Aandoeningen van de mitraalklep

dossier

In de hartspier bevinden zich vier hartkleppen, twee in de rechterharthelft en twee in de linkerharthelft. De mitraalklep bevindt zich in de linkerharthelft en regelt de toevoer van bloed vanuit de longen naar de linkerkamer.

Verschillende aandoeningen kunnen haar funktie belemmeren: oa doorbuigen, scheuren, verkalking,vernauwing,kankervorming enz.
Om het impact van aandoeningen van de mitraalklep op de werking van het hart goed te kunnen inschatten is het van groot belang even stil te staan bij de bouw en de werking van de klep.

Bouw en werking van de mitraalklep

De mitraalklep is gelegen tussen de linkervoorkamer en de linkerkamer.
De linker harthelft brengt zuurstofrijk bloed van de longen naar de aorta (grote lichaamsslagader).
Bij het samentrekken van de voorkamer opent de mitraalklep zich en laat bloedstroom toe naar de linkerkamer.
Het mitraalklepapparaat bestaat uit twee klepbladen die via fijne koordjes vasthangen aan de binnenkant van de linkerkamer door middel van papillairspiertjes.
Bij elke contractie van de linkerkamer sluit de mitraalklep en laat geen terugvloei van bloed toe naar de linkervoorkamer.
Het klepapparaat bestaat principieel uit twee belangrijke delen; enerzijds de klepring en de klepbladen en anderzijds de chordae ( klepkoordjes ) en de papillairspieren.

Het goed functioneren van de klep hangt dus niet alleen af van de soepelheid van de klepbladen maar ook van de bloedvoorziening van het myocard ( hartspier ) waaraan de koordjes via de papillairspiertjes bevestigd zijn.
Een hartinfarct op de plaats waar de koordjes aangehecht zijn in de hartspier kan een grote invloed hebben op het functioneren van de klep. Ischemie (zuurstoftekort) en het infarceren van een papillairspier en/of het ruptureren of doorscheuren van één van de chordae (koordjes) ten gevolge van een infarct kan een ernstige dysfunctie veroorzaken van de klep.
Bij fibrosering of zelfs verkalking van de klepbladen verliezen deze hun soepelheid. Op die manier wordt de bloedstroom van de linkervoorkamer naar de linkerkamer belemmerd.

Evaluatie van de functie van de mitraalklep

- auscultatie ( luisteren met de stethoscoop,bij kleplijden hoort men vaak een geruis) )
- echocardiogram
- RX-thorax ( röntgenfoto van de borstkas )
- Hartcatheterisatie

Aandoeningen van de mitraalklep.

1 Mitraalklepprolaps (doorbuigen)

Mitraalklepprolaps waarbij de klep abnormaal doorbuigt komt voor bij ongeveer 3 tot 5 % van de bevolking en is daarmee één van de meest voorkomende klepafwijking.
Mitraalklepprolaps kan ernstige vormen aannemen wanneer beide klepbladen niet meer voldoende sluiten en mitraalklepregurgitatie (het terugvloeien van bloed) veroorzaken.Dit manifesteert zich wanneer er tijdens elke contractie van de kamer bloed terugstroomt naar de voorkamer.Dit lijdt tot overdruk en uitzetting van die linkervoorkamer.

Een jong en gezond hart kan de hogere drukken in de voorkamer nog enigzins opvangen omdat de spier nog soepel en flexibel is. Oudere en zieke harten zijn meestal iets stijver en rigider en hebben minder aanpassingsmogelijkheden.
Milde vormen van mitraalklepprolaps kunnen voorkomen zonder enig ander structureel hartlijden.
Ernstige vormen van mitraalprolaps worden vaak gezien in het kader van aangeboren aandoeningen bv.. Marfansyndroom , ziekte van Ebstein,...

Lees ook: Marfan Syndroom

Behandeling
In vele gevallen is geen behandeling nodig.
De meest voorkomende complicatie is de evolutie naar significante mitraalregurgitatie.
Deze evolutie kan verlopen over 10 à 15 jaar en komt voor in ongeveer 15 % van de gevallen.
Een tweede belangrijke factor is het frequenter voorkomen van endocarditis bij mensen met mitraalprolaps.( endocarditis = ontsteking van de binnenwand van het hart ).
Mitraalklepprolaps is soms oorzaak van plotse dood.

Lees ook: Hartziekten en plotse dood (acute hartdood )

Symptomen
Mitraalprolaps kan totaal asymptomatisch verlopen en in sommige gevallen is het zelfs een toevallige vondst.
Soms zijn een aanhoudende vermoeidheid of hartkloppingen de eerste verschijnselen.

2 Mitraalklepregurgitatie (insufficiëntie)

Onder mitraalklepregurgitatie of – insufficiëntie (slechte werking) verstaat men het niet meer voldoende sluiten van de klepbladen zodanig dat bij iedere contractie van de kamer er bloed kan terugstromen naar de voorkamer. Dit geeft aanleiding tot blijvende overdruk in de linkervoorkamer met het uitzetten ( dilatatie ) van de voorkamer , hoge drukken ter hoogte van de longen en ritmestoornissen ( voorkamerfibrillatie en – flutter ) tot gevolg.

Oorzaken
• hartinfarct : acute mitraalklepinsufficiëntie ontstaat ten gevolge van het doorscheuren van een papillairspier ten gevolge van een infarct.
• elke vorm van cardiomyopathie ( ziekten van de spier van het hart ) die gepaard gaat met een extreme uitzetting van de linkerkamer
• rheumatische aandoeningen : vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van klepdysfunctie bestaande uit een mengvorm van insufficiëntie en stenose
• endocarditis (ontsteking van de hartspier): kan door een bacterie, een virus of een schimmel veroorzaakt worden
• aangeboren klepafwijkingen

Symptomen
De ernst van de symptomen gaat uiteraard samen met de graad van de regurgitatie. Meestal gaat het om:
• Aanslepende,chronische vermoeidheid.
• Geringe inspanningstolerantie. Kortademigheid bij geringe inspanning.
• Ritmestoornissen van de voorkamer. Voorkamerfibrillatie en/of voorkamerflutter

Lees ook: Hartziekten en plotse dood (acute hartdood )

3 Mitraalklepstenose (vernauwing-verkalking)

Mitralisstenose: vernauwing bij de mitralisklep in het hart. De klep is bij deze afwijking verdikt en/of verhard waardoor de opening waardoor het bloed moet stromen verkleind is. Normaal is er een opening van 4-6 cm2, er komen problemen als de opening gereduceerd is tot 2 cm2 of minder.

Oorzaken
• dé oorzaak van mitraalstenose is acuut reuma.
twee-derde van alle patiënten met mitraalstenose zijn van het vrouwelijk geslacht
• aangeboren afwijkingen

Tumorale (kanker) misvormingen van de klepbladen ( myxoom) kunnen dezelfde symptomen geven als mitraalstenose omdat de tumor ook een belemmering vormt voor de bloedstroom van de linkervoorkamer naar de linkerkamer.

Symptomen
De ernst van de symptomen gaat uiteraard samen met de graad van stenose.
In hoofdzaak gaat het om :
• Kortademigheid.
• Hoest ( teken van overdruk in de longen ) soms gecombineerd met het opgeven van bloederige fluimen.
• Geringe inspanningtolerantie.
• Ritmestoornissen van de voorkamers.
• Atypische klachten in de borst
• Endocarditis
• Thrombo-embolieën

Behandeling:

Mitraalkleplijden kan lang asymptomatisch verlopen, maar eens de symptomen zich manifesteren kan de aandoening vrij snel evolueren waardoor een effectieve behandeling noodzakelijk blijkt.
Bij patiënten met een gekende mitraalprolaps die asymptomatisch verloopt is het toch aangeraden de evolutie te volgen door middel van echocardiografie.
Het voorkomen van endocarditis (ontsteking van de hartspier) wordt aangeraden bij patiënten met gekende prolaps, zeker bij ingrepen aan de bovenste luchtwegen ( bv. tandextracties ) en het urogenitale apparaat.
Patiënten met prolaps en voorgeschiedenis van appelflauwte, duizeligheid, hartkloppingen of elektrocardiografische afwijkingen worden best opgevolgd via inspanningsproef en 24u-holtermonitoring gezien hun verhoogde kans op plotse dood.
Ook de behandeling van ritmestoornissen van de voorkamer nemen een belangrijke plaats in.

Ballondilatatie van de mitraalklep
Bij mitraalklepstenose kan de cardioloog door middel van een balloncatheter de verkalkte klep openrekken. De bedoeling is de klepbladen terug wat flexibeler te maken.
Hiervoor is geen operatie noodzakelijk. Deze techniek kan uitgevoerd worden door middel van catheters die via de lies ingebracht worden.

Chirurgie van de mitraalklep
Het is niet eenvoudig om het juiste moment te bepalen wanneer de ingreep moet doorgaan.
Herstel of vervanging van de mitraalklep kan voorgesteld worden bij patiënten met een evolutieve prolaps en regurgitatie. Deze techniek houdt in dat de chirurg tijdens de operatie zal oordelen of het herstellen van één of meerdere chordae (koordjes) technisch mogelijk is en of het plaatsen van een mitraalring aangewezen is. De bedoeling van het plaatsen van een mitraalring is het verstevigen van de aanhechting van de klepbladen.
Men kan ook oordelen dat de patiënt het meeste baat heeft bij een totale klepvervanging. De chirurg kan een biologische klep plaatsen, of een kunstklep.
Ook hier is het niet eenvoudig het ideale tijdstip te bepalen wanneer men de ingreep moet uitvoeren. Objectief kan men stellen dat wanneer men bij hartcatheterisatie het klepoppervlak lager berekent dan 1,5 cm2 dat dan een klepvervanging noodzakelijk is ( normale waarde 4 cm2 ).

De chirurgie kan plaatsvinden via een traditionele insnede ter hoogte van het borstbeen.
In sommige hartcentra stelt men voor de klep te vervangen via de port-acces techniek. Port-acces is een nieuwe techniek die de chirurg toelaat de klep te vervangen via een kleine insnede aan de zijkant van de borstkas.
Deze techniek heeft enorme voordelen . Niet alleen heeft men geen litteken aan het borstbeen, wat esthetisch toch belangrijk is. De herstelperiode verloopt ook vlugger en is minder pijnlijk. Het ziekenhuisverblijf is meestal korter en men kan vlugger terug aan de slag.

Medicamenteuze behandeling
Bij ernstig zieke patiënten die een slechte functie van de hartspier hebben is een operatieve ingreep misschien niet meer mogelijk.
Men is dan aangewezen op een medicamenteuze therapie die dan hoofdzakelijk bestaat uit het behandelen van de symptomen.
• geneesmiddelen die de hartwerking verlichten : waterafdrijvende en vaatverwijdende medicatie
• geneesmiddelen die de contractiekracht van het hart verbeteren

Behandeling van ritmestoornissen van de voorkamer
Om juist te weten om welke ritmestoornis het gaat en welke de ideale behandeling is, is het noodzakelijk niet alleen een 12-afleidingen electrocardiogram te nemen maar ook van een elektrofysiologisch onderzoek uit te voeren.
Dit onderzoek houdt een hartcatheterisatie in waarbij men de elektrische signalen in het hart opschrijft zowel ter hoogte van de voorkamers als ter hoogte van de kamers.
Aan de hand van de eigenschappen van die specifieke signalen kan men oordelen of de patiënt in aanmerking komt voor een radiofrequentie ablatie of dat hij beter gediend is met een louter medicamenteuze therapie.
Voorkamerritmestoornissen die zich voordoen in de setting van mitraalkleplijden zijn meestal ritmestoornissen die zichzelf onderhouden door het steeds maar opnieuw doorlopen van eenzelfde electrische circuit. De electrische activiteit blijft als het ware ronddraaien in dezelfde cirkel.
Het kan gaan om één grote cirkel beweging die de ganse voorkamer omvat en dan spreekt men van voorkamerflutter . Dit uit zich door een snelle maar regelmatige activiteit in de voorkamer.
Deze ritmestoornis komt in aanmerking voor radiofrequentie ablatie. Dit houdt in dat men deze circulaire elektrische activiteit opspoort en onderbreekt.
Wanneer men echter verschillende kleinere elektrische circuits kan registreren spreekt men van voorkamerfibrillatie. Deze soort ritmestoornis uit zich door een snelle maar zeer onregelmatige voorkameractiviteit. De meest voor de hand liggende behandeling is hier medicatie.