ad

ADHD: Nieuwe aanbevelingen Hoge Gezondheidsraad

Laatst bijgewerkt: september 2015

dossier De Hoge Gezondheidsraad heeft aanbevelingen uitgebracht over de herkenning, de diagnose en de behandeling van kinderen, jongeren en volwassenen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD).

Om een aantal van deze aanbevelingen werkelijk te kunnen invoeren, zou eerst de Belgische geestelijke gezondheidszorg moeten worden aangepast, de ontwikkeling van de psychosociale aanpak mogelijk worden gemaakt en de toegankelijkheid ervan verbeterd worden, zo stipt de Hoge Gezondheidsraad aan. Er is momenteel bijvoorbeeld onvoldoende opgeleid personeel voor de begeleidingsprogramma’s en het niet terugbetalen van psychologen maakt voor ouders de psychologische ondersteuning financieel moeilijk draagbaar.

Wat is ADHD?

123-letters-adhd-170-09.jpg
ADHD is een heterogeen gedragssyndroom dat gekenmerkt wordt door:
• hyperactiviteit,
• impulsiviteit
• aandachtproblemen.

Bij sommige personen gaat het vooral om hyperactiviteit-impulsiviteit, bij anderen beperkt het zich tot aandachtsproblemen; bij de meesten gaat het om een combinatie van beide.

3-9 % van de kinderen en 2-5 % van de volwassenen zou aan ADHD lijden. Bij kinderen met ADHD is de kans groot dat dit ook blijft bestaan als ze ouder worden, met een verhoogd risico op persoonlijkheidsstoornissen, psychiatrische stoornissen, emotionele en sociale problemen, middelenmisbruik, werkloosheid, verkeersongevallen, delinquentie.

Diagnose

De diagnose veronderstelt de aanwezigheid van symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en/of aandachtstoornissen en minstens aantoonbare hinder in diverse domeinen en settings, zoals het psychisch of sociaal functioneren, het leren, werken of de ontwikkeling.

Bij kinderen moet, rekening gehouden met de leeftijd, de hinder aanwezig zijn in verschillende ‘settings’ (thuis, school, opvang) en op diverse domeinen (zoals schoolwerk, sociaal en relationeel functioneren, enz.…).

In de adolescentie en zeker in de volwassenheid kan de hinder betrekking hebben op opleiding of werk, rijgedrag, dagelijkse zorg en activiteiten, relaties en de ouder-kind relatie.
Het bepalen van de hinder en de ernst ervan is voorwerp van klinisch onderzoek en oordeel waarbij rekening gehouden wordt met de globale functioneren van het patiënt en met individuele, familiale en contextuele factoren.

Alleen een daartoe opgeleide specialist kan een diagnose stellen op basis van een multidisciplinair onderzoek, waarbij rekening wordt gehouden met :
• een volledige klinische en psychosociale evaluatie waarin aandacht besteed wordt aan het gedrag, de hinder en persistentie ervan in de diverse levensdomeinen en settings ;
• de psychiatrische en ontwikkelingsgeschiedenis van betrokkene ;
• observatierapportage van psychische status ;
inventarisatie en oppuntstelling van noden, geassocieerde problemen, contextuele factoren (gezin, sociaal, leren, werken) en lichamelijke gezondheid ;
• de visie van de betrokkene (ook van kind of adolescent).

De diagnose ADHD kan dus niet gesteld worden alleen op basis van een of andere vragenlijst, gedragsschaal of gedragsobservatie.

4kind-adhd-uitzonder-druk-170_0400_08.jpg
Matige ADHD: Als de kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en/of aandachtproblemen of alle drie samen voorkomen en samengaan met een minstens matige hinder op het functioneren in diverse settings en domeinen.

Ernstige ADHD: Als alle drie kernsymptomen samen voorkomen en bovendien samengaan met een ernstige hinder op diverse domeinen en in diverse settings.

ADHD symptomen kunnen overlappen met andere problemen (comorbiditeit).
Veel voorkomend bij kinderen zijn angststoornissen, stemmingstoornissen, en stoornissen in gedrag, leren en communicatie.

Bij volwassenen betreft het voornamelijk persoonlijkheidsstoornissen, angst- en stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Bij (jong) volwassenen met middelenmisbruik en verslaving is in 10 % tot 70 % van de gevallen ook sprake van ADHD.

Universele screening voor ADHD is niet gewenst, noch in kleuter-, lager of secundair onderwijs.

Leerkrachten hebben niet de opdracht ADHD bij kinderen op te sporen. Zij moeten in hun opleiding en vorming kennis en vaardigheden opdoen om kinderen met gedragsproblemen via doelmatige en positieve ondersteunende methodes te begeleiden en nieuw gedrag aan te leren. Ze hebben tevens recht op ondersteuning en begeleiding in hun werk met kinderen en jongeren met ADHD. Hierbij kunnen ze beroep doen op het CLB.

• Kinderen (3-11jaar) en jongeren (12-18 jaar) met gedragsproblemen die ADHD doen vermoeden, worden bij voorkeur in eerste instantie verwezen naar oudertrainingsprogramma’s zonder dat er formeel een diagnose is gesteld.

• Als er bij een kind of jongere sprake is van een problematiek die ADHD doet vermoeden en van impact is op de ontwikkeling en het functioneren, kan afgewogen worden om hetzij een evaluatieperiode van een tiental weken in te stellen, hetzij de ouders te verwijzen naar een trainingsprogramma. Als de symptomen aanhouden, wordt verwijzing naar gespecialiseerde tweede lijn aanbevolen.

• Volwassenen worden naar gespecialiseerde tweedelijnszorg voor diagnostiek verwezen als er aanwijzingen zijn voor ADHD met matige tot ernstige hinder, begonnen in de kindertijd, die niet verklaarbaar is door andere pathologie.

• De diagnosestelling is een opdracht en taak van gespecialiseerde tweedelijnszorg. Ook welzijns- en onderwijsvoorzieningen moeten naar de gespecialiseerde tweedelijnszorg kunnen verwijzen.

• Eerstelijnshulpverleners moeten in staat zijn op een betrouwbare wijze de impact / hinder van (gedrags)problemen/symptomen bij kinderen in te schatten.
Binnen de basis- en eerstelijnszorg wordt geen diagnose gesteld noch medicamenteuze behandeling opgestart.

• Als blijkt dat er een verband zou kunnen zijn tussen bepaalde voeding of drank en de ADHD symptomen, moet naar een voedingsdeskundige verwezen worden.

Behandeling

bord-adhd-dr-170_09.jpg
In de ontwikkeling en uitvoering van behandeling en zorg moet continu rekening gehouden worden met de vragen, noden en wensen van betrokkene en in het geval van minderjarigen met die van ouders en verzorgers.

Als de betrokken volwassene ermee instemt verdient het aanbeveling belangrijke anderen (partner, familie, zorgverstekkers) te betrekken.
Daarnaast dient er voor alle geassocieerde risicofactoren en/of comorbide problemen een plan van aanpak te worden voor opgesteld.

Kinderen en jongeren

Het is belangrijk om, na toestemming van de ouders, en in goed overleg met het kind de leerkracht en/of zorgcoördinator en/of CLB en/of de huisarts te contacteren om samen de diagnose, het zorgplan en eventuele specifieke noden op het gebied van leren te bespreken en hierover afspraken te maken.

Kleuters (3-6 jaar)
• Onder de leeftijd van 6 jaar is medicatie niet aanbevolen.
• Aan ouders en verzorgers moet een ouderschaps- en opvoedingstraining aangeboden worden als ze nog niet aan een dergelijk programma hebben geparticipeerd of er sprake is van (te) beperkt effect.

Het is belangrijk dat ouders en verzorgers van kinderen met ADHD toegang krijgen tot programma’s voor kinderen met gedragsstoornissen, ook al is deze diagnose niet gesteld.
Evaluatie van de effectiviteit vooraleer af te sluiten is nodig. In geval van effectiviteit is de ontwikkeling van een aanvullend plan voor nog bestaande problemen noodzakelijk.
Indien onvoldoende effect is verwijzing naar gespecialiseerde derdelijns zorg en behandeling nodig.

Kinderen en jongeren met matige ADHD
• Trainingsprogramma’s voor ouders, verzorgers en leerkrachten zijn eerste keuze.
Overweeg individuele cognitief gedragstherapeutische interventies voor oudere kinderen (> 8 jaar) en adolescenten.
Indien leerproblemen of –stoornissen aanwezig zijn specifieke trainingsprogramma’s nodig.
Indien onvoldoende effect is verwijzing naar gespecialiseerde derdelijnszorg en behandeling nodig.

• Medicatie is geen eerste keus. Medicatie kan overwogen worden bij aanwezigheid van matige hinder en onmogelijkheid van ouders om trainingsprogramma’s te volgen of het uitblijven van voldoende effect ervan.

Kinderen en jongeren met ernstige ADHD
Medicatie, gecombineerd met trainingsprogramma’s voor ouders, verzorgers en kind/jongeren.

Volwassenen

comp--stress--170.jpg
Medicatie is eerste keuze, op te starten door gespecialiseerde tweede lijn, als onderdeel van zorg en behandelingsplan op basis van de noden en vragen (psychosociaal, gedragsmatig, werk) van betrokkene.

Psychosociale interventies
Het betreft enerzijds programma’s ter versterking van ouderschapsbekwaamheid en opvoedingsvaardigheden, anderzijds leerkrachttraining en tenslotte cognitieve gedragstherapeutische programma’s en vaardigheidstrainingen voor kinderen, jongeren of volwassenen met als focus onder andere zelfcontrole, probleemoplossing en/of sociaal functioneren.

Er wordt geadviseerd om in eerste instantie aan ouders (en ook kinderen en jongeren) een groepstraining aan te bieden. Pas als daartegen weerstand bestaat of de problematiek te complex is, wordt geadviseerd te beginnen met individuele training. Trainingen van kinderen of jongeren worden bij voorkeur aangeboden in combinatie met oudertraining. Hetzelfde geldt voor leerkrachttraining.

In de regel is het nodig systematische en volgehouden begeleiding te bieden zowel aan het kind, de jongere of volwassene zelf, als aan ouders, verzorgers, leerkrachten, partners,...

Er zijn aanwijzingen dat (zeker in geval van ernstige ADHD) het effect van deze trainingen mee bepaald wordt door medicatie.
De ouder- en kindtrainingen waarover effect wordt gerapporteerd zijn in de regel niet specifiek voor ADHD maar gericht op de brede waaier van gedragsproblemen en gedragsstoornissen bij kinderen (oppositioneel-opstandig gedrag, gedragsstoornis).

Medicamenteuze behandeling van kinderen en jongeren

Ritaline-medic-adhd-170_09.jpg
De medicamenteuze behandeling wordt opgestart door een specialist, en dient een onderdeel te zijn van een omvattend zorgplan dat onder meer adviezen en interventies omvat in het domein van ontwikkeling, psychosociaal functioneren, leren en opvoeding.

Na opstarten en oppuntstelling door de tweedelijns-deskundige kan de medicamenteuze behandeling verder onder toezicht van de huisarts gebeuren, waarbij een jaarlijkse controle door een tweedelijns deskundige aanbevolen wordt.

Voorafgaand onderzoek omvat:
- een evaluatie van psychosociale ontwikkeling en functioneren ;
- evaluatie lichamelijke gezondheidsgeschiedenis en lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor cardiovasculaire geschiedenis (ook familiaal) en functioneren, lengte, gewicht ;
- ECG moet niet systematisch gebeuren maar is ge•ndiceerd indien er sprake is van (een familiale geschiedenis van) cardiaal lijden, plotse dood op jonge leeftijd (< 50 jaar) van familieleden, extreme kortademigheid bij inspanningen, syncopes ;
- Evaluatie van risico voor misbruik van de medicatie of op doorgeven/verkopen van de medicatie.

Welk geneesmiddel?
De keuze wordt bepaald door de aanwezigheid van comorbiditeit, nevenwerkingen, volgzaamheid (compliance) van betrokkene (middagdosis op school), risico op misbruik, voorkeuren van kind en ouders…

• Methylfenidaat
In de regel wordt gestart met methylfenidaat.
Er wordt aanbevolen om modified-release preparaten (Concerta of Rilatine MR) te gebruiken omwille van de innametrouw, stigmareductie (geen medicatie op school) en verminderde kans op misbruik. Modified release vormen zorgen voor een in de tijd gespreide vrijlating van het werkzame product. Het effect van Rilatine MR duurt tussen tussen 6 tot 8 uur, van Concerta tussen 10 tot 12 uur.

Het is belangrijk te starten met een lage dosis en die geleidelijk te verhogen in functie van de effecten en nevenwerkingen. Verhoging gebeurt tot er geen klinische verbetering is van de ADHD symptomen en de nevenwerkingen nog aanvaardbaar zijn.
De aanbevolen startdosis bij kinderen jonger dan 6 jaar is 2 x 2,5 mg/dag, bij kinderen boven zes jaar, jongeren en volwassenen 2-3 x 5 mg/dag.

• Atomoxetine
Atomoxetine is te overwegen als er ook sprake is van tics, Tourette syndroom, angststoornis, misbruik van middelen (en stimulantia).

• Dexamfetamine
Dexamfetamine (of atomoxetine) kan overwogen worden als er geen respons is op methylfenidaat of u intolerant bent na een testperiode van zes weken methylfenidaat.

• Antipsychotica
Er is geen plaats voor antipsychotica bij ADHD.

Medicamenteuze behandeling van volwassenen

Methylfenidaat is eerste keuze bij volwassenen. Als methylfenidaat niet effectief is, kan atomoxetine of dexamfetamine overwogen worden.

Als medicatie niet voldoende effect heeft kan complementair cognitieve gedragstherapie overwogen worden.
Na opstarten en oppuntstelling door de tweedelijns deskundige kan de medicamenteuze behandeling verder onder toezicht van de huisarts gebeuren, met aanbeveling van jaarlijkse controle bij een tweedelijns deskundige.

Voorafgaand onderzoek omvat:
- een evaluatie van psychosociale ontwikkeling en functioneren;
- evaluatie lichamelijke gezondheidsgeschiedenis en lichamelijk onderzoek met specifieke aandacht voor cardiovasculaire geschiedenis (ook familiaal) en functioneren, gewicht ;
- ECG moet niet systematisch gebeuren maar is geïndiceerd indien er sprake is van (een familiale geschiedenis van) cardiaal lijden, plotse dood op jonge leeftijd van familieleden, extreme kortademigheid bij inspanningen, syncopes ;
- Evaluatie van risico voor misbruik van de medicatie of op doorgeven/verkopen van de medicatie.


ad


pub