtopzittende houding met de voeten steunend op de grond.

- De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden. Waar de zitduur in een zetel al korter moet zijn dan deze in een lighouding, moet de zitduur op een stoel nog veel korter zijn.

- Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.

- Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk.
Aandachtspunten hierbij zijn:
- Het gebruik van kussens (hoofdkussens of positioneringskussens) om de houding te helpen stabiliseren
- Bij voorkeur een zetel gebruiken waarbij de zitting lichtjes naar achter helt
- Het frequent controleren van de zithouding en het corrigeren van het schuinzakken en het onderuitglijden
- Voldoende zitdiepte (afstand tussen de rand van de zitting en de rugleuning). Bij onvoldoende zitdiepte is er geen bijkomende ondersteuning van de dijen. Hierdoor is er niet alleen een verlies aan stabiliteit en een grotere kans op onderuitglijden of schuinzakken, maar wordt ook het contactoppervlak kleiner en neemt de druk dus toe.

5. Hoe kan men de hielen beschermen tegen decubitus?

De druk op de hielen kan hoge waarden aannemen, zelfs bij het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen. Decubitus van de hielen komt dan ook frequent voor: 20% tot 80% van de gerapporteerde letsels treden op aan de hielen en/of enkels. Ook bij jongere patiënten wordt dit frequent vastgesteld.
Het frequent optreden van hieldecubitus ondanks het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen is te verklaren door het feit dat deze matrassen in onvoldoende mate het drukoppervlak ter hoogte van de hielen kunnen vergroten om de druk te spreiden. Het drukoppervlak ter hoogte van de hiel is klein en van drukspreiding over ander weefsel is hier weinig sprake.
Aanbevelingen :

zwevende-hielen.jpg

zwevende hielen

- De techniek van 'zwevende hielen' voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen.
- De laagste druk ter hoogte van de hielen wordt gemeten bij zwevende hielen. Hierbij wordt een gewoon hoofdkussen onder de onderbenen geplaatst, van aan de kniekuil tot aan de achillespees, waarbij de hiel opgetild wordt en niet langer op de matras steunt. Commerciële producten kunnen slechts tot gelijkwaardige resultaten komen indien ze erin slagen de hiel van het ondersteunend oppervlak op te tillen.
- Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen. De druk ter hoogte van de hielen blijft hoog aangezien de druk te beperkt gespreid of verplaatst kan worden.
- Bij het gebruik van een hoofdkussen onder de kuiten van de patiënt moet gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht. Problemen rond een verhoogde trombosevorming werden niet gemeld en lijken bijzonder onwaarschijnlijk.
- Het oprollen van een handdoek of schapenvacht en deze onder de achillespees plaatsen, zorgt voor een te klein contactoppervlak waardoor toch decubitus van de achillespees) kan optreden.
- Met water gevulde handschoenen onder de hielen doen de druk toenemen in plaats van afnemen. Door de verhoging onder de hiel ligt de kuit vrij, waardoor het drukoppervlak kleiner wordt en de druk toeneemt.
- Het gebruik van ringkussens waarop de hielen steunen veroorzaakt oedemen en vergroot de druk op de plaatsen waar het ringkussen in aanraking komt met het oppervlak van de patiënt.
- Indien de patiënt om één of andere reden (comateuze toestand, operatieve ingreep, &) langdurig immobiel is, moeten de hielen opgetild worden van de onderliggende oppervlakte. Anders is het gevaar voor decubitus groot.

6. Welke drukreducerende matrassen helpen bij het voorkomen van decubitus?

Er bestaan twee vormen van drukreducerende matrassen: statische en dynamische matrassen. Beide systemen pogen het drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en systeem) te vergroten en zo de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen.

- Statische matrassen worden als drukreducerend hulpmiddel gebruikt in de preventie van decubitus. Door de aard en de samenstelling van het materiaal verandert de vormconsistentie van de matras ten gevolge van de druk die erop uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de patiënt. Voorbeelden van dergelijke matrassen zijn: foammatrassen, watermatrassen en holle-vezelmatrassen.
Naast matrassen die rechtstreeks op het bedframe worden gelegd bestaan er ook oplegmatrassen die bovenop een matras worden gelegd. De werking van deze dunnere oplegmatrassen is identiek aan deze van de drukreducerende matrassen.
- In tegenstelling tot de statische systemen kunnen de dynamische drukspreidende matrassen door externe factoren (bv. een luchtpomp) van vorm wijzigen. De belangrijkste dynamische drukspreidende systemen zijn: de 'air-fluidised' bedden en de 'low air-loss' systemen.

Statische matrassen

foam-matras.jpg
Foammatras
Visco-elastische matrassen bestaan uit foam met traag geheugen ('slow foam' of 'traagfoam'). Dit foam probeert bij belasting niet de oorspronkelijke vorm te behouden, waardoor een betere drukreductie wordt bekomen. Het effect is te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met zand: het zand zal zich herverdelen en een nieuwe vorm aannemen. Klassieke foams pogen bij belasting wél hun oorspronkelijke vorm terug aan te nemen. Hier is het effect te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met water: het water tracht de oorspronkelijke vorm terug aan te nemen.
Door de lichaamstemperatuur van de patiënt wordt de oppervlakkige laag van de foam bovendien soepeler en zachter dan de diepere ondersteunende lagen. De fysiologische lighouding blijft bewaard (het bekken zakt niet dieper), met een betere drukverdeling over het volledige lichaam tot gevolg.
Sommige visco-elastische matrassen blijken de druk 20 tot 30% te reduceren in vergelijking met niet-drukreducerende matrassen. Andere visco-elastische matrassen slagen hier in mindere mate in.
Naast de drukreducerende eigenschappen, zijn er nog een aantal bijkomende aandachtspunten waarmee rekening moet gehouden worden bij de aanschaf van drukreducerende matrassen en van de hoezen:
- Statische matrassen zijn pas effectief indien ze zorgen voor een grote spreiding van het drukoppervlak (hoe groter de spreiding, hoe lager de druk op het weefsel). Niet alleen de matras, maar ook de hoes speelt hierin een rol.
- Statische matrassen moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet de statische matras zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze zich in lighouding verplaatst. Ook de hoes speelt hierin een rol.
- Statische matrassen moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de zorgverlener. Oplegmatrassen verhogen het bed, waardoor een patiënt minder gemakkelijk en minder veilig zelfstandig in en uit bed kan. Het gewicht van oplegmatrassen (bv. watermatras) kan een extra rugbelasting betekenen bij transport.

bottoming-out-effect.jpg

bottoming-out-effect

- Een 'bottoming-out' effect, waarbij de patiënt niet langer ondersteund wordt door de matras, maar steunt op het onderliggende oppervlak, mag niet optreden; ook niet bij obese patiënten. Indien bij handcheck het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang.

De relatief lage prijs en relatief lange levensduur van drukreducerende matrassen enerzijds en het comfort voor de patiënt anderzijds kunnen het interessant maken om dergelijke matrassen standaard te voorzien voor alle patiënten in een instelling. Dit zou niet alleen het comfort van de patiënt verhogen, maar zou ook het het decubitusrisico verminderen bij de patiënt die nog beschikt over enige mobiliteit en zelf nog in staat is om zich op te heffen of om zich in bed te verplaatsen.

De statische drukreducerende matrassen verminderen niet in alle houdingen de druk. Of in zijligging een statische matras het contactoppervlak voldoende kan vergroten, blijft een vraag.

De drukreductie van visco-elastische foammatrassen is onvoldoende groot om als enig preventief middel bij risicopatiënten te fungeren. Wisselhouding blijft noodzakelijk, zij het minder frequent (minstens om de 4 uur). Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukspreidende matrassen een zinvol en effectief alternatief.

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras/kussen. Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen tussen patiënt en matras doet de drukspreidende werking van een matras teniet. De patiënt kan onvoldoende 'zakken' in de matras. Het steunoppervlak wordt niet maximaal vergroot en de druk wordt dus niet zo laag mogelijk. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt. Ook stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras. Hierdoor wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert dus het drukreducerende vermogen van de matras. Een (elastisch) hoeslaken kan dit voorkomen.

Watermatras/waterbed
De watermatras heeft een duidelijk drukreducerend effect. Een belangrijk nadeel van watermatrassen/bedden is dat spontane houdingsveranderingen van de patiënt bemoeilijkt worden. Het kost veel meer inspanning om van houding te veranderen of veranderd te worden. Hierdoor verlengt de duur van immobilisatie en neemt het risico op decubitus toe. Het is bovendien bijzonder moeilijk om iemand correct te positioneren in een zijligging 30°. Andere gekende nadelen van de watermatras zijn het gewicht van de matras en de afkoeling die veroorzaakt wordt.
Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Holle-vezelmatrassen
Holle-vezelmatrassen hebben een onvoldoende drukreducerend vermogen.

Operatietafelmatrassen
Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie. Gelmatrassen slagen er niet in voldoende mate in om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen.

Dynamische systemen

alternating-matras.jpg
Air-fluidised bedden
De air-fluidised bedden bestaan uit een kuip, een omhulsel en een pompssysteem. De matras is samengesteld uit siliconenkorrels die omgeven zijn door een kunststofhoes. Wanneer doorheen de siliconenkorrels warme lucht (28° - 35°) wordt geblazen, gedragen de siliconenkorrels zich als een vloeistof. Hierdoor wordt het lichaam als het ware ondergedompeld in de matras, waardoor het contactoppervlak lichaam - matras maximaal wordt. Dit kan omschreven worden als een 'drijfzandeffect'. De drukspreiding is verantwoordelijk voor een daling van de grootte van de druk en schuifkracht. Als de hoes te beperkt elastisch is, vermindert het drukreducerend vermogen van het air-fluidised bed. De hoes is permeabel voor lichaamsvocht, waardoor de lichaamsvochten in de kuip met siliconenkorrels terecht komen.

Low-air-loss' systemen bestaan uit een pomp en een matras. De matras bestaat uit verschillende compartimenten omgeven door een voor lucht permeabele hoes. Doorheen de compartimenten wordt een continue opgewarmde luchtstroom geblazen die het verlies van lucht doorheen de hoes dient te compenseren. Door de luchtstroom aan te passen kan de matras harder of zachter worden opgeblazen en kan de patiënt meer of minder diep in de matras wegzakken. Het contactoppervlak wordt zo vergroot en er is sprake van een groter drukspreidingseffect dan met foammatrassen. De elasticiteit van de hoes is mede bepalend voor het totale effect van het systeem. Dit kan omschreven worden als een 'hoovercraft-effect'. Net zoals bij de 'air-fluidised' bedden worden op deze wijze de grootte van de druk en schuifkracht verkleind. De waterdichte hoes is permeabel voor lucht. Hoe minder elastisch de hoes is, hoe meer het drukreducerend vermogen van de matras wordt verminderd.
De low-air-loss-bedden worden toegepast bij patiënten die in een halfzittende houding moeten worden verpleegd. Ook worden ze gebruikt als tussenstap tussen behandeling in een air-fluidised- en in een normaal bed. Voorbeeld is de patiënt die langdurig beademd is en los moet komen van de beademingsm chine. Ook patiënten met hart- en/of longproblemen die niet goed plat kunnen liggen, hebben baat bij low- air-loss-bedden. Een halfzittende houding is in air-fluidised-bedden alleen met extra hulpmiddelen mogelijk.

7. Zijn drukreducerende kussens zinvol bij de preventie van decubitus?

gel-foam-kussen.jpg
In zithouding is de druk erg groot ter hoogte van het contactoppervlak, het zitvlak. De druk is veel hoger dan de druk die gemeten wordt in de verschillende lighoudingen. In het kader van algemene preventieve maatregelen moet hier zeker rekening mee gehouden worden en moet de aaneengesloten tijd in zithouding bij patiënten met een decubitusrisico beperkt worden.
Anti-decubituskussens kunnen de druk maar reduceren door het contactoppervlak te vergroten en zo het lichaamsgewicht over een groter oppervlak te spreiden. Een goed anti-decubituskussen moet als voornaamste eigenschap hebben dat de aanwezige druk zo gelijkmatig mogelijk wordt verdeeld over een groot contactoppervlak (groter oppervlak dan wanneer geen kussen wordt gebruikt). Op deze wijze wordt het weefsel ter hoogte van de drukpunten minder vervormd.

Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-decubituskussen.
Ter hoogte van de zitbeenknobbels wordt een veel hogere druk gemeten in een schuingezakte of onderuitgezakte zithouding dan in een rechtopzittende houding. In een stabiele zithouding wordt de grootste drukreductie bekomen door de luchtkussens en de visco-elastische foamkussens. In een schuin- of onderuitgezakte houding blijken de dikkere luchtkussens beter de druk te reduceren dan de andere kussens. Bij patiënten die onderuit- of schuinzakken en waarbij het niet lukt om dit te voorkomen (met kussens en/of door het achteroverkantelen van de rugleuning), wordt best een dik luchtkussen gebruikt.

Het gebruik van een antidecubituskussen zal de druk niet in voldoende mate reduceren om decubitus te voorkomen. Het moet gecombineerd worden met wisselhouding, zij het dat deze wisselhouding met een lagere frequentie zal moeten gebeuren dan wanneer geen drukreducerend kussen zou gebruikt worden.

Soorten kussens
Net zoals bij de statische matrassen is er nog onvoldoende onderzoek beschikbaar om een beste koop van statische kussens te kunnen aanduiden. Bij kussens is de drukreducerende eigenschap eveneens één van de belangrijke criteria bij de aankoop van kussens. Toch moet er bij de aankoop van kussens sterk rekening gehouden worden met het feit dat enkel en alleen de drukreducerende eigenschap niet voldoende is in de preventie van decubitus. Aangezien de oppervlakte niet veel vergroot kan worden moeten andere criteria mee in beschouwing worden genomen. Voor rolstoelpatiënten wordt aanbevolen op individuele basis zitkussens te selecteren. Het uitvoeren van drukmetingen bij elke rolstoelpatiënt om de keuze van het meest aangepaste kussen te bepalen, lijkt zinvol.
Volgende bijkomende aandachtspunten moeten mee in rekening gebracht worden bij de aanschaf van drukreducerende kussens:
- Statische kussens moeten de stabiliteit van de patiënt garanderen. Het onderuitzakken verhoogt de drukken en vernietigt op deze wijze de drukreducerende eigenschap van het materiaal (zie houdingen). Individueel aangepaste kussens waardoor het drukoppervlak vergroot wordt, genieten aldus de voorkeur
- Statische kussens moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet het kussen zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze zich verplaatst.
- Statische kussens moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de zorgverlener.
Een 'bottoming-out' effect mag niet optreden, ook niet bij obese patiënten: indien bij handcheck het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang.

Luchtkussen
De luchtkussens reduceren de druk het sterkst in vergelijking met foamkussens, gelkussens, gel-en foamkussens, holle-vezelkussens, waterkussen en schapenvachten en dit zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte zithouding.
Bij dunne luchtkussens treedt echter sneller een 'bottoming-out' effect op dan bij dikke luchtkussens. De patiënt wordt dan niet langer ondersteund door het kussen, maar steunt op het onderliggende oppervlak. Hierdoor ontstaat een hoge maximumcontactdruk.
De elasticiteit van de hoes is van belang. De eigenschappen van deze hoes kunnen de drukverdeling negatief beïnvloeden doordat ze een trekspanning in het belaste oppervlak kunnen teweegbren-gen, het zo-genaamde hangmateffect.
Ringkussens zijn ook luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot een kleine ring. Ringkussens kunnen schade veroorzaken in plaats van voorkomen. Zij veroorzaken oedemen en een hoge druk langs de zijkanten. Kussens waarbij het contactoppervlak verkleind wordt - wat het geval is voor een ringkussen - verhogen de druk en dus het decubitusrisico.

Foamkussen
Er bestaat geen eenduidigheid over het drukreducerend effect van foamkussens. Sommige foamkussens slagen erin de druk te doen afnemen, terwijl andere daar niet in slagen. De visco-elastische foamkussens behoren tot de beter drukreducerende kussens.
Het drukreducerend vermogen van visco-elastische foamkussens is bij rechtopzittende personen vergelijkbaar met dat van luchtkussens. In een onderuitgezakte of schuingezakte zithouding is het drukreducerend vermogen van de visco-elastische foamkussens minder goed dan van de luchtkussens.
Bij gebruik van een foamkussen moet de patiënt stabiel zitten. De zithouding moet regelmatig gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd worden. Onderuitzakken en schuinzakken moet voorkomen worden. Hiervoor kunnen kussens gebruikt worden of kan de rugleuning van de zetel worden achterovergekanteld. De benen moeten dan op een bankje gepositioneerd worden met de hielen drukvrij (zie zithoudingen).

Holle-vezelkussen
De drukreductie van holle-vezelkussens is onbestaande of te beperkt om decubitus te voorkomen.

Waterkussen
Het waterkussen reduceert de druk in stabiele rechtopzittende houding. In een onderuit- of schuingezakte houding blijkt de druk op een waterkussen hoog te zijn. Daar stabiel zitten op een waterkussen bijna onmogelijk is, is het gebruik van een waterelement af te raden in de preventie van decubitus. Bovendien bestaat het gevaar voor afkoeling en onderkoeling van personen die zitten op een waterkussen.

jay-)active-gelkussen.jpg
Gelkussen
Het gelkussen is een frequent gebruikt hulpmiddel in de preventie van decubitus. Toch blijkt het drukreducerend effect niet of onvoldoende aanwezig. Sommige gelkussens verhogen zelfs de druk in plaats van doen afnemen.

Ringkussen
Ringkussens zijn luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot een kleine ring. Ringkussens kunnen schade veroorzaken in plaats van voorkomen. Zij veroorzaken oedemen en een hoge druk langs de zijkanten. Kussens waarbij het contactoppervlak verkleind wordt - wat het geval is voor een ringkussen - verhogen de druk en dus het decubitusrisico.

Schapenvacht
Hoewel het gebruik van een schapenvacht sterk ingeburgerd is, zijn geen studies te vinden die dit gebruik rechtvaardigen. Het drukreducerend vermogen van zowel de synthetische als van de natuurlijke schapenvacht is onbestaande.

8. Kan het beddengoed een rol spelen bij het voorkomen van decubitus?

Te strak aangespannen of (te) losliggende lakens waardoor rimpel- en plooivorming kunnen optreden, te strakke hoesl kens waardoor een hangmateffect kan optreden, het rechttrekken van de lakens zonder de patiënt te draaien& , zijn allemaal factoren waardoor druk-, schuif- en/of wrijfkrachten ontstaan.
- lakens mogen niet te strak zijn aangespannen
- gebruik geen ruwe en/of harde lakens
- let op rimpel- en plooivorming
- Bij het gebruik van een hoeslaken mag geen hangmateffect optreden.
- Bij gebruik van een dynamische antidecubitusvoorziening (luchtmatras, low-air-loss-bed) raken lakens nog al eens verfrommeld tussen de luchtkussens. In deze gevallen is het belangrijk de patiënt te vragen te draaien, en om tijdens deze beweging de lakens weer recht te trekken. Worden de lakens zonder draaien van de p tiënt rechtgetrokken, dan ontstaan grote wrijvingskrachten, met een verhoogd risico op decubitus.
- Een dekenboog heeft het voordeel dat het gewicht van de dekens geen extra druk geeft, maar geeft koude voeten en wordt daarom alleen aangeraden in die specifieke gevallen wanneer de dekens geen extra (boven)druk mogen geven. Zorg daarbij voor een voldoende (extra) verwarmde ruimte.

9. Hoe kan men de duur van druk en schuifkracht verminderen

Hoe minder lang het weefsel onderhevig is aan druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans is dat decubitus ontstaat. Essentieel is dat het zuurstoftekort, niet te lang aanhoudt, anders treedt irreversibele schade op. Hoe lang hangt af van de mate van vermindering van de zuurstofaanvoer ter hoogte van de cel.
Preventieve maatregelen die de duur van druk- en schuifkracht kunnen verminderen
1. Wisselhoudingen
2. Alternerende systemen

10. Wat zijn wisselhoudingen om decubitus te voorkomen?

Semi-Fowlerhouding-30°.jpg
Een wisselhouding betekent het regelmatig van houding veranderen waardoor alle punten waarop het lichaam steunt (de drukpunten) worden gewijzigd. Bedoeling is de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen. Indien de houding voldoende frequent wordt gewijzigd en het zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels dus niet te lang duurt, zal geen onomkeerbare weefselschade optreden en ontstaat er dus geen decubitus.
Wisselhouding is slechts zinvol indien dit stipt wordt toegepast, dag en nacht, zeven dagen op zeven. Het interval tussen de houdingsveranderingen mag nooit hoger zijn dan 4 uur indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt en 2 uur indien dit niet het geval is.

Wisselhouding tijdens het liggen dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras.
Indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt (de druk die minimum 20 à 30% lager ligt dan op een niet-drukreducerende matras), volstaat dat de patiënt om de 4 uur van houding wordt veranderd.

Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar.
Indien een patiënt op een niet-drukreducerende matras ligt, moet de wisselhouding om de 2 uur plaatsvinden. Deze preventieve methode vermindert het aantal decubitusletsels in belangrijke mate, maar is minder succesvol dan wisselhouding om de 4 uur in combinatie met een drukreducerende matras en is erg onpraktisch.
Indien de patiënt niet ligt op een drukreducerende matras heeft wisselhouding om de 3 uur of langer geen zin. Dan wordt beter gekozen voor andere preventieve maatregelen.

Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen.
Wisselhouding dient ook te gebeuren tijdens het zitten met een hogere frequentie dan tijdens het liggen, bijvoorbeeld om het uur. Het gebruik van drukreducerende kussens zou, naar analogie met drukreducerende matrassen, moeten toelaten patiënten minder frequent wisselhouding te geven. Bij rolstoelpatiënten worden nog hogere frequenties aanbevolen. Bij wijze van wisselhouding een patiënt installeren in een zetel nadat hij een tijdje op een stoel heeft gezeten, heeft weinig zin omdat de drukpunten ongeveer dezelfde zijn.

Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen.
Wisselhouding moet gecombineerd worden met lichaamshoudingen waarin de druk zo laag mogelijk is (zie lichaamshoudingen). In een wisselliggingsschema wordt best zoveel mogelijk rugligging ingebouwd en zo weinig mogelijk zijligging. De druk in zijligging is immers veel hoger dan in rugligging.
Een goed schema is: semi-fowler 30° - zijligging 30° links - semi-fowlerhouding 30° - zijligging 30° rechts

Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.
Het gebruik van kussens die geplaatst worden onder de matras en die afwisselend opgeblazen worden om op een mechanische wijze een patiënt wisselligging te geven, is niet aan te bevelen. Bij het opblazen van een kussen wordt een patiënt in gedeeltelijke zijligging gebracht. Tezelfdertijd ontstaat echter een grote schuifkracht doordat de patiënt wegglijdt naar de zijkant van het bed. Bovendien blijft het staartbeen op de matras steunen en wordt de verticale druk dus ook niet opgeheven. Het risico op decubitus blijft aanwezig en kan zelfs groter worden.

11. Wat zijn alternerende systemen om decubitus te voorkomen?

De bedoeling van alternerende systemen is de duur dat het weefsel belast wordt, te verminderen door alternerend verschillende drukpunten van het lichaam te belasten. Alternerende systemen bestaan uit twee afzonderlijk aan elkaar gekoppelde onderdelen, namelijk een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit verschillende cellen of compartimenten. Deze cellen/compartimenten worden afwisselend opgeblazen en leeggedrukt. Als de ene serie van cellen/compartimenten maximaal is opgeblazen, is de andere serie van cellen/compartimenten volledig leeggedrukt. Op het moment dat een cel/compartiment maximaal is opgeblazen, is het weefsel dat steunt op deze cel/compartiment maximaal samengedrukt.
De frequentie waarbij deze cyclussen zich voordoen, is variabel en bepaalt de duur dat het weefsel ter hoogte van de drukpunten onderhevig is aan druk en schuifkracht. Er wordt naar gestreefd om de duur van deze periode zo kort mogelijk te houden, zodat de bloeddoorstroming zich tijdig kan herstellen zonder dat weefselschade door zuurstoftekort optreedt. Tijdens de perioden van maximale belasting en samendrukking van het weefsel wordt er eveneens naar gestreefd om deze druk zo laag mogelijk te houden.
De alternerende systemen kunnen van elkaar verschillen in:
- werking van het pompsysteem
- aanwezigheid van een 'intelligent feedbacksysteem'
- grootte/diameter van de cellen
- aantal verschillende compartimenten
- aantal lagen cellen
- hoes van de matras.
Alternerende systemen waarbij de diameter van de cellen groter dan 10 cm is, worden als 'grote cellen alternerende systemen' omschreven. Systemen met cellen kleiner dan 10 cm worden omschreven als 'kleine cellen alternerende systemen'. Alternerende systemen met grote cellen bleken het aantal nieuwe decubitusletsels beter te voorkomen dan systemen met kleine cellen
Sommige alternerende systemen kunnen rechtstreeks op het bedframe geplaatst worden. Andere dienen bovenop de matras (oplegsystemen) gelegd te worden.
De alternerende systemen zijn effectiever in het voorkomen van nieuwe decubitusletsels dan de standaard ziekenhuismatrassen. Of alternerende systemen beter of minder goed decubitus voorkomen dan statische systemen is niet gekend.

Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden.
Er is onvoldoende duidelijkheid om op basis van onderzoek een beste koop voorop te stellen. Er wordt aanbevolen om bij de aankoop van een dynamisch systeem bijzondere aandacht te besteden aan de factoren die mogelijk het drukreducerende vermogen van het systeem bepalen.
Volgende factoren blijken het drukreducerend vermogen te bepalen:
- pompsysteem: robuustheid, aanwezige intelligente software waarbij de gegenereerde druk aangepast wordt aan het lichaamsgewicht
- tijdsduur van belasting
- maximumdruk tijdens de belasting
- grootte (diameter) van de cellen
- samenstelling van de hoes
- aanwezigheid van alarmsignalen bij defect/stoornis.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem ('air-fluidised' bedden, 'low-air-loss' bedden) worden gepositioneerd.
Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukspreidende matrassen een zinvol en effectief alternatief.

12. Speelt de voeding een rol bij het optreden en bij het voorkomen van decubitus?

vitamines-rood-geel.jpg
Over de rol van voeding en voedingstoestand in de preventie van decubitus bestaat veel verwarring.
In verschillende onderzoeken wordt een verband gevonden tussen slechte voedingstoestand (of hieraan gerelateerde factoren zoals de lichaamsbouw, lichaamsgewicht) en voedselinname enerzijds en het ontwikkelen van decubitus anderzijds. Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogd risico om decubitus te krijgen. Dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen voedingstoestand of voedselinname en het ontstaan van decubitus. Dit verband is nooit aangetoond en er is ook geen theoretische basis om dit te veronderstellen. Of bepaalde vitaminen een rol spelen in de vorming van decubitusletsels is nog onvoldoende onderzocht.
Er is geen bewijs dat het verbeteren van de voeding of het geven van bijkomende voedingsproducten decubitusletsels zal voorkomen of het aantal letsels zal verminderen. Sondevoeding zou mogelijk wel een gunstig effect hebben op het voorkomen van decubitus. Anderzijds speelt de voeding wel een belangrijke rol bij het genezen van decubitusletsels (nood aan extra eiwitten, vitaminen, zink, enz.).
Ondanks het ontbreken van harde onderzoeksgegevens, wordt in de Nederlandse richtlijnen voor decubituspreventie aangeraden dat patiëntan ter preventie van decubitus voeding met extra hoeveelheden energie en eiwitten zouden moeten krijgen. Gunstige effecten van speciale voedingssupplementen met spoorelementen, vitamines en aminozuren zijn niet bekend.

13. Welke preventiemethoden hebben geen zin?

Voedingssupplementen
Voedingssupplementen kunnen belangrijk zijn bij de behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar kunnen niet beschouwd worden als preventieve maatregel.

Massage
Het geven van massage (frictioneren) ter preventie van decubitus is wijd en zijd verspreid en op traditie gebaseerd. Tal van producten worden daarbij gebruikt (zalven, crèmes, zeep, keuls water...). Hoe massage uitgevoerd moet worden (gaande van kneden over wrijven tot het maken van circulaire bewegingen met de vlakke hand) en hoe lang gemasseerd moet worden, is voorwerp van veel discussie.
Wetenschappelijk bestaat er echter geen enkel bewijs dat massage helpt om decubitus te voorkomen. Integendeel, er bestaan onderzoeken die aantonen dat het schadelijk kan zijn.
Het enige positief effect is dat de patiënten om massage te kunnen krijgen, gedraaid dienen te worden. Hierdoor krijgen ze (zij het in een veel te beperkte mate en in een foute lichaamshouding) wisselhouding.

Schapenvachten
Schapenvachten hebben geen drukverminderende werking en zijn dus niet zinvol in de preventie van decubitus. Als ze gelegd worden op drukreducerende materialen verminderen ze de werking van deze materialen. Haartjes klitten samen en vormen drukpunten. Plooien vormen eveneens plaatsen van verhoogde druk. Ze verhitten bovendien het weefsel.

'Drukopheffende' verbanden t.h.v. de hielen of ellebogen (bolsteren)
Deze voorkomen geen decubitus, maar dragen bij tot het ontstaan ervan. Het zogenaamde drukopheffend verband (watten met een zwachtel bevestigd rond de hiel of elleboog) verhoogt zelfs de druk in plaats van die te verminderen.
De hiel niet laten rusten op de onderlaag door een kussen onder de onderbenen te plaatsen ('zwevende hielen') is veruit de beste methode. Hetzelfde geldt voor de ellebogen. Door de ellebogen niet langer te laten steunen op de onderlaag wordt druk en dus decubitus voorkomen.

Ijsfrictie
Ook ijsfrictie is een niet aan te bevelen methode. Ijsfrictie veroorzaakt na afloop enige vaatverwijding, die echter te kortstondig is om een positief resultaat te kunnen opleveren. De uiteindelijke doorbloeding verbetert niet. Ijsfrictie verhoogt de kans op maceratie (en openkrassen) van de huid.

Lokale warmte
Het gebruik van lokale warmte (bv. met een haardroger) moet eveneens als een niet effectieve preventieve maatregel worden beschouwd. Warmte doet de temperatuur van het bedreigde weefsel stijgen. Dit heeft een verhoogde zuurstofbehoefte van het weefsel tot gevolg en doet het risico op decubitus toenemen.

Eosine
Hoewel het nog frequent gebruikt wordt, is de preventieve werking ervan onbestaande. Doordat de huid wordt gekleurd, is observatie van niet-wegdrukbare roodheid zeer moeilijk. Hierdoor kan niet tijdig worden gereageerd en zal het letsel frequenter evolueren naar een tweede-graadsdecubitus.

Verbanden
Polyurethaanfolies (doorzichtige wondfolies) hebben hun werking bewezen in de wond- en catheterzorg en kunnen mogelijk zinvol zijn in het beperken van frictie (schaafkracht) en dus in het voorkomen van schaafwondjes, brandwondjes en incontinentieletsels. In de preventie van decubitus hebben deze folies geen zin. De druk wordt er niet door verlaagd, maar soms zelfs verhoogd door kreuken en opkrullende randen. Ook in het weefsel neemt de schuifkracht toe. Het weefsel wordt immers vervormd door de opgespannen folie. Bij het verwijderen kan de reeds fragiele huid worden beschadigd.
Allerlei verbandmaterialen (bijv. glycerineverbanden, hydrocolloïden) worden niet alleen gebruikt ter behandeling van decubitus - waarvoor ze ontwikkeld, getest en goed bevonden zijn - maar ten onrechte ook als preventief middel. Vaak belemmeren ze de observatie en geven ze een vals gevoel van veiligheid. Ten onrechte denkt men immers dat hiermee aan preventie wordt gedaan. Deze verbanden werken niet drukopheffend, hebben geen effect op de schuifkracht en verhogen de doorbloeding van het weefsel niet. Dergelijke verbanden hebben dan ook geen enkele preventieve werking.

Kinesitherapie
Er bestaat geen enkel bewijs dat kinesitherapie enig effect zou hebben op het voorkomen van decubitus.

14. Zijn er specifieke maatregelen te nemen voor dwarslaesiepatiënten?

rolstoel-120.jpg
Een groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie als de patiënt vaak langdurig in rugligging verzorgd (spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,&) wordt. Deze groep patiënten heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand.
Het risico op decubitus blijft ook later bestaan. Deze patiënten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken. Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beïnvloeden.
Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van gevoeligheid op. De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde plaats worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere houding te krijgen, vermindert daardoor.
Eveneens ten gevolge van de dwarslaesie kunnen contracturen en asymetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen. De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid.
Het snel optreden van spieratrofieën kan het risico op decubitus sterk beïnvloeden. De atrofie veroorzaakt een kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar de patiënt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk in het weefsel te spreiden, verminderd.
Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van het letsel met betrekking tot het risico op decubitus.

Maatregelen gericht op vermindering van de grootte van de druk

In lighouding

- Indien de patiënt langdurig in rugligging moet gepositioneerd blijven, verdient de 30° semi-Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30° omhoog worden gebracht, de voorkeur.
- Indien de patiënt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de rechtopzittende houding van 90° vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden wordt de patiënt best in een rechtopzittende houding van 60° gepositioneerd en wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf.
- Mag de patiënt in andere houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging 30° gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is eenvoudig uit te voeren door één zorgverlener.
- De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de benen van de patiënt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0. Bij het gebruik van een hoofdkussen onder de kuiten van de patiënt moet ervoor gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte van het gewricht. Bij patiënten met contracturen of bij patiënten die zeer lange tijd in zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te ondersteunen.
- Bij dwarslaesiepatiënten is het gebruik van een drukverlagende of alternerende matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel.
- Indien de dwarslaesiepatiënten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiënten), vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukspreidende matrassen een zinvol hulpmiddel. Afhankelijk van de toestand (stabiel  instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden worden.
- Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen van nut zijn. De voorkeur gaat naar visco-elastische matrassen. De drukreductie is echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiënten noodzakelijk blijft.
- Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukspreidende werking tenietgedaan.
- Het gebruik van een bedgalg (papegaai) laat toe dat sommige dwarslaesiepatiënten zelfstandig van houding kunnen veranderen.In de revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te veranderen van houding en te zich verplaatsen.

rolstoel-voet-150.jpg
In zithouding
Dwarslaesiepatiënten brengen het grootste deel van de dag door in zithouding (in een rolstoel). In zithouding worden een hogere druk gemeten dan in de verschillende lighoudingen. Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt in zithouding doet de drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen.
- In een zetel kan dit vermeden worden door de patiënt te positioneren met de rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de patiënt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond. Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch hoog blijven.
- Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen.
- Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens een grotere stabiliteit als gevolg. Het teveel naar achteren kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat een patiënt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven tot nekklachten.
- Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de patiënt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft ook een invloed op de gewichtsverdeling.
- Vooroverbuigen leidt tot een drukvermindering. Bij de zorg om de dwarslaesiepatiënt kan de zorgverlener reeds door een eenvoudige interventie het vooroverbuigen van de patiënt bewerkstelligen. Hij of zij kan dit doen door in overleg met de patiënt bijv. een drinkbeker voor de patiënt te zetten. Indien de patiënt dan wil drinken, is hij genoodzaakt om voorover te buigen. Hierdoor worden de belaste drukpunten even ontlast.
- Een drukverlagend kussen is bij dwarslaesiepatiënten in een rolstoel essentieel. Een individuele drukmeting zal mee kunnen bepalen welke soort kussen een effectieve drukreductie teweegbrengt. Bij patiënten met een instabiele houding worden dikke luchtkussens aangeraden. Bij onderuitzakken of schuinzakken werd met dit soort kussen een drukreductie bekomen in vergelijking met een standaard ziekenhuiszetel. Zeer dikke luchtkussens kunnen echter de stabiliteit van het zitten wat verminderen. Kan de patiënt zelf zijn stabiliteit verzekeren, dan kan geopteerd worden voor een individueel aangepast visco-elastisch foamkussen.

Maatregelen gericht op vermindering van de duur van de druk

In lighouding
- Van zodra de patiënt in de fysieke mogelijkheid verkeert om te draaien, wordt best een strikt schema van wisselhouding toegepast. Daarbij is een drukreducerende matras aangewezen. Dan kan de wisselhouding immers beperkt worden tot elke 4 uur. Zonder drukreducerende matras moet wisselhouding om de 2 uur gebeuren.
- Bij het toepassen van de wisselhouding is het voor de zorgverlener belangrijk te weten dat hij de patiënt moet tillen en niet schuiven om bijkomende schuifkrachten te vermijden. Het gebruik van glijmatten kan echter schuifkracht voorkomen en dus ook de noodzaak van het tillen. Belangrijk is wel de glijmat niet onder de patiënt te laten liggen omdat deze het drukreducerend effect van kussen of matras kan verminderen.

In zithouding
Aangezien in zithouding een veel hogere druk wordt waargenomen dan in lighouding, moeten preventieve maatregelen verscherpt worden bij zittende patiënten. Een hogere frequentie van wisselhouding is noodzakelijk. Patiënten die nog langdurig in bed moeten verblijven, kunnen in het kader van wisselhouding opgezet worden in een zetel. Indien zij in de onmogelijkheid zijn om zich zelfstandig te verplaatsen, kunnen zij best na één uur continue zithouding (in rolstoel of zetel met kussen) terug in een lighouding gepositioneerd worden.
- Indien mogelijk moeten patiënten in zittende houding om de 15 minuten hun gewicht verplaatsen om de druk tijdelijk te veranderen op de belaste drukpunten. Hiervoor is natuurlijk niet alleen continue aandacht, maar ook heel wat spierkracht nodig. Bij patiënten die een beperkte zelfstandigheid hebben en die frequent gebruikmaken van de rolstoel, kan aangeraden worden om elk uur de drukpunten even te ontlasten door zich op te tillen.
- Sommige (elektrische) rolstoelen laten toe om de rugleuning achterover te kantelen tot een meer liggende houding. Dit kan een alternatief zijn omdat andere drukpunten belast worden dan in zittende houding.

15. Zijn er specifieke maatregelen te nemen voor patiënten die thuis worden verpleegd?

Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door beperkingen in tijd, middelen en omgeving.
Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk of vereist om decubitus te kunnen voorkomen.
Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift enz. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft. Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve maatregelen voorgesteld.

Motiveren
Het motiveren van de patiënt en de familie voor decubituspreventie is één van de pijlers van de decubituspreventie in een thuissituatie. De verpleegkundige is slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De zorg voor de continuïteit en de last van de preventie liggen vooral op patiënt en familie.

Observeren
Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden.
- Controleer drie keer per dag de huid op blijvende roodheid en wondjes. Hierbij is een spiegel een handig hulpmiddel.
- Alarmsignalen:
- pijn op steeds dezelfde plek van de huid;
- een rode plek op de huid die niet weggaat als u er op drukt;
- een blaar, ontvelling of wond op de huid.
- Bij patiënten die risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op basis van de eigen ervaring), is het belangrijk dat ook de mantelzorger leert om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen.
De mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere lighouding te positioneren of wisselhouding toe te passen in afwachting van andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de thuisverpleegkundige noodzakelijk.

Semi-Fowlerhouding-30°-tek.jpg
Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk
- Een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde van het bed 30° omhoog worden gebracht, is aanbevolen als een patiënt gedurende een langere tijd in eenzelfde houding blijft liggen (bijv. s nachts) .
- Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen drukvrij blijven.
- Het gebruik van dekbedden vermindert het gewicht uitgeoefend op de voeten en dus het risico op hieldecubitus (tenzij natuurlijk de hielen niet steunen op de matras). Als de dekens stevig worden ingestopt, is de druk groter en neemt het risico toe. Ook het gebruik van een dekenboog (of ev. kartonnen doos) kan het gewicht van de dekens op de voeten verminderen.
- Het gebruik van hoeslakens voorkomt dat stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras. Anders wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert het drukreducerende vermogen van de matras. Een hangmateffect kan de schuifkracht verhogen.
- Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet de drukspreidende werking van een matras teniet. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt.
- Een bed met een bedgalg (papegaai) laat de patiënt toe om zelfstandig van houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Het aanbrengen van een eenvoudige optrekbeugel - bijv. een zwachtel vastgebonden als teugel aan het voeteneinde of een touw met knopen - kan er ook toe bijdragen dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen.
- Opzitten gaat gepaard met een hogere druk dan een liggende houding. Het risico op decubitus neemt dus toe als een patiënt zit in de zetel of op een stoel. De laagste druk in zithouding wordt bekomen indien de patiënt in een achterovergekantelde zetel (de zogenaamde relaxfauteuil) zit met de onderbenen op een voetenbankje en de hielen niet ondersteund. In elk geval moet het onderuitglijden en het schuinzakken worden vermeden, want de maximumdruk in deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een positioneringskussen (bijv. een boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert het risico op het onderuitglijden.
- Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te voorkomen of het draaien te vergemakkelijken, maar reduceren de drukspreidende werking van de onderlaag als ze onder de patiënt blijven liggen.

Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk
Bij het hogeropbrengen van een onderuitgegleden patiënt, is het risico groot dat er ter hoogte van het staartbeen wrijving wordt uitgeoefend op de huid en de onderliggende weefsels. Het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan schuifkracht en dit zeker indien patiënten worden versleurd en niet getild. Het na het hogeropbrengen eventjes zijdelings kantelen of liften, kan ertoe bijdragen dat zowel huid als onderliggende weefsels niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht. Ook het met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan tractie helpen voorkomen.

Bijkomende maatregelen
- Wisselhouding is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie. De werklast die deze methode voor mantelzorgers met zich meebrengt, is groot omdat ook s nachts wisselhouding moet toegepast worden, anders is wisselhouding niet zinvol. Patiënten die geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen decubitustekenen vertonen, moeten geen wisselligging krijgen. Indien geopteerd wordt voor wisselhouding wordt dit best gecombineerd met het inschakelen van drukreducerende materialen. Het gebruik van een drukreducerende matras laat toe dat wisselligging niet langer om de 2 uur, maar om de 4 uur volstaat . Het gebruik van een drukreducerend kussen laat toe dat zittende patiënten minder frequent van houding moeten veranderen.
- Het gebruik van correcte lighoudingen en zithoudingen (achteroverzittend met de benen op een bankje en de hielen niet steunend) is belangrijk. In bed moet zijligging 30° worden afgewisseld met rugligging (bij voorkeur 30° semi-Fowlerhouding). Wegens de hoge druk in zijligging is het risico op decubitus in zijligging groter dan in rugligging en moet de tijd die een patiënt doorbrengt in zijligging worden beperkt. De klassiek aangeleerde zijligging 90° is uit den boze en moet zeker worden vermeden.
- Indien een mantelzorger nog bij de patiënt aanwezig is na de verpleegkundige avondzorg, kan de verpleegkundige de patiënt bij haar/zijn vertrek positioneren in een 30°-zijligging en de mantelzorger leren om de patiënt voor het slapengaan terug te draaien in semi-Fowlerhouding. Dit vergt voor de mantelzorger een minimale inspanning. Indien niet-wegdrukbare roodheid optreedt, moet de frequentie van wisselhouding worden opgedreven.
- Visco-elastische matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus. Oplegmatrassen kunnen makkelijk boven op een bestaande matras worden gelegd. Ze verhogen het bed wat. Hierdoor kan de verzorging enigszins vergemakkelijkt worden, maar het zelfstandig en veilig in en uit bed komen wordt wat bemoeilijkt.
- In zithouding kan best een dik luchtkussen aanbevolen worden.
- Alternerende systemen zijn zeker op hun plaats in de thuiszorg. Ze zijn relatief duur in aankoop (of huur), maar hebben als voordeel dat de inspanning van continue wisselhouding vermeden wordt.
- Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen worden verhoogd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren.
- Draag gladde, niet knellende, soepele en schone kleding (Gebruik ondergoed met pijpjes, bijvoorbeeld een boxershort). Draag eventueel goed sluitende badstofsokken, deze voorkomen bij schuiven huidbeschadiging.
- Een gladde onderlaag geeft minder kans op wondjes van de huid. Probeer vooral te voorkomen dat er kruimels in bed liggen.

Bron: Belgische Richtlijnen voor Decuituspreventie van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (2001) (www.decubitus.be) en Decubitusrichtlijnen van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (2002)






pub