Nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van gelokaliseerde prostaatkanker

Laatst bijgewerkt: februari 2019
In dit artikel
Nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van gelokaliseerde prostaatkanker

dossier Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg stelde een Nieuwe Praktijkrichtlijn voor de aanpak van gelokaliseerde prostaatkanker op. Voor patiënten met een laag risico is het gunstiger om pas te behandelen als de kanker effectief evolueert. Alleen bij ernstige vormen van lokale prostaatkanker is een onmiddellijke start van de behandeling steeds nodig.

123-dr-pat-uitleg-urolog-prost-02-19.jpg
Deze praktijkrichtlijn gaat over de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker. De meeste van deze patiënten hebben geen symptomen. De kanker werd veelal ontdekt naar aanleiding van een PSA-test. Bij sommigen werd hij toevallig gevonden omdat een endoscopische prostaatresectie uitgevoerd werd voor een goedaardige prostaatvergroting.

PSA-screening weinig zinvol
De internationale wetenschappelijke consensus is inmiddels overweldigend: het systematisch screenen van mannen op prostaatkanker door middel van een PSA-test biedt geen toegevoegde waarde, en verhoogt sterk het risico op een nutteloze ingreep, met alle gevolgen van dien: risico op incontinentie en impotentie. En toch blijven huisartsen en urologen – veel PSA-tests voorschrijven en verschijnen voorstellen, zelfs heuse provinciale initiatieven om georganiseerd te gaan screenen.
En dus vindt men – uiteraard – een verhoogde PSA-waarde bij een groot aantal mannen van middelbare en oudere leeftijd. En dus gaat men biopsies nemen. En dus vindt men regelmatig ook kwaadaardige cellen. De meeste van deze mannen hebben een kleine, vrij gelokaliseerde kanker, die eigenlijk niet (onmiddellijk) moet behandeld worden. Het gevolg is dat men hen opzadelt met een probleem waarmee ze natuurlijk meestal geen blijf weten. In se komt het hierop neer: “Meneer, u hebt kanker, maar in feite is het niet echt nodig om te behandelen. Aan u de keuze”.
In de praktijk gaat het er trouwens vaak nog anders aan toe, en stelt men meteen een radicale prostaatoperatie voor. Uit de cijfers van de VS blijkt bovendien dat de opkomst van de chirurgische robotten alleen maar geleid heeft tot een enorme toename van PSA-tests en van prostaatoperaties, waarvan zeer vele geen voordeel bijbrengen voor de patiënt.
Momenteel bereidt het KCE een advies voor over prostaatkanker screening met PSA.

Wat is gelokaliseerde prostaatkanker?

Gelokaliseerde prostaatkanker wordt gedefinieerd als een kanker die niet verder reikt dan het prostaatkapsel (cT1a-T2c N0M0). Hij wordt volgens zijn risico op progressie onderverdeeld in drie subcategorieën (de d’Amico classificatie). Daarbij worden drie criteria gevolgd: het TNM stadium (de uitgebreidheid van de primaire tumor, of ook de lymfeknopen zijn aangetast en of er al dan niet uitzaaiing is), de Gleason score die de agressiviteit van de kankercellen meet (graad van differentiatie) en de PSA-waarde.

• Laag risico (T1-2a en Gleason<7 en PSA<10ng/ml)
• Matig risico (T2b-c of Gleason=7 of PSA tussen 10 en 20 ng/ml)
• Hoog risico (T3a of Gleason>7 of PSA>20ng/ml).

txt-neven-effect-bijwerk-170_400_01.jpg
Gelokaliseerde prostaatkankers evolueren meestal zeer traag, waardoor een behandeling vaak niet onmiddellijk noodzakelijk is. Een behandeling kan immers voor ernstige nevenwerkingen zorgen, zoals impotentie en incontinentie, die de levenskwaliteit aantasten.

Voordat patiënt en zorgverlener(s) een beslissing nemen over het al dan niet opstarten van een behandeling moet men niet alleen het risico van de kanker zelf inschatten, maar ook de globale situatie van de man evalueren. Idealiter moeten de patiënt en de zorgverleners (oncoloog, uroloog, radiotherapeut, huisarts,…) rekening houden met de gezondheidstoestand, de levenskwaliteit met en zonder een behandeling, en de individuele levensverwachting.

Patiënten die in aanmerking komen en ook kiezen voor een curatieve behandeling, moeten worden geïnformeerd over de verschillende algemeen aanvaarde aanpakmogelijkheden, rekening houdende met hun gezondheidstoestand, hun individuele levensverwachting en de risicocategorie van de tumor. Deze aanpakmogelijkheden omvatten minstens de active surveillance, (externe en interstitiële) radiotherapie en radicale prostatectomie. De mogelijke voor- en nadelen van de verschillende opties zou moeten met de patiënt worden besproken en toegelicht.

Hoe behandelen?

123-psa-test-labo-bloed-prostaat-02-19.jpg
Bij laag risico op kankerprogressie actief opvolgen, bij hoog risico onmiddellijk behandelen
In het rapport van het KCE wordt een onderscheid gemaakt volgens de individuele levensverwachting: meer of minder dan 10 jaar.

Levensverwachting meer dan 10 jaar
Bij deze patiënten kan een genezende (curatieve) behandeling gestart worden, maar vaak is het beter om daarmee te wachten ("Active Surveillance"). Dit geldt ook voor jonge mensen. Bij deze strategie wordt de evolutie van de kanker periodiek opgevolgd en wordt bij het erger worden van de kanker een curatieve behandeling ingesteld. Daardoor kand e behandeling soms meer dan 10 jaar worden uitgesteld.

• Bij patiënten met een gelokaliseerde prostaatkanker met een laag risico biedt een onmiddellijke behandeling binnen een tijdsspanne van 10 à 12 jaar geen enkel voordeel ten aanzien van observatie. Bij hen verdient actieve opvolging de voorkeur.

• Bij patiënten met matig risico, kan geen voorkeurscenario voorgesteld worden (actief opvolgen of onmiddellijk behandelen).

• Patiënten met hoog risico is actieve opvolging niet aangewezen en moet onmiddellijk een curatieve behandeling ingesteld worden.

Elke progressie van de kanker die wordt vermoed aan de hand van een PSA-waarde van >10ng/ml, een PSADT<3 jaar, een klinische verandering of een verdacht letsel bij beeldvorming, moet met een nieuwe biopsie bevestigd worden en gevolgd worden door een herevaluatie van het risicocategorie.

Indien een verhoging van risicocategorie bevestigd wordt, moet overwogen worden om van Active Surveillance over te schakelen naar onmiddellijke curatieve behandeling (radiotherapie en/of prostatactomie, verwijdering van de prostaat).

Indien de persoonlijke levensverwachting van de patiënt tijdens de opvolgingsperiode daalt tot minder dan 10 jaar wordt aanbevolen om de Active Surveillance te stoppen. Dat geldt ook voor patiënten die 80 jaar worden of die een ernstige comorbiditeit ontwikkelen. Een Watchful Waiting kan dan voorgesteld worden (zie verder).

Wat is ‘Actieve opvolging’?
Active surveillance of actieve opvolging betekent:
- binnen het jaar na de diagnose van de kanker wordt een nieuwe biopsie verricht;
- in het jaar na de diagnose kan tweemaal per jaar een PSA-meting en een klinische controle worden verricht. Verder kunnen elk jaar een of meerdere beeldvormende onderzoeken uitgevoerd worden;
- volgend op de biopsiename tijdens het eerste jaar na de diagnose, wordt op geregelde tijdstippen een nieuwe biopsie genomen.

Levensverwachting minder dan 10 jaar of met ernstige andere aandoeningen (comorbiditeit).

Oudere patiënten of mannen met andere ernstige aandoeningen diabetes, hartfalen, andere kankers, enz. met een levensverwachting van minder dan 10 jaar, komen niet meer in aanmerking voor een genezende behandeling. Omdat prostaatkanker vaak traag evolueert is de kans groot dat de patiënt mét in plaats van door de kanker overlijdt. Een belastende behandeling, met onaangename nevenwerkingen, heeft voor hem alleen maar nadelen. Zij worden verder opgevolgd (‘Watchful waiting’) om te zien hoe de kanker evolueert.

Zodra de kanker verergert en kankergerelateerde symptomen optreden, zoals pijn, wordt een palliatieve behandeling opgestart om deze klachten zoveel mogelijk te bestrijden.

Het volledige rapport kan hier gedownload worden



verschenen op : 24/01/2013 , bijgewerkt op 04/02/2019
pub

Blijf op de hoogte!

Schrijf je in op onze nieuwsbrief:

Nee, bedankt