Medische beeldvorming: een selectie van onderzoeken met zeer beperkt nut

Laatst bijgewerkt: juli 2012

dossier ‘Medische beeldvorming’ is een verzamelnaam voor verschillende technieken om het lichaam in beeld te brengen. Medische beeldvorming heeft een enorme vooruitgang mogelijk gemaakt in de moderne geneeskunde. Röntgenfoto's, MRI of CT-scans zijn onmisbaar om diagnoses te stellen, ziekten vroegtijdig op te sporen en op te volgen, medische ingrepen te ondersteunen en behandelingen te evalueren. Toch is er ook een keerzijde aan de snelle evolutie van beeldvormingstechnieken. Zo is de stralingsbelasting voor de bevolking als gevolg van diagnostische onderzoeken sterk gestegen. Gemiddeld ondergaan we met z'n allen jaarlijks allemaal een radiografisch onderzoek. 1 Belg op 5 ondergaat jaarlijks een CT- onderzoek. Onderzoeken met een MRI-scanner gebeuren dan weer minder vaak.

drs-oz-ctscan-rx-170_560_06.jpg
Te veel medische beeldvorming
Diagnostische medische beeldvorming veroorzaakte in 2008 een blootstelling aan ioniserende straling van ongeveer 2,25 millisievert (mSv) per jaar en per Belg. In de voorbije 3 jaar is die blootstelling elk jaar met 4 % gestegen en overschrijdt nu de straling van natuurlijke oorsprong, die ongeveer 2 mSv per jaar bedraagt.

In de periode van 2002 tot 2008 onderging bijna 90 procent van de Belgische bevolking bij tenminste één gelegenheid medische beeldvorming. Bij 43 procent werden meer dan 10 prestaties beeldvorming uitgevoerd. Elk jaar ondergaat gemiddeld 1 inwoner op 5 een CT-onderzoek en iedere inwoner ondergaat gemiddeld één RX- onderzoek.

De voornaamste diagnostische onderzoeken die daarvoor verantwoordelijk zijn, zijn:
• de tomografieën (CT): 57 %
• de traditionele RX-opnamen: 28 %
• de onderzoeken nucleaire geneeskunde (scintigrafie - PET):10%.

De nucleaire magnetische resonantie (NMR) en de echografieën genereren dit type van straling niet.
Het betreft onderzoeken van:
• organen (vooral borst en buik): 47 % van de blootstelling
• de wervelkolom: 33 %
• het hoofd: 5 %.
75 % van de onderzoeken wordt verricht bij ambulante patiënten, vooral RX-onderzoeken van het hoofd (90 %) of de wervelkolom (86 %).

Nutteloze CT-scans zijn de grootste boosdoeners.
In vergelijking met onze buurlanden ligt de effectieve stralingsbelasting in België vrij hoog. Zo worden we 1,5 keer meer bestraald dan de gemiddelde Fransman, en zelfs 3 keer meer dan de gemiddelde Nederlander. Zowel voor CT als voor RX is het percentage per inwoner in België hoog in vergelijking met andere landen.

2 types van medische beeldvorming:

1. RADIOLOGIE
Radiologie is een domein binnen de medische beeldvorming waarbij diagnostische beelden gemaakt worden met behulp van röntgenstralen, geluidsgolven of magnetische velden.

In de radiologie worden 5 beeldvormingstechnieken gebruikt:
Radiografie
Radioscopie
Computertomografie
Echografie
Magnetische Resonantie

1.Radiografie
Bij een radiografie wordt met behulp van röntgenstralen (ook X-stralen genoemd) een foto van het inwendige lichaam gemaakt. Radiografie is de oudste, meest toegepaste techniek en wordt zowel in de geneeskunde als in de tandheelkunde gebruikt. Het is een snelle, economisch voordelige en bijgevolg wijd verspreide techniek. Röntgenstralen zijn ioniserende stralen. In vergelijking met computertomografie is de stralingsdosis bij radiografie vrij klein.

2.Radioscopie
Bij radioscopie (ook fluoroscopie of ‘doorlichting’ genoemd) gebruikt men röntgenstralen om bewegende beelden van het inwendige lichaam op een scherm te maken. Waar men een radiografie kan vergelijken met het nemen van een foto, kan men radioscopie vergelijken met het maken van een video. Radioscopie is erg belangrijk bij het onderzoeken van bijvoorbeeld het spijsverteringsstelsel, of tijdens het uitvoeren van operaties.

3.Computertomografie (CT-scan)
Net zoals bij radiografie, maakt computertomografie (CT) gebruik van röntgenstralen. Bij CT worden echter veel meer beelden gemaakt. Het zijn dwarsdoorsneden van het inwendige lichaam, die samen een heel volume bestrijken. De patiënt wordt dus als het ware ‘gescand’. Het apparaat waarmee dit gebeurt, de computertomograaf, noemt men in de volksmond ook wel ‘scanner’.Bij een CT-onderzoek wordt in een zeer korte tijd zeer veel informatie verzameld. De stralingsdosis bij een CT-onderzoek is over het algemeen hoger dan bij een radiografie.

4.Echografie
Bij echografie wordt géén gebruik gemaakt van ioniserende straling maar wel van geluid. Echografie heeft geen gekende nadelen voor de gezondheid. De frequentie van het gebruikte geluid is zo hoog dat het voor de mens niet hoorbaar is (ultrasoon geluid). Op basis van weerkaatsingen van deze ultrageluiden, of echo’s, kunnen beelden gemaakt worden.
Echografie is vaak heel waardevol bij kinderen doordat deze geen gekende nadelen heeft. Een nadeel ervan is dat de arts niet altijd alle weefsels goed kan onderzoeken. Geluidsgolven dringen bijvoorbeeld slecht door lucht en beenderen heen. Hierdoor kunnen lichaamsdelen die achter bot of met lucht gevulde holten gelegen zijn, moeilijk in beeld gebracht worden. De keuze voor echografie hangt sterk af van wat de arts juist kan onderzoeken.

5.Magnetische Resonantie
Bij magnetische resonantie (Magnetic Resonance Imaging, of MRI) maakt men gebruik van een sterk magnetisch veld en radiogolven om het inwendige lichaam in beeld te brengen. Net zoals bij echografie maakt MRI géén gebruik van ioniserende straling. Voor sommige indicaties kan een MRI-onderzoek een alternatief zijn voor een CT-onderzoek.

2. NUCLEAIRE GENEESKUNDE
Nucleaire geneeskunde is een domein binnen de medische beeldvorming dat gebruik maakt van radioactieve isotopen voor het maken van diagnostische beelden. Bij nucleaire geneeskunde wordt een patiënt geïnjecteerd met een product dat radio-isotopen bevat. Na inspuiting wordt dit radioactieve product opgenomen door een specifiek lichaamsdeel (bijvoorbeeld de botten) en zendt ioniserende straling uit. Wanneer deze straling het lichaam verlaat, wordt ze gedetecteerd en omgevormd tot een beeld (bijvoorbeeld van het skelet). Het radioactieve product zelf verlaat na korte tijd het lichaam, onder meer via de urine. De stralingsdosis die je als patiënt bij zo’n onderzoek ontvangt, is vergelijkbaar met die van een CT-onderzoek.

Beeldvormingstechnieken in de nucleaire geneeskunde worden soms gecombineerd met een CT-onderzoek. 

Binnen de nucleaire geneeskunde worden 3 beeldvormingstechnieken gebruikt:
Planaire scintigrafie
Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Positron Emission Tomography (PET)  

1.Planaire scintigrafie
Bij planaire scintigrafie wordt de straling die het ingespoten radioactieve product uitzendt, gemeten met één of twee stilstaande detectoren. Het resultaat is een tweedimensionaal beeld van de stralingsactiviteit in het lichaam.

2.Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Bij SPECT wordt de ioniserende straling die door het ingespoten radioactieve product wordt uitgezonden, gemeten met detectoren die rond de patiënt draaien. Door de metingen onder verschillende hoeken om te zetten naar beelden, wordt een driedimensionaal beeld van de verdeling van het radioactieve product in het lichaam gemaakt. 

3.Positron Emission Tomography (PET)
Het radioactieve product (FDG) dat bij PET gebruikt wordt, wordt (net zoals glucose) vooral opgenomen door cellen die zeer ‘actief’ zijn. Een PET-onderzoek brengt dan ook delen van het lichaam in beeld met een verhoogde celactiviteit (tumoren, infecties,...). Om deze zones zo precies mogelijk te lokaliseren wordt vaak bijkomend nog een CT-onderzoek uitgevoerd. Hierbij spreekt men dan van een PET-CT onderzoek.Bij PET wordt een ring van detectoren gebruikt om de ioniserende straling te meten. Het radioactieve product dat bij PET gebruikt wordt, zendt ‘positronen’ uit. Een ‘positron’ verandert in het lichaam en produceert twee ioniserende stralen. Deze twee stralen verlaten het lichaam in tegengestelde richting (onder een hoek van 180°). De detectoren meten langs weerszijde beide signalen en kunnen op die manier heel nauwkeurig de oorsprong van het signaal berekenen. Het resultaat is een gedetailleerd beeld van de verdeling van het geïnjecteerde radioactieve product in het lichaam.
 

Risico’s van ioniserende straling

rx-oz-ctscan-170_560_06.jpg

CT scan

In de radiotherapie, is hoge dosis ioniserende straling een belangrijk middel in de strijd tegen kanker. In de medische beeldvorming gebruikt men ioniserende straling om het lichaam in beeld te brengen. Ioniserende stralen dringen doorheen levend weefsel, waar ze door de productie van positief geladen atomen (ionen), cellen kunnen beschadigen. Dit kan bijvoorbeeld het risico op de ontwikkeling van kanker verhogen. Ioniserende straling kan ook leiden tot directe beschadiging van weefsel, zoals bijvoorbeeld de roodheid van de huid na radiotherapie.

Hoewel de kans op deze nadelige effecten bij medische beeldvormingonderzoeken erg klein is, moeten we er toch voorzichtig mee omgaan. Hoe groter de ontvangen stralingsdosis, hoe groter het risico op nadelige effecten.
Bovendien is de kans op nadelige effecten als gevolg van ioniserende straling cumulatief. Dat wil zeggen dat het risico op nadelige effecten groter wordt naarmate men meer bestraald wordt. Onnodige herhaling van onderzoeken moet dan ook vermeden worden.

Daarnaast is de gevoeligheid voor ioniserende straling ook afhankelijk van de leeftijd. Hoe jonger, hoe gevoeliger voor ioniserende straling. Kinderen zijn gevoeliger dan volwassenen en jonge kinderen gevoeliger dan adolescenten. Daarom verdienen kinderen extra aandacht. Ook zwangere vrouwen vormen een kwetsbare groep. Bij hen gaat het vooral om de bescherming van het ongeboren kind. Vrouwen die zwanger zouden kunnen zijn, zeggen dit beter vooraf aan hun arts.

Bij een onderzoek met behulp van medische beeldvorming moeten de voordelen dan ook steeds afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen. Enkel wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen is een onderzoek met ioniserende straling verantwoord.

Binnen de medische beeldvorming maken 6 beeldvormingtechnieken gebruik van ioniserende straling:
• radiografie
• radioscopie
• CT-scan
• planaire scintigrafie
• Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
• Positron Emission Tomography (PET).

Vergelijking stralingsdosis

Iedereen op aarde staat dagelijks bloot aan natuurlijke achtergrondstraling (kosmische straling, radon in de grond, bouwmaterialen in huizen…). In onderstaande tabel worden de stralingsdosissen van enkele onderzoeken met medische beeldvorming vergeleken met de natuurlijke achtergrondstraling.

De stralingsdosis die bijvoorbeeld vrijkomt bij een radiografie van uw buik, komt overeen met de ontvangen dosis natuurlijke achtergrondstraling die u krijgt over een periode van drie maanden. Bij een CT-onderzoek van de buik is dat vier jaar of 48 maanden. Vergelijkt u beide onderzoeken, dan weet u meteen dat de stralingsdosis van een CT-onderzoek van de buik dus zestien keer groter is dan bij een radiografie.

zie ook artikel : Straling - De bestraalde mens

Soort onderzoek Duur van natuurlijke straling
om dezelfde dosis te bereiken
Radiografie buik 3 maanden
Radiografie bekken 4 maanden
Radiografie lage rug (vooraanzicht) 2 maanden
Radiografie lage rug (zijaanzicht) 3,5 maanden
Radiografie lage rug (volledig) 14 maanden
Radiografie longen (vooraanzicht) 3 dagen
Radiografie longen (zijaanzicht) 10 dagen
Radiografie longen (vooraanzicht in bed) 3 dagen
CT buik 4 jaar
CT lage rug 4 jaar
CT hoofd 8 maanden
CT sinussen 1 maand
CT borst 21 maanden
Nucleair onderzoek skelet 19,5 maanden
Nucleair onderzoek schildklier 3-9 maanden
Nucleair onderzoek doorbloeding longen 9 maanden
Nucleair onderzoek doorbloeding hersenen 20 maanden
Nucleair onderzoek nieren 5-6,5 maanden
Nucleair onderzoek maagreflux 2 maanden
Nucleair onderzoek galwegen 11 maanden
Nucleair onderzoek doorbloeding hart 15,5-26 maanden
Nucleair onderzoek werking hartventrikels 19 maanden
PET onderzoek 22 maanden

In het algemeen worden de gebruikte stralingsdosissen steeds kleiner. Bij optimaal gebruik kan de stralingsdosis van een geavanceerd CT-apparaat tot 10 keer lager liggen.
De kans op nadelige effecten als gevolg van de stralingsdosis die je als patiënt bij elk van deze onderzoeken afzonderlijk krijgt, is klein. De stralingsdosis is dan ook geen reden om een aangewezen onderzoek niet te laten uitvoeren. Onderzoeken die niet aangewezen zijn (en dus geen meerwaarde bieden) moeten echter vermeden worden.

Nutteloze onderzoeken

Om de stralingsbelasting te doen dalen en het goed gebruik van medische beeldvorming te stimuleren, heeft het RIZIV een brochure gepubliceerd waarin een overzicht wordt gegeven van onderzoeken met zeer beperkt nut.
Het RIZIV hoopt hiermee de medische blootstelling aan ioniserende straling door diagnostische onderzoeken met minstens 25 % te kunnen verminderen.

Onderzoeken met zeer beperkt nut:

rx-ctscan-hoofd-wervel-560_061.jpeg
• CT’s van de wervelkolom en het hoofd
Bijna de helft van de CT-onderzoeken zijn onderzoeken van het hoofd en van de wervelkolom (47 %). Deze CT-onderzoeken vertegenwoordigen 21 % van de totale blootstelling aan ioniserende straling van medische oorsprong.
De totale blootstelling bedraagt 2 mSv voor een onderzoek van het hoofd en 10 mSv voor een onderzoek van de wervelkolom. Dit stemt overeen met respectievelijk 1 en 5 jaar blootstelling aan straling van natuurlijke oorsprong.
Elk jaar stijgt het aantal voorschriften voor deze onderzoeken. De voorbije 4 jaar is een stijging van 21 % vastgesteld (+14 % voor de CT-onderzoeken van het hoofd en vooral +33 % voor de CT onderzoeken van de wervelkolom).

Een CT-onderzoek wordt alleen aangeraden in de volgende situaties:
- bij het opsporen van botbreuken
- bij aandoeningen van het midden- of binnenoor
- bij een vermoeden van hersenbloedingen.

In de volgende situaties is de NMR (MRI) een techniek die veel gevoeliger is dan de CT en geen blootstelling aan ioniserende stralen veroorzaakt:
- demyeliniserende zenuwziekten (zoals Multiple Sclerose)
- hersentumoren, aandoeningen waarbij druk en intracraniële druksyndromen, aandoeningen van de hersenzenuwen;
- chronische of herhaalde hoofdpijn die verergert of gepaard gaat met focale neurologische symptomen zoals gezichtsstoornissen (bijvoorbeeld flikkeringen), tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige spierzwakte, of gestoorde spraak.
- bacteriële of parasitaire infecties in de hersenen
- pituïtaire en fossa posterior tekenen
- Perceptiedoofheid, of sensorineurale doofheid waarbij een gezwel van de evenwichtszenuw (acusticusneurinoom) wordt vermoed
- epilepsie.

• RX van de wervelkolom
De radiografie van de wervelkolom veroorzaakt een hoge blootstelling en wordt vaak voorgeschreven: dit onderzoek vertegenwoordigt 17 % van de totale medische blootstelling aan ioniserende straling. Het onderzoek van de lumbale wervelkolom stemt overeen met ongeveer 2 jaar blootstelling aan natuurlijke straling.
Radiografieën van de wervelkolom worden zelden als eerste keuze onderzoek aangeraden en zeker niet als een routineonderzoek.
Bij een ernstige of ongunstige evolutie van de klachten
wordt een MRI-onderzoek aangeraden. Indien er geen andere mogelijkheid bestaat, is een CT-scan van de lumbale wervelzuil een tweede optie.

• RX borst (thorax)
De radiografie van de thorax is verantwoordelijk voor 2 % van de totale blootstelling aan ioniserende stralingen. In 2008 onderging 1 inwoner op 5 dit onderzoek. Het gaat om een zeer hoge consumptie in vergelijking met andere landen (meer dan het dubbele dan in Nederland of in Scandinavië).

• De radiografie van de thorax is in de volgende situaties niet meer aangewezen als routineonderzoek:
- luchtwegaandoeningen die niet veroorzaakt worden door kanker
- bij hart- en vaatziekten
- als preoperatief onderzoek
- reanimatie en continue zorg
- spoedgevallen

• RX aangezicht / sinussen
De radiografie van het aangezicht en van de sinussen vertegenwoordigt minder dan 1 % van de totale blootstelling aan ioniserende straling van medische oorsprong.
Jaarlijks ondergaat 1 inwoner op 100 dit onderzoek.
De radiografie van het aangezicht en van de sinussen
wordt niet meer als eerste keuze onderzoek aangeraden.
Zowel bij chronische hoofdpijn als bij sinusitis is de RX schedel-sinussen in veel omstandigheden in onbruik geraakt.
Enkel bij ongevallen kan het in bepaalde situaties worden overwogen.
Sinusitis vereist geen systematische radiografie. De CT-scan van de sinussen wordt alleen maar aangeraden als na een doeltreffende behandeling nog hinderlijke symptomen overblijven.

Onderzoeken die zelden nodig zijn:

• RX buik (abdomen) met of zonder contrastmiddel
1 inwoner op 30 ondergaat dit onderzoek, dit betekent 6 % van de
medische blootstelling aan ioniserende stralen.
De RX van het abdomen zonder contrastmiddel is bijna nooit meer nodig, en moet, indien het toch gebeurt, altijd gecombineerd worden met andere onderzoeken medische beeldvorming.
Bij maagbloedingen, maagklachten (dyspepsie, pyrosis) en de opvolging van maagzweren worden gastro-enterale endoscopieën geadviseerd.

• RX intraveneuze urografie (IVU), pyelografie en cystografie
Gemiddeld ondergaat 1 inwoner op 400 deze onderzoeken.
De intraveneuze urografie is niet meer aangewezen, behalve:
- in gevallen waarbij er met CT wordt gecombineerd
- in specifieke gevallen van urineweginfecties bij volwassenen.
Voor kinderen die lijden aan een urineweginfectie met witte bloedcellen in de urine (leukocyturie), kan de kinderarts retrograde of suprapubische cystografie voorschrijven.

Onderzoeken zonder enig nut:

• RX flebografie van de ledematen
De flebografie is een zeldzaam onderzoek (0.2/1000 inwoners). Dit onderzoek wordt steeds minder verricht. De flebografie wordt niet meer aangeraden. Bij veneuze onderzoeken van de onderste ledematen, waaronder de diagnosestelling van de diepe veneuze trombose, wordt de flebografie vervangen door het kleurenduplexonderzoek.


Meer info
www.zuinigmetstraling.be
www.health.belgium.be/richtlijnen-medische-beeldvorming
http://www.riziv.be/care/nl/doctors/promotion-quality/medical_imagery/index.htm



verschenen op : 19/07/2012


pub