Wat is antibioticaresistentie en wat zijn de gevolgen?

dossier De snelheid van de resistentietoename en de verspreiding van deze resistentie over meer en meer soorten bacteriën laten voorspellen dat men over een aantal jaar over geen betrouwbare middelen meer zal beschikken om ernstige bacteriële infecties te bestrijden. Dit heeft tot gevolg dat mensen opnieuw zullen sterven aan infecties zoals pneumonie, meningitis, sepsis, buiktyfus, maar tevens zullen heel wat andere moderne behandelingswijzen in het gedrang komen (b.v. hartoperaties, heupprothesen, orgaantransplantaties, intensieve behandeling met cytostatica van leukemie en van vaste tumoren).

Lees ook: 7 vragen over antibioticaresistentie

Wat zijn antibiotica?

© Getty Images

Lees ook: Antibiotica - beter en minder vaak gebruiken

Wat betekent antibioticaresistentie?

Het resistent worden van bacteriën tegen antibiotica is een normaal en te verwachten verschijnsel. Het is gebaseerd op het aloude principe van de evolutie, namelijk de "overleving van de sterkste", in dit geval van de meest resistente kiemen bij blootstelling aan antibiotica. Het verontrustende is niet dat er resistente bacteriën ontstaan maar wel dat het zo snel en zo massaal gebeurt, en dat oorspronkelijk zeer gevoelige bacteriën op nauwelijks 50 jaren antibioticatherapie een evolutie hebben doorgemaakt die in miljoenen jaren vooraf niet is opgetreden. De oorzaak is de extreem hoge selectiedruk waaraan deze bacteriën blootstaan door massaal gebruik van antibiotica in de gastheerpopulatie.

Reeds in 1944 noteerde Fleming, ontdekker van penicilline,  het eerste algemeen bruikbare antibioticum tegen bacteriën bij infectieziekten, dat sommige stammen van de bacterie Staphylococcus aureus in staat waren penicilline te vernietigen. Hij waarschuwde dat misbruik van penicilline kon leiden tot selectie van resistente bacteriën. Deze waarschuwing ging verloren in de roes van de ontdekking van steeds maar nieuwe soorten antibiotica. In 1960 waren reeds meer dan 80 % van de S. aureus stammen penicilline-resistent.

Vanaf 1966 kon men penicillinase-stabiele penicillines maken door semi-synthese (meticilline, oxacilline enz.) en later ook het werkingsspectrum verbreden (ampicilline, amoxicilline) met activiteit tegen Gram-negatieve bacillen (haemophilus, colibacillen, proteus, salmonella, shigella). Met de komst van de semi-synthetische cefalosporines met een ultrabreedspectrum scheen de toekomst zeer rooskleurig en de mogelijkheden eindeloos. Maar er is helaas ook een keerzijde aan die medaille.

Lees ook: Antibiotica: hoe gebruiken?

Antibioticaresistentie: een groeiend probleem

• Een tweede gevolg was dat de normale flora van de darm (E. coli en P. mirabilis) snel resistent werd tegen ampicilline. Vanuit resistente colibacillen werd ampicillineresistentie later door plasmiden overgebracht naar Haemophilus influenzae en naar Neisseria gonorrhoeae.
  
  

Lees ook: Welke ziekten worden veroorzaakt door resistente bacteriën?

Ondertussen ontstond een nieuw probleem, de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Hoewel reeds vroeg na de introductie van meticilline en oxacilline melding werd gemaakt van een S. aureus stam die resistent bleek tegen deze penicillinase-stabiele penicillines, duurde het tot eind van de zeventiger jaren vooraleer de eerste hospitaalepidemieën werden beschreven in Australië. De epidemie scheen na enkele jaren onder controle omdat er nog heel wat andere antibiotica actief waren, maar tussen 1982 en 1985 dook deze MRSA overal ter wereld in de hospitalen op, met een toenemende co-resistentie tegen bijna alle andere antibioticaklassen. Uiteindelijk bleven alleen nog de glycopeptiden (b.v. vancomycine® ) volledig actief tegen MRSA.
Vanuit het hospitaal is de MRSA via kiemdragers in de algemene populatie terechtgekomen, waar hij als commensaal die resistent is tegen bijna alle antibiotica, bij elke antibioticakuur uitgeselecteerd wordt. Men schat dat in België thans meer dan 3 % van de stafylokokkenkiemdragers MRSA dragen.

Terwijl een resistente hospitaalpathogeen een individueel probleem is dat buiten het hospitaal snel verdwijnt, zijn resistente commensalen een gemeenschapsprobleem omdat ze, zoals gevoelige commensalen, permanent uitgewisseld worden, ook bij mensen die geen antibiotica nemen. Bij elke antibioticatoediening zullen ze echter als enige overleven en hun gevoelige soortgenoten vervangen.

Lees ook: MRSA: ziekenhuis- of zorginfecties

Een type voorbeeld zijn de pneumokokken. De pneumokokkenresistentie is het ernstigste resistentieprobleem dat zich in de algemene populatie heeft ontwikkeld. Vanaf 1960 werden sporadisch penicilline-resistente pneumokokken gesignaleerd op diverse plaatsen in de wereld. In 1977 werden in Zuid-Afrika de eerste epidemieën gemeld van pneumonie en meningitis veroorzaakt door penicilline-resistente pneumokokken, spoedig gevolgd door gelijkaardige rapporten uit Spanje, Frankrijk, Israël, Hongarije en later overal ter wereld. In België nam de resistentie van pneumokokken tussen 1985 en 1999 toe van 0,4 tot 16,6 % t.o.v. penicilline, van 3 tot 35 % t.o.v. erythromycine en van 15 tot 30 % t.o.v. tetracycline. Gelijktijdige resistentie tegen de drie antibioticaklassen bedraagt thans 9%.

Lees ook: De pneumokok: een gevreesde bacterie

Lees ook: Pneumokokken: wie moet zich laten vaccineren?

Antibioticaresistentie voorkomen

Het risico van toenemende resistentie is vooral groot als een grote patiëntenpopulatie gelijktijdig met antibiotica behandeld wordt. Dit doet zich typisch voor bij periodes van acute opstoten van chronische bronchitis. Door het feit dat tienduizenden mensen gelijktijdig antibiotica nemen, waarbij de gevoelige bacteriële flora onderdrukt wordt, gaan er hoofdzakelijk nog resistente micro-organismen uitgewisseld worden, ook naar de niet behandelde individuen toe.

Resistentievorming wordt eveneens bevorderd door een te lage dosering van de toegediende antibiotica of een te grote tijdsduur tussen twee toedieningen in. Antibiotica blijven dan te lang onder de actieve drempelconcentratie zodat de minst gevoelige bacteriën blijven doorgroeien of weer terug kunnen recupereren.

Het rationele gebruik van antibiotica bij ernstige infecties speelt slechts een mineure rol bij de toename van resistentie in de algemene populatie. Resistentie wordt vooral bevorderd door het massaal onnuttig en onterecht gebruik van antibiotica in situaties waar ze geen enkel of een nauwelijks aantoonbaar effect hebben op het ziekteproces. Antibiotica zijn dan ook veruit de meest " misbruikte" geneesmiddelen.

Zolang de onbeperkte antibioticatoedieningen doorgaan, gaat deze resistentie steeds sneller toenemen en is over een aantal jaren het antibioticatijdperk definitief voorbij.

Het terugschroeven van de resistentie is een proces dat veel trager verloopt dan het opbouwen ervan. Alleen bij een drastisch terugschroeven van antibioticagebruik in de algemene populatie kan men hopen dat de resistentie-evolutie wordt afgeremd en dat wij nog enkele decennia respijt krijgen om een nieuwe aanpak van het infectieprobleem te vinden. Het wordt hoog tijd dat zowel artsen als patiënten zich bewust worden van de ernst van het resistentieprobleem en dat ze niet vervallen in een "Titanic syndroom" waarbij iedereen tot op het laatste moment de feiten blijft ontkennen, tot er geen oplossing meer is.

Lees ook: Alcohol drinken bij antibiotica: wat zijn de gevolgen?