print 3 reacties |97.388x gelezen

Metabool syndroom ( of insulineresistentiesyndroom of syndroom X)

Het metabool syndroom (of insulineresistentiesyndroom of syndroom X) is een chronisch stofwisselingsprobleem dat gekenmerkt wordt door de combinatie van
• een gestoord bloedsuikergehalte,
• hoge bloeddruk,
• obesitas
• atherogene dyslipidemie (laag HDL cholesterol en hoog triglyceridengehalte)
• stoornissen in de bloedstolling (protrombotische toestand).
De aandoening kan op lange termijn leiden tot o.m. cardiovasculaire aandoeningen en diabetes type 2, en mogelijk sommige vormen van kanker.

Het syndroom komt meer voor bij mannen, maar het risico bij vrouwen neemt sterker toe naarmate er meer risicofactoren zijn. Het Metabool Syndroom komt voor bij ongeveer 15% van de (ogenschijnlijk) gezonde bevolking tussen 25 en 50 jaar. De aandoening neemt toe met de leeftijd: tussen 40 en 50 jaar zouden 30% van de mannen en 20% van de vrouwen het metabool syndroom hebben. Tussen 50 en 60 stijgt dat tot 40% bij de mannen en 35% bij de vrouwen. Vanaf 60 jaar steken de vrouwen de mannen voorbij.

Risicofactoren

Er zijn diverse onafhankelijke en geassociëerde risicofactoren in het spel.
In de definitie van de International Diabetes Federation (2005) is er sprake van metabool syndroom als aan volgende criteria is voldaan:
• Buikomtrek (abdominale obesitas): >94 cm mannen, >80 cm vrouwen)
plus tenminste twee van de volgende kenmerken:
• verhoogd suikergehalte (nuchtere plasmaglycemie): >100 mg/dL (5,6 mmol/L) of eerdere diagnose van diabetes)
• verstoorde vetzuurhuishouding (triglyceriden =150 mg/dL (1,7 mmol/L) of een behandeling hiervoor
• HDL-cholesterol <40 mg/dL bij mannen, < 50 mg/dl bij vrouwen, of een behandeling hiervoor
• bloeddruk > 130/85 mmHg of een behandeling van hypertensie

De volledige IDF-consensus kan hier gedownload worden  (.pdf)

Abdominale obesitas (=zwaarlijvige buikomtrek) wordt beschouwd als een onafhankelijke indicator van (de moeilijker aan te tonen) insulineresistentie én als een noodzakelijke voorwaarde om over een metabool syndroom te kunnen spreken.
De nieuwe IDF-definitie van het metabool syndroom is erop gericht om een snelle diagnose en behandeling van het metabool syndroom mogelijk te maken, ook zonder dat er al sprake is van een duidelijke cardiovasculaire pathologie.
Andere geassociëerde risicofactoren zijn o.m.:
• fysieke inactiveit
• veroudering
• verstoorde hormonale balans
• genetische voorbestemdheid (diabetes, hartziekten in de familie)
• Roken wordt niet als een aparte oorzakelijke risicofactor beschouwd, maar rookstop vormt wel een dwingend onderdeel van de behandeling van patiënten met het metabool syndroom.
De verschillende risicofactoren tellen niet gewoon bij elkaar op, maar versterken elkaar. Twee risicofactoren tellen niet dubbel, maar vier of zelfs zes keer zo zwaar. De aanwezigheid van diabetes of een hoge bloeddruk verhoogt het risico van een hartaanval 2,5 keer. Als zowel diabetes als hoge bloeddruk aanwezig
zijn, is het risico 8 keer verhoogd. Dyslipidemie verhoogt het risico 16 keer; als dyslipidemie met hoge bloeddruk en/of diabetes aanwezig is, is het risico op een hartaanval 20 keer hoger.
Andersom geldt hetzelfde: het wegnemen van één risicofactor telt voor meer. U moet dus zoveel mogelijk risico's vermijden of verminderen.

Oorzaak

Vooral overgewicht met teveel lichaamsvet en weinig lichaamsbeweging bevorderen de ontwikkeling van het metabole syndroom. Ook zou een gestoord dag-nachtritme bijdragen tot de ontwikkeling van het metabool syndroom.
De exacte oorsprong of pathofysiologie van het metabool syndroom is nog niet bekend, maar resistentie tegen door insuline gestimuleerde glucoseopname die bij overgewicht en obesitas optreedt, lijkt van cruciaal belang. Meer dan 90% van de patiënten die het Metabool Syndroom hebben, zijn insulineresistent.

Insulineresistentie

Bij insulineresistentie zijn de cellen minder gevoelig voor het hormoon insuline. Insuline is nodig om glucose uit het bloed op te nemen in insulinegevoelige cellen. Daarbij kan insuline worden gezien als de sleutel die op het slot (receptor) past waarmee de deur van de cel voor glucose wordt geopend. In de cellen van sipieren en andere weefsels wordt glucose vervolgens opgeslagen als glycogeen of meteen omgezet in energie, die nodig is voor het functioneren van cellen, weefsels en organen. Dat cellen bij insulineresistentie minder gevoelig zijn voor insuline komt door een afname van het aantal receptoren en/of een verminderde werking van deze receptoren. Doordat de glucose onvoldoende in de cel wordt opgenomen, neemt het glucosegehalte van het bloed toe. Insulineresistentie wordt dan ook gekarakteriseerd door hogere bloedglucosewaarden in nuchtere toestand en na de maaltijd. Het lichaam reageert hierop met een hogere productie van insuline door de pancreas.
De meeste mensen met insulineresistentie zijn in staat voldoende insuline te produceren om voldoende lage, niet-diabetische glucosebloedwaarden te handhaven. Wanneer de pancreas er niet meer in slaagt met hoge insulinesecreties de verlaagde weefselgevoeligheid voor insuline te compenseren, ontwikkelt zich diabetes type 2 .
Door insulineresistentie neemt de plasma-insulineconcentratie toe en ontstaan allerlei metabole veranderingen die leiden tot een verhoogd cardiovasculair risico. Insulineresistentie leidt ook tot het ontstaan van bekende risicofactoren zoals een laag HDL-cholesterol, (milde) hypertriglyceridemie en hypertensie.

Verband insulineresistentie en obesitas

De laatste jaren is duidelijk geworden dat een toename van de hoeveelheid vetweefsel (vooral het viscerale vetweefsel in de buikholte) leidt tot verminderde werking van insuline op het niveau van de skeletspier en lever. Hierbij is overigens niet alleen de absolute hoeveelheid vetweefsel van belang, maar ook de verdeling en lokalisatie van vet.
Lange tijd is gedacht dat vetweefsel alleen maar een opslagplaats is voor vet. Nu is echter duidelijk dat vetweefsel een actief endocrien orgaan is, dat talrijke (poly)peptiden produceert ('adipocytokines'), waaronder leptine, plasminogen activator-inhibitor 1 (PAl-I), adipsine, adiponectine en resitine, en verder interleukine 6 (IL-6) en de cytokine tumornecrosefactor-alfa (TNF-a). Deze kunnen het functioneren van het vetweefsel zelf en van diverse andere organen beïnvloeden. Er zijn sterke aanwijzingen dat de bij obesitas waargenomen chronisch verhoogde concentraties van tumornecrosefactor (TNF)-alfa, leptine, reistine en andere 'adipocytokines' in het bloed in belangrijke mate bijdragen aan de ontwikkeling van insulineresistentie. Het nettoresultaat van al deze ontregelingen door adipocytokines is de start van een vicieuze cirkel. Meer adipocytokines leidt tot meer insulineresistentie en daarmee weer tot meer (vooral) visceraal vetweefsel en dat weer tot de synthese van meer adipocytokines, enz.
Daarnaast spelen o.m. leptine en TNF-alfa ook een rol bij diverse andere processen waaronder pro- pro-inflammatoire immuunreacties en oxidatieve stress, wat dan weer een rechtsreekse invloed heeft op het proces van slagaderverkalking.
Verder speelt abdominaal vetweefsel een belangrijke rol in de (post-prandiale) verwerking van vrije vetzuren, wat op zijn beurt insulineresistentie in de hand werkt.

Behandeling

Bij elke patiënt met hart- en vaatproblemen, bij hypertensiepatiënten en zeker bij obese patiënten, moeten huisarts en cardioloog rekening houden met mogelijke metabole stoornissen, en eventueel een metabole screening uitvoeren. Omgekeerd moeten patiënten met een metabool probleem en zeker diabetespatiënten ook systematisch gescreend worden op cardiovasculaire problemen.
Door vroegtijdig symptomen op te sporen die zouden kunnen passen bij het metabool syndroom en deze dan ook te behandelen, zijn de vooruitzichten voor mensen met deze aandoening veel gunstiger dan wanneer er pas ingegrepen gaat worden als er reeds klachten zijn ontstaan. Eens de diagnose van metabool syndroom is gesteld, moet volgens de IDF-consensus een ‘agressieve en vastberaden’ behandeling ingesteld worden om het risico op cardiovasculair lijden en diabetes type 2 te verminderen. De behandeling moet op de eerste plaats gericht zijn op vermindering van het globale cardiovasculaire risico.
Aard en intensiteit van de behandeling is afhankelijk van het cardiovasculaire risicoprofiel op korte (- 10 jaar) en lange (+ 10 jaar) termijn. Omwille van het sterk verhoogde risico op cardiovasculair lijden en diabetes type 2 op de lange termijn moeten ook patiënten met metabool syndroom, die op basis van de traditionele cardiovasculaire risicoscores geen verhoogd risico hebben om binnen de 10 jaar een fataal cardiovasculair accident te ontwikkelen, behandeld worden, aldus de recente Scientific Statement over ‘Diagnosis and management of the metabolic syndrome’ (Circulation. 2005;112: 285-290) van de American Heart Association en de National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI).
Zowel de IDF-consensus als het AHA/NHLBI Scientific Statement benadrukken dat er momenteel nog geen behandeling met geneesmiddelen bestaat die een directe impact heeft op de onderliggende oorzakelijke mechanismen van het metabool syndroom in zijn globaliteit en op de cardiovasculaire en metabole complicaties. In afwachting dat een dergelijke behandeling wel mogelijk wordt, moet elke component van het metabool syndroom (obesitas, atherogene dyslipidemie, hyperglycemie en insulineresistentie, hypertensie) en elke onderliggende risicofactor daarom afzonderlijk aangepakt worden.

Leefstijlmaatregelen

Die maatregelen worden aanbevolen bij alle patiënten met metabool syndroom, ongeacht hun cardiovasculair risicoprofiel over een periode van 10 jaar.

•gewichtsverlies van 5 à 10% tijdens het eerste jaar. Wie een tiende van zijn lichaamsgewicht verliest, haalt in één klap ook zijn bloeddruk naar beneden en brengt zijn cholesterol beter in balans. Er werd aangetoond dat een gemiddelde gewichtsafname met 7% het risico op type 2 diabetes doet dalen met 58%.
• gezonde ‘hartvriendelijke’ voeding (gevarieerd, calorie-beperkt dieet)
• voldoende beweging (Drie tot vier keer per week een inspanning van dertig minuten waardoor je lichtjes transpireerten een beetje kortademig wordt)
• Stop met roken. Alhoewel roken geen oorzaak is van het metabool syndroom is het een belangrijke co-risicofactor in de ontwikkeling van hart en vaataandoeningen en bij het ontwikkelen van diabetes complicaties.
• regelmatig dag- en nachtritme

zie ook artikel : Cholesterolverlagende voeding

zie ook artikel : Melk goed tegen hartzieketen en diabetes?

Geneesmiddelen

Bij patiënten met gekend cardiovasculair lijden of met een verhoogd cardiovasculair risico over een periode van 10 jaar, is ook een medicamenteuze behandeling vereist indien de leefstijl-maatregelen onvoldoende effect hebben.
•Bloeddrukverlagers (anti-hypertensiva)
•normalisatie lipidenprofiel (verhoging HDL, verlaging LDL en triglyceriden)
•bloedsuikerverlagers (orale glycemieverlagende middelen).
•Geneesmiddelen om te vermageren indien de gewone dieetmaatregelen onvoldoende resultaat geven
Mogelijk dat toekomstige medicamenteuze behandeling van abdominale obesitas bij hoogrisico patiënten een belangrijke therapeutische bijdrage kan leveren aan dit probleem.
In de toekomst zal ook specifieke insuline-gevoeligheid-bevorderende behandeling mogelijk een rol spelen.

Het verband tussen buik en hersenen

Volgens neuro-endocrinoloog Ruud M. Buijs van het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek aan de Vrije Universiteit Amsterdam en prof. Johannes A. Romijn van de afdeling endocrinologie van het Medisch Centrum van de Rijksuniversiteit Leiden is een mutatie van het dag- en nachtritme medeoorzaak van het metabool syndroom.
Ons dag- en nachtritme is afgevlakt, gemuteerd. Doorlopende snacks en maaltijden tot laat in de avond, te weinig beweging en te laat naar bed gaan, brengen de biologische klok van slag. Hierdoor raakt het autonoom zenuwstelsel ontregeld. Gevolgen hiervan zijn o.m. centrale adipositas, een verstoorde werking van lever en pancreas en een verhoogde bloeddruk.
Volgens de Nederlandse onderzoekers heeft het
autonoom zenuwstelsel
een sturende rol bij zowel de vetverdeling binnen het lichaam als bij de regulering van bloeddruk en bloedglucose. Neuronen leveren hun boodschap doelgericht af aan daartoe uitgekozen weefsel. Dit communicatienetwerk coördineert de overgang van het lichaam van de actieve naar de rustperiode en andersom. Bij de voorbereiding voor een actieve periode stijgen de cortisol en bloedglucosespiegels vlak voor het wakker worden. Dit wordt gecoördineerd door het autonoom zenuwstelsel.
Het sympathische zenuwstelsel zorgt voor de aanpassing van ons lichaam bij activiteit, terwijl het parasympathische zenuwstelsel het lichaam aanpast tijdens rust. Bij inspanning zorgt de sympathische invloed voor een versnelde hartfrequentie, hogere bloeddruk en versterkte doorbloeding van de skeletspieren. De spijsvertering wordt dan op een laag pitje gezet. In de herstelfase daarna zet het parasympathische zenuwstelsel het maag-darmkanaal dan weer aan om voedsel te verteren.
Uit de literatuur was al bekend dat sympatische activiteiten voor vetafbraak zorgen. De onderzoekers toonden recent aan dat de parasympatische activiteiten vet opbouwen. Via diverse experimenten bewezen zij dat er parasympathische zenuwvezeltjes uitkomen in het vetweefsel. Het buikvet en het onderhuidse vet bleken vanuit aparte hersengebiedjes te worden verzorgd. Dit verklaart waarom de vetopbouw per plaats aan het lichaam kan verschillen. De onderzoekers konden eveneens aantonen dat het vetweefsel insulineresistent werd door uitschakeling van het parasympatisch stelsel. Niet alleen de vetverdeling, maar het totale metabool syndroom en diabetes type 2 zouden dus hun oorsprong hebben in het autonoom zenuwstelsel binnen de hypothalamus in de hersenen. “De ontdekking dat er twee gescheiden zenuwsystemen inwerken op het vetweefsel - het sympathische en het parasympathische systeem - was een absolute doorbraak”, aldus prof. Romijn.

Dag- en nachtritme
Essentieel bij de autonome regulatie is de centrale biologische klok in de hypothalamus. Die reageert op het daglicht en zorgt ervoor dat de sympathische en parasympathische activiteit elkaar ritmisch afwisselen. Bij het aanbreken van de dag geeft de biologische klok een signaal om het lichaam via het sympathische zenuwstelsel voor te bereiden op een periode van activiteit. Tegen de avond zet hij de parasympathische invloed op gang, zodat het lichaam weer kan herstellen. De biologische klok zorgt er samen met het autonoom zenuwstelsel voor dat onze energie zo effectief mogelijk gebruikt wordt, dat wil zeggen: alleen als het nodig is.
“Het probleem is dat we tegenwoordig ook overdag voortdurend wisselen tussen actieve en inactieve fasen. Deze ontregeling wordt verergerd door een grotere inname van calorieën, ook tussendoor en later op de dag. Dat alles leidt tot tegenstrijdige informatie naar de biologische klok,” aldus prof. Buijs. “Daardoor kan de biologische klok je niet goed voorbereiden op de volgende dag. Hierdoor wordt misschien het hormoonritme ontregeld, waardoor de glucose, die in het bloed circuleert niet wordt verbrand, maar omgezet in vet. Bij patiënten met een metabool syndroom zie je bv. dat het dag-en-nachtritme verstoord is: de bloeddruk daalt bij hen ’s nachts niet meer zo sterk en er zijn minder schommelingen in de glucose-opname in de weefsels.”Anders dan bij gezonde mensen, waar de activiteit van het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel elkaar afwisselen, werken bij deze patiënten de parasympathische en de sympathische activiteit dus tegelijkertijd op verschillende plaatsen in het lichaam.”
“Indien onze hypothese klopt, dan moeten we niet meer denken in termen van vetweefselziekten, maar aan een selectieve neuropathie,” meent Buijs. “Cortisol en geslachtshormonen hebben geen direct effect op het vetweefsel zelf, maar werken via het centraal zenuwstelsel. Het ligt voor de hand om uit te zoeken of de parasympatische gebieden in de hypothalamus specifiek receptoren voor die hormonen tot expressie brengen. Wie weet komen we tot de conclusie dat het buikvet niet het begin is van alle ellende, maar dat de associatie tussen buikvet, insulinetekort en hart- en vaatziekten op een hoger niveau ligt: in het centraal zenuwstelsel en in het parasympatisch systeem.”

zie ook artikel : Test je bioritme

Controverse over het metabool syndroom

Net nu de International Diabetes Federation een ‘wereldwijde definitie’ van het metabool syndroom heeft uitgewerkt, publiceert de American Diabetes Association (ADA) en de European Association for the Study of Diabetes (EASD) een Joint Statement waarin ernstige vragen worden geformuleerd bij het metabool syndroom.
Op basis van een uitgebreid literatuuronderzoek komt de Joint Statement van ADA/EASD tot 8 bezwaren tegen het metabool syndroom:
(1) de criteria van het metabool syndroom zijn ambigu en onvolledig en de gehanteerde grenswaarden zijn slecht gemotiveerd ;
(2) het heeft weinig zin om diabetes in de definitie op te nemen;
(3) het is onzeker of insulineresistensie wel de alomvattende oorzakelijke factor is;
(4) er bestaat geen duidelijke basis om specifieke cardiovasculaire risicofactoren al dan niet in de criteria op te nemen;
(5) het cardiovasculaire risico is variabel en afhankelijk van elk van de aanwezige risicofactoren;
(6) het cardiovasculaire risico van het syndroom blijkt niet groter te zijn dan dat van de verscillende factoren afzonderlijk;
(7) de behandeling van het syndroom verschilt niet van die van elke factor afzonderlijk;
(8) het medisch belang van de diagnose metabool syndroom is onduidelijk.

Volgens prof. Luc Van Gaal, diensthoofd diabetologie, metabole ziekten en nutritiepathologie aan het UZ Antwerpen draait de discussie vooral rond de pathofysiologie van het metabool syndroom. Wat is het onderliggende mechanisme, door wat wordt het veroorzaakt? Men moet beseffen dat de verschillende definities van het metabool syndroom niet echt definities zijn, maar een verzameling van criteria om een cluster van risicofactoren samen te brengen. Als men het metabool syndroom zou willen definiëren dan gaat het om een combinatie van inflammatoire, lipidemische en pro-coagulatoire factoren die in een of andere gradatie samen voorkomen en die gekoppeld zijn aan een gemeenschappelijk kenmerk. De ene groep heeft het dan over de insulineresistentie als gemeenschappelijk kenmerk, een andere groep zegt dat het visceraal vet het centrale element is, een derde groep beweert dat het ganse inflammatoire patroon de ‘detonator’ is. Het is precies omdat daarover nog geen overeenstemming bestaat, dat de ADA/EASD zeggen dat eerst nog onderzoek nodig is om de exacte oorzaak te ontrafelen, vooraleer men het metabool syndroom zo overtuigend in de dagelijkse praktijk kan gaan gebruiken als een predictiemodel voor cardiovasculair risico of als een aparte ziekte kan beschouwen.
In de Joint Statement van de ADA/EASD wordt uitdrukkelijk erkend dat het metabool syndroom wel degelijk efficiënt is om het toekomstig risico op diabetes te voorspellen. Het gaat dus vooral om het cardiovasculaire luik. Hoewel tal van studies aantonen dat het Metabool Syndroom predictief is voor de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen, wordt in het Joint Statement geargumenteerd dat de combinatie van de verschillende componenten van het metabool risico (met welke selectie van de 5 componenten ook) geen betere predictie biedt dan de klassieke risicomodellen.
Van Gaal: “Zij hebben natuurlijk een punt wanneer ze zeggen dat risicotabellen zoals het Framingham-model werken met continue variabelen, waarbij dus de ernst van de pathologie kan berekend worden, terwijl het metabool syndroom een gedichotomiseerd model gebruikt met alleen maar grenswaarden. Hierdoor verliest men inderdaad een stuk informatie over het risicopotentieel of over de ernst van het risico. Maar ik denk dat men het metabool syndroom moet beschouwen als een additioneel risicocluster, met minder klassieke risicofactoren naast het Framingham model. In die zin is het een heel bruikbaar instrument om op de eerste lijn op een heel eenvoudige manier een aantal risicopatiënten op te sporen die met de klassieke cardiovasculaire risico-analyses uit de boot dreigen te vallen.”
“In dat verband is het zeer revelerend dat in de Joint Statement van ADA/EASD bij wijze van voorbeeld drie patiënten worden beschreven. 2 van de 3 zijn volgens de Framingham-score hoog risicopatiënten, maar voldoen niet aan de criteria voor het metabool syndroom. De derde patiënt heeft een laag risico, maar voldoet wel aan de criteria van het metabool syndroom. Dit is mijns inziens juist een bewijs van de waarde van het metabool syndroom: patiënt A en B zijn evidente risicopatiënten door hun hoge bloeddruk, diabetes, doorgemaakt infarct enz. Hier zijn geen extra criteria nodig om deze patiënten als risicopatiënten te beschouwen en krachtdadig te behandelen. De derde patiënt zal echter met de klassieke risicotabellen door de mazen van het net vallen. Er is slechts een beperkte toename van de lipiden, een lichte hypertensie, een beperkte toename van de buikomtrek, enz… Met het metabool syndroom wordt die patiënt wél gedetecteerd zodat je hem dus verder kan opvolgen en zo nodig tijdig kunt ingrijpen. Dàt is voor mij de essentie.”
“Ik ben het dan ook volmondig eens met het Scientific Statement van de AHA/NHLBI dat patiënten met een cluster van metabole risicofactoren (of men dat dan metabool syndroom noemt of niet, doet er weinig toe), die op basis van de traditionele cardiovasculaire risicoscores geen verhoogd risico hebben om binnen de 10 jaar een fataal cardiovasculair accident te ontwikkelen, toch het best opgevolgd en behandeld moeten worden. Die behandeling zal in de eerste plaats bestaan uit gewichtsverlies, een evenwichtig dieet, meer bewegen, enz. Indien die maatregelen niet het gewenste effect hebben, of indien bepaalde risicofactoren uit de hand dreigen te lopen, zal ook een medicamenteuze behandeling moeten overwogen worden.”

verschenen op : 05-10-2006   |  bijgewerkt op : 22-12-2010

 

Meer over:   hart en vaatziekten     vaataandoeningen     hormonale ziekten     diabetes     hormonen (chemische stof)     vetten    

Vind je deze informatie nuttig? Deel deze dan nu:
print 3 reacties |97.388x gelezen

Reacties

Metabool syndroom

door anoniem , 27 november 2013 om 14:33

Weet sinds 1 jaar dat ik c.o.p.d. heb. ben in korte tijd (2A3 jaar) 25kg aangekomen. Vond op de site van LMNG dat dit door longemfyseem veroorzaakt kan worden. ...

lees verder »

Syndroom X

door anoniem , 21 december 2012 om 08:41

het nieuwe boek over Syndroom X is uit Syndroom X door Jack Challem, Burt Berkson en Melissa Diane Smith Het boek "Syndroom X" is een fantastisch boek wa ...

lees verder »

Metabool syndroom

door anoniem , 28 november 2012 om 02:54

... waarbij het voor mij het zoveelste bewijs is geleverd dat nachtwerk ongezond is, én dat het je dik maakt! ...

lees verder »

Reageer op dit artikel

email:
naam:
verberg bovenstaande gegevens :
je naam en emailadres verschijnen dan niet bij je reactie.
onderwerp:
bericht: tekens over.
terug naar begin artikel »
pub
pub
pub