Groeibeperking van de baby tijdens de zwangerschap (IUGR)

Laatst bijgewerkt: augustus 2019

dossier Groeibeperking of –vertraging van de baby tijdens de zwangerschap (foetale groeivertraging, FGV, of intra-uteriene groeiretardatie, IUGR) wil zeggen dat uw baby te klein is voor de duur van de zwangerschap. Indien uw arts dat vaststelt tijdens de periodieke zwangerschapscontroles, zult u waarschijnlijk voor verdere controles opgenomen worden in het ziekenhuis. Alleszins zult u voor de rest van uw zwangerschap nauwgezet opgevolgd worden. Groeivertraging van de foetus in de baarmoeder leidt immers tot een verhoogde kans op ziekte en overlijden, vooral indien deze groeivertraging samen gaat met vroeggeboorte.

Jaarlijks wordt ongeveer 10% van de kinderen geboren met een geboortegewicht onder de 10de percentiel van een referentiepopulatie, wat betekent dat de meting bij 10% van de populatie nog kleiner is. Tegenwoordig wordt meer en meer gewerkt met individuele groeicurves, waarbij aan de hand van een computerprogramma, voor iedere zwangere vrouw het verwachtte ‘ideale’ geboortegewicht van haar kind kan worden vastgesteld. Dat geeft nauwkeuriger resultaten dan een vergelijking met algemene groeicurves.

meten-fundushoogte-oz-zw-buik-lintm-170-08.jpg
Het is niet altijd mogelijk om een precies onderscheid te maken tussen een ‘normale’ fysiologische groei (klein zonder groeibeperking en zonder verhoogd gezondheidsrisico) en een ‘abnormale’ groei (foetale groeibeperking met verhoogd risico op complicaties).

1. Twee vormen van foetale groeivertraging (IUGR)

Er zijn twee vormen van IUGR.

• Symmetrische groeivertraging (type I): de IUGR staat in verhouding tot het lichaam van het kindje: alle organen (hoofd, buik…) zijn in verhouding te klein voor de duur van de zwangerschap. In dat geval is het kindje in zijn hele lichaam vertraagd in de groei. Symmetrische IUGR ontstaat vooral indien de risicofactor vroeg in de zwangerschap optreedt. Deze vorm van groeivertraging komt het meest voor bij kinderen met een aangeboren afwijking of aandoening.

• Asymmetrische groeivertraging (type II): de IUGR staat niet in verhouding tot het hele lichaam van het kindje. Bijvoorbeeld als het kindje een veel te kleine buik heeft in verhouding tot het hoofd of de rest van het lichaam. De verhouding buikomtrek/hoofdomtrek (AC/HC) is normaal constant tijdens de zwangerschap, een AC/HC kleiner dan 1 wijst op asymmetrische vertraging. Die ontstaat meestal eerder laat in de zwangerschap door een verminderde werking van de placenta.

2. Mogelijke oorzaken foetale groeivertraging

Een foetale groeivertraging kan tal van oorzaken hebben. We overlopen hier de voornaamste oorzaken.

Maternale factoren

• Lengte
De lengte van de moeder is een van de belangrijkste determinanten van foetale groei. Vrouwen die kleiner zijn dan 1,55 meter hebben een grotere kans om een kind te krijgen met een te laag geboortegewicht dan vrouwen van 1,70 meter of langer. Het verband tussen maternale lengte en foetaal gewicht is zichtbaar vanaf 32 weken.
De lengte van de vader heeft weinig invloed op de foetale groei.

• Gewicht
Een normaal gewicht (BMI tussen 20 en 25 kg/m2) beïnvloedt de groei positief. Een hoger maternaal gewicht correspondeert met een hoger geboortegewicht. Een vrouw van 75 kg krijgt dus een zwaarder kind dan een vrouw van 65 kg, mits zij beiden een normale BMI hebben.
Zowel een te lage BMI (<20 kg/m2) als een te hoge BMI (=25 kg/m2) heeft een negatief effect op het geboortegewicht. Vrouwen die minder dan 54 kg wegen, krijgen vaker kinderen met een laag geboortegewicht (<2500 gram). Hoe meer vrouwen aankomen in de zwangerschap, hoe kleiner de kans daarop.
Een hoge BMI en obesitas geeft een 50% hoger risico op een te laag gewicht.

• Leeftijd
Zeer jonge vrouwen (<14 jaar) hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte(21.3%) en foetale groeibeperking.
Ook bij oudere vrouwen (+35 jaar) bestaat een verhoogde kans op een laag geboortegewicht.

• Aantal kinderen (pariteit)
Hoe meer kinderen, hoe hoger het geboortegewicht. Dit verschil is het grootst tussen het eerste en het tweede kind.

• Interval tussen twee zwangerschappen
Vrouwen, die binnen 6 maanden na een voorgaande zwangerschap weer zwanger worden, hebben een kleine verhoogde kans op foetale groeibeperking

• Etniciteit
Niet-westerse kinderen zijn genetisch doorgaans lichter. Gebruik van geboortegewichtcurves die gebaseerd zijn op een voornamelijk autochtone populatie levert het beeld op dat een onevenredig groot aantal vrouwen van niet-westerse afkomst een kind krijgt met een te laag gewicht.

123-zw-buik-roken-sigaret-170_07.jpg
• Roken
Hoe meer de moeder rookt, hoe minder het kind weegt. Bij vrouwen die tussen 1 en 10 sigaretten per dag roken, kan dit oplopen tot 150g, bij vrouwen die meer dan 10 sigaretten roken tot 260g. Bij vrouwen die stopten met roken in het eerste trimester was het geboortegewicht vergelijkbaar met niet-rooksters.
Bij (passief) meeroken is dit effect veel kleiner, maar het is nog steeds aanwezig (ongeveer 25 gram vermindering van het geboortegewicht).

• Alcohol en drugs
Het foetaal alcoholsyndroom (FAS) kenmerkt zich onder meer door foetale groeivertraging.
Ook harddrugs als heroïne, methadon en cocaïne veroorzaken foetale groeivertraging. De relatie tussen marihuana en foetale groeivertraging is minder duidelijk maar laat wel een trend zien naar vermindering van het geboortegewicht.

• Luchtvervuiling
Er bestaat mogelijk een relatie tussen luchtvervuiling en foetale groeibeperking.

• Geneesmiddelengebruik
Diverse medicamenten zijn in verband gebracht met foetale groeibeperking. Dit geldt o.m. voor corticosteroïden, geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk, anticonvulsiva, anticoagulantia, immuunonderdrukkende geneesmiddelen en chemotherapie.
Indien toediening van het geneesmiddel belangrijk is voor de maternale gezondheid is het beperkte negatieve effect op de groei van ondergeschikt belang.

• Socio-economische klasse
Lage socio-economische klasse is gerelateerd met foetale groeibeperking Er is een duidelijke associatie met andere factoren als roken, zwaar lichamelijk werk, slechtere voedingstoestand en minder goede medische zorg

• Voeding
Ondervoeding in het tweede en derde trimester leidt tot een vermindering van het geboortegewicht met respectievelijk circa 100 en 200 gram veroorzaakte. In geïndustrialiseerde landen is het effect van voeding van de zwangere vrouw op geboortegewicht echter marginaal.
Een ijzertekort (anemie) kan eventueel tot groeivertraging leiden.

• Stress en werkbelasting
Kinderen van moeders die veel psychosociale stress ervaren, zijn bij de geboorte gemiddeld 150 tot 190 gram lichter. Hoe angstiger of gestrester de moeder, hoe lager het geboortegewicht.
Ook een hoge werkbelasting kan foetale groeivertraging veroorzaken. Bekende variabelen zijn nachtdiensten, onregelmatige dienst of ploegendienst, minimaal vier uur per dag staan, zwaar tillen, lawaai en matige tot hoge werkbelasting in combinatie met slechte sociale steun. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn, hoe groter het risico op een te laag geboortegewicht.

• Lichaamsbeweging
Over lichaamsbeweging in relatie tot groeivertraging is weinig bekend. Gematigde lichaamsbeweging vroeg in de zwangerschap bevordert zeer waarschijnlijk de foetale groei.

• Diabetes
Vrouwen met (zwangerschaps)diabetes hebben een verhoogde kans op een te groot of een te klein kind.

• Hoge bloeddruk
Zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie gaan gepaard met stoornissen in de aanleg en doorbloeding van de placenta. Dit kan leiden tot foetale groeibeperking.
Ook een voorafbestaande, chronisch verhoogde bloeddruk heeft een negatief effect op de foetale groei.

• Andere medische aandoeningen
Diverse ziekten van de moeder kunnen oorzaak zijn van een foetale groeibeperking. Voorbeelden zijn ernstige astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD), ernstige hart- en vaatziekten, kanker, hyperthyreoïdie (te hoge productie van schildklierhormoon), inflammatoire darmaandoeningen, nierziekten, reumatische aandoeningen (lupus, reumatoïde artritis of RA), neurologische aandoeningen (epilepsie), collageenziekten...

Foetale factoren

123-zw-vr-echo-buik-170-08.jpg
• Geslacht van het kind
Meisjes zijn gemiddeld lichter dan jongens.

• Congenitale afwijkingen
Bij 20 tot 40% van de kinderen met chromosomale afwijkingen (zoals triploïdie en trisomie) treedt foetale groeivertraging op.
Ook andere aangeboren afwijkingen (zoals anencefalie, Pottersequentie en het Prader-Willi-syndroom) kunnen foetale groeivertraging veroorzaken.

• Infecties
Ongeveer 10% van de foetale groeivertragingen zijn te wijten aan een virale, bacteriële of andere infectie, zoals toxoplasmose, varicella, malaria, listeria, rubella, cytomegalie, herpes simplex, Epstein-Barr (ziekte van Pfeiffer) en coxsackie.

• Stofwisselingsziekten
Hierdoor kan de baby voedingsstoffen niet goed verwerken.

• Meerlingen

zie ook artikel : Tweelingen en andere meerlingen

Functieverlies en afwijkingen van de placenta (moederkoek)

• Verminderde placentafunctie
Meestal is de oorzaak van een foetale groeibeperking een verminderde placentafunctie, vooral wanneer de groeivertraging optreedt in de tweede helft van de zwangerschap. Daardoor krijgt de foetus steeds minder aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen.
Dat kan verschillende oorzaken hebben, bijvoorbeeld een hoge bloeddruk in de zwangerschap (zoals bij pre-eclampsie en het HELLP-syndroom), een placentatumor (chorioangioma), infecties, placentaloslating...

• Afwijkingen van de placenta
De grootte van de placenta bepaalt de hoeveelheid voedingsstoffen en de zuurstofoverdracht naar het kind. Een relatief kleine placenta geeft een verminderde bloedstroom naar de foetus.
Hetzelfde geldt bij placenta-afwijkingen, zoals een voorliggende placenta (die zich niet bovenaan in de baarmoeder bevindt), en chromosomale afwijkingen (zoals partiële mola en mozaïcisme).

• Afwijkingen van de navelstreng
Ook afwijkingen van de navelstreng, zoals slechts één navelstrengader, kunnen aanleiding geven tot groeivertraging.

zie ook artikel : De placenta: beschrijving-ontwikkeling-structuur-functies

3. Tekenen die kunnen wijzen op groeivertraging

• Groeivertraging komt meestal aan het licht doordat uw baarmoeder onvoldoende groeit. Tijdens elke zwangerschapscontrole wordt gecontroleerd of de grootte van uw baarmoeder overeenkomt met het aantal weken dat u zwanger bent.
• Een te kleine, zwakke baby zal ook minder (sterk) bewegen.

Risicofactoren
Zowat driekwart van de vrouwen met een risico op een foetale groeivertraging, hebben een van de volgende risicofactoren, en worden het best grondig gecontroleerd op groeivertraging:

• Vrouwen die bij een eerdere zwangerschap een kind met te laag gewicht kregen of die ernstige pre-eclampsie hadden;
• vrouwen die roken of drugs gebruiken;
• Vrouwen met chronische hypertensie, nierziekten, systeemziekten of eventuele andere ernstige aandoeningen;

4. Diagnose: hoe wordt groeivertraging vastgesteld?

123-zw-echo-buik-170-08.jpg
Als tijdens een zwangerschapscontrole een foetale groeivertraging vermoed wordt, worden een aantal specifieke onderzoeken uitgevoerd.

• Meten van de hoogte van de baarmoeder (fundushoogte)
De fundushoogte is een reflectie van de totale massa van foetus, placenta en vruchtwater en kan een maat zijn voor de intra-uteriene groei.
Bij een goede bepaling van de zwangerschapsduur suggereert een afwijking van 4 cm in fundusgroei groeivertraging.

• Echografie
Dit is een ongevaarlijke techniek die via geluidsgolven de baarmoeder, baby en moederkoek in beeld brengt. Een echografie gebeurt bij alle zwangere vrouwen tussen 30 en 34 weken, liefst rond 32 weken. Daarbij wordt bij voorkeur de foetale buikomtrek gemeten. Eventueel zal ook het hoofd, de romp en het bot van het bovenbeen van het kind worden gemeten.
Bij een vermoeden van groeivertraging wordt na 14 dagen een tweede echo gemaakt.
Naast een evaluatie van de groei, kunnen daarbij ook eventuele foetale anatomische afwijkingen worden vastgesteld.

• Doppleronderzoek
Hierbij wordt gekeken naar de bloeddoorstroming in de navelstreng. Dit onderzoek geeft informatie over de werking van de moederkoek.
Dit onderzoek wordt alleen aangeraden bij vrouwen met een verhoogd risico.

• Bloedonderzoek
Eventueel zal een bloedonderzoek worden verricht om na te gaan of u een ziekte of infectie hebt.

• Cardiotocografie (CTG)
Met cardiotocografie (CTG) kan de conditie van uw baby onderzocht worden. Hiermee worden (veranderingen in de) de hartslag van de foetus en bewegingen in de baarmoeder opgevolgd.


De KNOV-standaard 'Opsporing Foetale Groeivertraging' (2013) doet aanbevelingen om de opsporing van foetale groeivertraging te verbeteren met de GROW-NL-methode.

• Elke zwangere krijgt vóór de 26ste zwangerschapsweek een individuele groeicurve die gebaseerd is op haar lengte, gewicht, etniciteit en pariteit.
• Vanaf 26-28 weken wordt de foetale groei bij alle zwangeren beoordeeld met gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen (een manier om de hoogte van de baarmoeder te meten).
• Foetale groei worden opgevolgd door tweewekelijkse fundus-symfysemetingen uit te zetten op een curve.
• Bij vermoeden van een groeivertraging, wordt een echo uitgevoerd.
• Echografisch het geschat foetaal gewicht berekenen en op dezelfde curve uitzetten als de fundussymfysemetingen.
• Bij een afwijkende curve een diagnostische echo uitvoeren.
• Een echo is ook aangewezen bij verdenking van teveel vruchtwater, aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes of bij plotselinge overmatige groei.

5. Mogelijke gevolgen van foetale groeivertraging

pasgeb-dysm-170-08.jpg
Een kind met een foetale groeivertraging heeft een verhoogd risico op een aantal specifieke problemen. Hoe langer er sprake is van groeivertraging, hoe groter de kans daarop. Ook de onderliggende oorzaak (bv. congenitale afwijkingen of infecties) en de zwangerschapsduur, zijn een belangrijke factor.

Vroeggeboorte
Bij een foetale groeivertraging is de kans op een spontane of ingeleide vroeggeboorte zeer groot.
• Kinderen met een te laag geboortegewicht hebben dubbel zoveel kans op asfyxie (lage Apgarscores en navelstreng-pH).

zie ook artikel : Vroeggeboorte of prematuriteit


Doodgeboorte
Foetale groeivertraging is een belangrijke oorzaak van perinatale sterfte. Bij zowat de helft van de doodgeboren kinderen is er sprake van een foetale groeivertraging.

Eerste levensjaren
• De meeste kinderen (80%) halen de groei grotendeels in, maar ongeveer een derde van de kinderen blijft te klein. Hoe langer de groeivertraging duurde, hoe minder inhaalgroei (vooral bij symmetrische groeivertraging). Zowel in lengte en gewicht als in hoofdomvang blijft een grotere achterstand bestaan.
• Er kan blijvende neurologische schade ontstaan. Het risico op verstandelijke beperkingen is groter als de groeivertraging vroeger in de zwangerschap is begonnen. Dit verhoogde risico kan ook het gevolg zijn van chromosomale afwijkingen en intra-uteriene infecties.
• Wiegendood (Sudden infant death) komt vaker voor bij kinderen die met een te laag gewicht geboren werden.

Op latere leeftijd
Groeivertraagde kinderen hebben op latere leeftijd een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en diabetes.

6. Opvolging en behandeling

De essentie van het beleid bij foetale groeibeperking bestaat uit bewaking van de conditie van de foetus en bepaling van het optimale geboortemoment.

Leefwijze
• Er zijn geen aanwijzingen dat bedrust effectief is voor de behandeling of preventie van foetale groeibeperking, terwijl er wel mogelijke schadelijke effecten zijn. Moeders die ter behandeling bedrust ondergaan, verliezen gewicht of komen gemiddeld minder aan dan zwangeren zonder voorgeschreven bedrust. Dit resulteert in meer groei vertraagde kinderen.
• Vermijden van giftige stoffen en stoppen met roken zijn wél belangrijke preventieve maatregelen. Indien er thuis andere mensen roken is het verstandig dat deze buiten roken.

Foetale bewaking
• Echo (om de twee weken)
Vaker meten is onbetrouwbaar, omdat de meetfout dan groter is dan het groeiverschil.
• Doppler (1 à 2 keer per week)
Hierbij wordt de bloeddoorstroming in de navelstrengbloedvaten gemeten, waardoor de conditie van de placenta kan beoordeeld worden.
• Cardiotocografie (CTG) (2 x per week, of frequenter indien nodig)
Hiermee worden (veranderingen in de) de hartslag van de foetus en bewegingen in de baarmoeder opgevolgd.
• Biofysisch profiel (wekelijks)
De bedoeling van het biofysisch profiel is om tijdens het uitvoeren van de echografie systematisch op volgende punten te letten:
- het vruchtwatervolume: te weinig vruchtwater kan een reden zijn om de zwangerschap te beëindigen;
- de aanwezigheid van foetale bewegingen en eventueel adembewegingen;
- de aanwezigheid van een reactief hartpatroon op cardiotocografie.

Het dagelijks (of zelfs meer) tellen van de foetale bewegingen geeft een aanduiding van de conditie van de foetus. Frequente en hevige foetale bewegingen zijn een zekerheid dat alles goed gaat met de baby. Verminderde foetale activiteit kan daarentegen een vroegtijdige waarschuwing zijn voor een verslechtering van de toestand van de baby.

Opname in het ziekenhuis
Afhankelijk van de ernst van de situatie, zult u in het ziekenhuis worden opgenomen om uw toestand continu te kunnen opvolgen.

In volgende omstandigheden zult u alleszins worden gehospitaliseerd:
• Geen tekenen van hartactiviteit op de cardiotocografie (CTG)
• Te weinig vruchtwater (oligohydramnion)
• Te weinig of omgekeerde doorstroming (diastolische flow) van de navelstreng.

7. Bevalling: wanneer en hoe?

Er is geen reden om in geval van een goede foetale conditie, vóór de verwachte bevallingsdatum in te leiden.

Indien bij het Doppler-onderzoek en het CTG vastgesteld wordt dat de baby niet meer goed groeit of problemen ondervindt, zal besloten worden om de geboorte te vervroegen om te voorkomen dat hij overlijdt in uw buik. Doorgaans wordt 26 weken als de minimale zwangerschapsduur genomen.

Volgens de richtlijnen van de VVOG wordt de zwangerschap alleszins beëindigd:
• wanneer u meer dan 36 weken zwanger bent en te weinig vruchtwater hebt;
• wanneer u meer dan 32 weken zwanger bent, te weinig vruchtwater hebt en wanneer geen reacties meer te zien zijn op de CTG of wanneer de doorstroming van de navelstreng verdwijnt of omkeert.

Indien verwacht wordt dat geboorte voor 34 weken zal plaats vinden, wordt aangeraden eenmalig (liefst 2-7 dagen voor geboorte) een kuur corticosteroïden toe te dienen ter bevordering van de foetale longrijping. Dit vergroot de kans op gezond overleven.

Inleiding of keizersnede?
Afhankelijk van de conditie van de baby zal de keuze gemaakt worden tussen een inleiding (inductie) of (meestal) een keizersnede.
Bij tekenen van foetale nood, zal altijd een keizersnede uitgevoerd worden. Met foetale nood wordt bedoeld:
• daling van de hartslag van de foetus vóór er actieve arbeid,
• of afwezige of omgekeerde doorstroming (diastolische flow) van de navelstreng.

zie ook artikel : Inleiding van de bevalling (inductie)

Na de bevalling
Het kind wordt, afhankelijk van het termijn van de zwangerschap, gewicht en start na de geboorte indien nodig opgenomen in een dienst neonatale zorgen of neonatologie. Door de groeiachterstand en de vroeggeboorte kan immers intensieve zorg nodig zijn.

8. Verdere opvolging

Ook op latere leeftijd kunnen zich nog problemen voordoen, die behandeling en opvolging vereisen.
De meeste kinderen doen een inhaalgroei vóór hun tweede levensjaar.
Gebeurt dit niet, dan kan groeihormoontherapie opgestart worden, een behandeling die jarenlang moet volgehouden worden.

Bronnen:
KNOV-standaard Opsporing van foetale groeivertraging
www.isala.nl



verschenen op : 09/10/2014 , bijgewerkt op 05/08/2019


pub