print |116.616x gelezen

Palliatieve sedatie

Palliatieve, terminale of gecontroleerde sedatie is het in diepe slaap brengen van een (terminaal) patiënt. Het doel is het verlichten van het lijden. Het verlagen van het bewustzijn is een middel om dat te bereiken. Meestal is er sprake van continue sedatie tot aan het overlijden, maar in sommige gevallen kan sedatie kortdurend of intermitterend worden toegepast. Doorgaans wordt tegelijkertijd afgezien van het kunstmatig toedienen van voeding en vocht, omdat dat geen zin meer heeft en zelfs gevaarlijk kan zijn bij gesedeerde patiënten.

Vaak toegepast

Dat palliatieve sedatie veel wordt toegepast blijkt uit recent Nederlands onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde.
Zo heeft 60% van alle Nederlandse artsen wel eens een patiënt voorafgaand aan het overlijden diep gesedeerd. Het percentage sterfgevallen waarbij diepe sedatie voorafgaand aan het overlijden werd toegepast, wordt geschat op 12% van alle sterfgevallen in het jaar 2001. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat in 2,4% van de sterfgevallen euthanasie werd uitgevoerd.
48% van de gevallen van terminale sedatie worden gekwalificeerd als intensieve pijn- en symptoombestrijding. In zo’n 15% werden aan de patiënt middelen toegediend met het uitdrukkelijke doel zijn levenseinde te bespoedigen. Dit gebeurde meestal op verzoek van de patiënt. De overige 38% worden door de ondervraagde artsen ondergebracht in de categorie niet-behandelbeslissingen.
De meest gevonden redenen om te sederen waren pijn (54%), onrust (43%), benauwdheid (30%) en angst (12%) bij de patiënt. De levensbekorting werd in 51% geschat op een week of minder, in 21% op één tot vier weken en in 3% op één tot zes maanden. In 23% werd geen enkele levensbekorting aanwezig geacht. Indien palliatieve sedatie wordt toegepast, is er in 66% van de gevallen sprake van patiënten met kanker en in 17% van patiënten met hart- en vaatziekten.
In 43% van de gevallen van terminale sedatie heeft de patiënt niet aan de besluitvorming deelgenomen, meestal omdat hij niet meer goed aanspreekbaar was. De beslissing af te zien van kunstmatige toediening van voeding en vocht werd in 69% van de gevallen niet met de patiënt overlegd, vaak omdat hij niet meer goed aanspreekbaar was of de beslissing vanzelfsprekend werd gevonden.
De beslissing om te sederen werd in 92% van de gevallen met de familie van de patiënt overlegd. De beslissing af te zien van kunstmatige toediening van voeding en vocht werd door verpleeghuisartsen in 91% van de gevallen met de familie overlegd en door huisartsen en specialisten in 66% van de gevallen.
Wanneer over de sedatie niet met de patiënt was overlegd, gebeurde dat in 89% van de gevallen wel met de familie. Voor het afzien van kunstmatige toediening van voeding en vocht is dat 59%.
Specialisten overlegden in 76% van de gevallen met een collega over de sedatie, verpleeghuisartsen in 38% en huisartsen in 29%. Deskundigen op het gebied van palliatieve zorg werden slechts in 11% van de gevallen bij de besluitvorming betrokken.
In 27% van de onderzochte gevallen van terminale sedatie werd alleen morfine gebruikt.

In België bestaan geen preciese cijfers over palliatieve sedatie. Eind november 2000 verscheen een onderzoek naar de "Handelwijzen van Artsen rond het Levenseinde van Patiënten" in Vlaanderen (.L.Deliens, F. Mortier e.a., "End-of-life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide survey", The Lancet, 2000, 356, pp.1806-1811). Hieruit bleek dat 4 op 10 overlijdens voorafgegaan worden door enige levensverkortende medische beslissing. Van euthanasie in de stricte zin van het woord was slechts in 1,1% van de gevallen sprake. In 3,2% van de gevallen ging het daarentegen om actieve levensbeëindiging zonder verzoek. In 16,4% van de gevallen ging het om het niet opstarten of staken van een medisch uitzichtloze behandeling aan de ene kant (waarbij het in 5,4% van de gevallen uitdrukkelijk de bedoeling was het leven te verkorten). In 18,5% om het opdrijven van de pijnstillingsdosis (in 3,9% was levensverkorting mede de bedoeling en 5,8% expliciet de bedoeling). In zekere zin zou men dit kunnen beschouwen als een vorm van palliatieve sedatie.

Toch omstreden

Steeds meer rijst de vraag in hoeverre palliatieve sedatie een ethisch verantwoorde keuze is om het stervensproces van de (terminale) patiënt te verlichten, en dus om ‘normaal medisch handelen’ in het kader van de palliatieve zorg. Dan wel of het moet beschouwd worden als een ‘verdoken vorm’ van euthanasie, of ‘slow euthanasia’ (trage euthanasie), en dus in feite om een onverantwoorde en zelfs strafbare daad, in de mate dat de wettelijk voorgeschreven voorwaarden en procedures voor euthanasie niet worden gevolgd.
Die discussie verloopt niet altijd even sereen in de mate voor- en tegenstanders van euthanasie soms heel uitgesproken visies verkondigen.
Tegenstanders van euthanasie beschouwen de palliatieve sedatie soms als een volwaardig en ethisch verantwoord alternatief voor euthanasie. Zo publiceerde de Nederlandse Bisschoppenconferentie in 2004 een document waarin gesteld wordt dat “euthanasie onethisch en onnodig is met palliatieve zorg en terminale sedatie”. In tegenstelling tot euthanasie is terminale sedatie volgens dit document ethisch aanvaardbaar mits aan een aantal voorwaarden is voldaan.
“Ten eerste moet er een echte indicatie voor bestaan. Er is alleen sprake van een echte indicatie, als pijn en andere hinderlijke symptomen bij ongeneeslijk zieken op geen enkele andere behandeling voldoende reageren.
Ten tweede moet de dosering zijn afgestemd op de bestrijding van de symptomen en daar niet bovenuit gaan. Uiteraard loopt men het risico dat hierdoor het sterven wordt bespoedigd. Dit is echter te accepteren als een bijwerking, zoals dat ook bij andere medische behandelingen het geval is. Is er geen andere mogelijkheid om de symptomen te bestrijden, dan mag men dat risico nemen.
Een derde voorwaarde is dat betrokken patiënt zijn sociale verplichtingen (zoals de regeling van erfeniskwesties) heeft voldaan en zich met behulp van de laatste sacramenten nog bij bewustzijn geestelijk op de eeuwige ontmoeting met God heeft voorbereid (...)
Als de dosis hoger is dan vereist voor de symptoombestrijding, dan gaat het om doelgerichte levensbeëindiging. Feitelijk is het dan geen terminale sedatie meer, maar euthanasie. Het mag dan een langzame vorm van euthanasie zijn, euthanasie is en blijft het. Vanuit katholiek perspectief wordt dan de grens overschreden van wat ethisch toelaatbaar is.”
In dezelfde zin betoogde de Nederlandse hoogleraar pijnbestrijding prof.dr. B.J.P Crul (in NRC Handelsblad, 7 december 2005) dat “euthanasie is ingegeven door medische onmacht. Dat dilemma is nu grotendeels voorbij. Euthanasie verliest haar aantrekkelijkheid als symptoombehandeling, palliatieve sedatie wint terrein. Palliatieve sedatie biedt de genade van een zachtmoedig levenseinde en is hét medisch antwoord op ondraaglijk lijden in de stervensfase.”
Omgekeerd beschouwen (sommige) voorstanders van euthanasie palliatieve sedatie in vele gevallen als een gecamoufleerde of hypocriete vorm van actieve levensverkorting, een ‘gemakkelijkheidsoplossing’ om levensverkortend handelen te verzoenen met gewetensbezwaren tegen euthanasie, en/of om de strenge voorwaarden en procedures inzake euthanasie te omzeilen. Iemand dagenlang sederen, in combinatie met het onthouden van vocht en voeding, zou bovendien mensonwaardig en nodeloos rekken van leven zijn.

Richtlijnen

In Nederland zijn recent twee belangrijke rapporten verschenen, die een einde moeten maken aan die discussie en aan de vele onduidelijkheden rond palliatieve sedatie, door duidelijke richtlijnen te formuleren:
• de ’Signalering Ethiek en Gezondheid 2004’ van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid van de Gezondheidsraad. Deze richtlijn is te vinden op: www.ceg.nl
• de richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG). Te vinden op: www.knmg.artsennet.nl
Deze richtlijnen liggen in de lijn van de interne richtlijnen die in ons land in de meeste ziekenhuizen en door de meeste palliatieve diensten worden gehanteerd.
In wat volgt vatten we de voornaamste elementen uit de KNMG-Richtlijn samen.

Uitgangspunt is dat palliatieve sedatie een vorm van normaal medisch handelen is. Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt. Het verlagen van het bewustzijn is het middel om dat doel te bereiken.
Er wordt niet gesproken van palliatieve sedatie, indien:
1. benzodiazepines primair worden ingezet, in daartoe gebruikelijke doseringen als slaapmiddel of als anxiolyticum om slapeloosheid en/of angst te verminderen;
2. sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicamenten (bijvoorbeeld bewustzijnsverlaging ten gevolge van pijnbestrijding door middel van morfine).
Palliatieve sedatie onderscheidt zich van euthanasie doordat het niet gericht is op het bekorten van het leven.
Er zijn geen aanwijzingen dat palliatieve sedatie die volgens de regels van de kunst wordt toegepast het leven bekort. Aan het gebruik van een adequate dosering benzodiazepinen gaat een patiënt niet dood. Artsen die zeggen dat zij 'uitdrukkelijk levensbeeindiging beoogden' toen zij benzodiazepinen gaven, wisten blijkbaar niet dat zij voor dat doel het verkeerde middel gebruikten. Indien zorgvuldig uitgevoerd, kan de sedatie de belasting van de patiënt juist verminderen, waardoor het stervensproces eerder wordt vertraagd dan versneld.
Dit betekent dat palliatieve sedatie en euthanasie duidelijk van elkaar moeten worden onderscheiden. Palliatieve sedatie is de eerste keus als de patiënt niet langer wil lijden, maar zijn leven ook niet wil (laten) beëindigen. Palliatieve sedatie, in de definitie van de KNMG, kan nooit ingezet worden om het leven te bekorten. Dit houdt in dat palliatieve sedatie geen ‘sluiproute’ kan zijn om hetzelfde doel te bereiken als euthanasie (namelijk levensbekorting), maar dan in een langzamer tempo en zonder inachtneming van de voor euthanasie geldende eisen en procedures. Palliatieve sedatie is derhalve geen ‘slow euthanasia’.
Mocht de patiënt niet langer willen leven, dan kan dat reden zijn om in gesprek te gaan over euthanasie en juist niet over sedatie.
De patiënt kan goede redenen hebben om aan euthanasie de voorkeur te geven boven palliatieve sedatie, bijvoorbeeld omdat de patiënt in de laatste dagen van zijn leven wil blijven communiceren met zijn naasten en daarom niet wil komen in een situatie van verlaagd bewustzijn of omdat de patiënt niet wil sterven in een gesedeerde toestand.
Een belangrijk ander verschil is, dat palliatieve sedatie in principe omkeerbaar is en euthanasie niet.

Wanneer kan palliatieve sedatie toegepast worden?

Refractaire symptomen
Centraal in alle richtlijnen staat het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (zogenaamde refractaire symptomen). Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.
Volgens de KNMG mag geen palliatieve sedatie toegepast worden wanneer er geen sprake is van een refractair symptoom, maar de patiënt bv. het levenseinde niet bewust wil meemaken.
Omgekeerd heeft de patiënt met refractaire symptomen een recht op palliatieve sedatie, precies omdat het beschouwd wordt als ‘normaal medisch handelen’. Euthanasie, en meer in het algemeen levensbeëindiging, wordt niet gezien als normaal medisch handelen; er kan dan ook niet gesproken worden van een recht op euthanasie.
In verschillende studies zijn bij 16-52% van de terminale kankerpatiënten in de laatste dagen voor het overlijden refractaire symptomen geconstateerd. Voor andere categorieën zijn vergelijkbare percentages aangetroffen.
De meest genoemde redenen voor terminale sedatie in Nederland in 2000-2001 waren verlichten van pijn (51%), onrust (38%), kortademigheid (38%), angst (11%) en ‘overige’ (29%). Ernstige vormen van misselijkheid en braken komen ook, maar minder vaak voor. In de praktijk zal het vaak een optelsom van verschillende dimensies van een symptoom (bv. heftige kortademigheid die leidt tot hevige angst) en/of van verschillende symptomen zijn, die leidt tot een voor de patiënt ondraaglijk lijden en/of onaanvaardbare situatie.
Hierbij is de mening van de patiënt van groot belang, in het bijzonder waar het gaat om de belasting en andere bijwerkingen van een behandeling. Een behandeling kan voor de patiënt onaanvaardbaar zijn, wanneer de behandeling te belastend is en/of te weinig effect heeft binnen een redelijke termijn.
Ook de informatie van bij de zorg betrokken verpleegkundigen en verzorgenden kan belangrijk zijn. Zij zijn op basis van hun observatie, meting en registratie van symptomen veelal in staat signalen met betrekking tot de wens dan wel noodzaak voor sedatie te onderbouwen.

Terminale patiënt
Het overlijden moet op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken, worden verwacht. In die situaties kan de arts besluiten te starten met diepe sedatie tot het overlijden.
Indien men ervan uitgaat dat sedatie niet levensbekortend mag zijn, en men tevens besluit geen vocht toe te dienen (zie verder), dient de geschatte levensverwachting niet langer dan een week te zijn. Bij een langere levensverwachting zal diepe sedatie het moment van overlijden namelijk beïnvloeden, doordat de gesedeerde patiënt die geen vocht meer krijgt, door uitdroging eerder zal overlijden dan anders het geval zou zijn geweest.
Uit onderzoek blijkt dat meer dan 85% van de patiënten die diep en continu gesedeerd worden binnen 3 dagen overlijdt en 98% procent binnen zeven dagen.

Niet-terminale patiënt
Een bijzondere situatie ontstaat wanneer de patiënt refractaire symptomen heeft, maar het overlijden niet binnen één tot twee weken wordt verwacht, bijvoorbeeld bij aandoeningen als spierdystrofie, amyotrofische lateraal sclerose (ALS) en cardiale- of respiratoire insufficiëntie. Het is bij sommige van deze patiënten moeilijk in te schatten of ze in de laatste levensfase zijn. In die situaties kan kortdurende of intermitterende palliatieve sedatie worden toegepast. Kortdurende of intermitterende sedatie biedt in sommige situaties de mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is.

Onder welke voorwaarden kan palliatieve sedatie toegepast worden?

Deskundigheid
De KNMG hecht zeer veel belang aan de deskundigheid van de behandelende arts, zowel wat de medische indicatie (het vaststellen van refractaire symptomen), de aard van de sedatie (tijdelijk, intermitterend of continu) en de keuze van de juiste middelen en doseringen betreft.
Vermits palliatieve sedatie kadert in de palliatieve zorg, impliceert dit dat ook het behandelend team voldoende expertise heeft om hierover te kunnen oordelen en dat er een adequate, multidimensionele benadering van het symptoom plaats heeft gevonden, dat wil zeggen een analyse waarbij aandacht wordt besteed aan somatische, psychische, sociale en levensbeschouwelijke aspecten. Er dient consensus binnen het team te bestaan over de onbehandelbaarheid van het symptoom en de indicatie voor sedatie.

Extern advies
De arts, die verantwoordelijk is voor de behandeling, maar onvoldoende kennis heeft over palliatieve sedatie, over het behandelen van refractaire symptomen en/of onzeker is over de juistheid van de indicatie, moet de juiste deskundige consulteren. Dit is bij voorkeur een palliatief consulent.
Toch meent det KNMP dat de raadpleging van een extern arts geen verplichting is, indien de behandelende arts over de nodige deskundigheid beschikt. Dit is een belangrijk verschil met euthanasie waarin, zowel volgens de Nederlandse als de Belgische wetgeving, steeds een extern arts moet geraadpleegd worden.
Bij de beslissing om tijdelijke of internitterende sedatie toe te passen bij een niet-terminaal patiënt, moet wel een extern deskundige, bij voorkeur door een palliatief consulent, geraadpleegd worden.

Continuïteit van zorg
De KNMP benadrukt dat de continuïteit van samenwerken, afstemmen, informatie uitwisselen en communiceren tussen de hulpverleners onderling belangrijk is. Dit vergt vooral in de thuissituatie, waarin veelal sprake is van onregelmatige momenten van contact, goede afspraken tussen alle betrokkenen.

Inspraak patiënt
Indien de patiënt wilsbekwaam is, is haar of zijn toestemming een absolute vereiste. De opties in het geval van ernstig onbehandelbaar lijden (palliatieve sedatie, euthanasie) moeten besproken worden. Het doel van sedatie, namelijk verlichting van lijden en niet bekorting van het leven, moet voor alle betrokkenen duidelijk zijn.
Als de patiënt wilsonbekwaam is, is toestemming van diens vertegenwoordiger vereist.
In acute situaties kan de tijd voor dergelijk overleg ontbreken, omdat de patiënt ernstig lijdt en op zeer korte termijn (minuten tot uren) zal overlijden, bijvoorbeeld in het geval van een arteriële bloeding bij hoofd/halstumoren of dreigende verstikking door een longbloeding ten gevolge van een bronchuscarcinoom. Voor dit soort complicaties bestaat geen behandeling en de zorg is er dan op gericht om de patiënt niet bewust te laten zijn van zijn ondraaglijke lijden. In dat geval ligt de verantwoordelijkheid voor een zorgvuldige beslissing bij de behandelend arts(en). Wel moet de vertegenwoordiger van de patiënt zo snel mogelijk over de beslissing en de gevolgen daarvan worden geïnformeerd.
Dit is een belangrijk onderscheid met euthanasie waarbij altijd de (schriftelijke) toestemming van de patiënt vereist is.

Omgaan met familie
Palliatieve zorg omvat ook het geven van aandacht, ondersteuning en begeleiding aan naasten van de patiënt. Zowel in het traject dat leidt tot palliatieve sedatie als gedurende de uitvoering daarvan, spelen de naasten van de patiënt een belangrijke rol, als zorgverlener, observator, informant en vertegenwoordiger van de patiënt, bovenop de rol als partner, familielid, dierbare of bekende. Informatie, en uitleg aan, alsmede samenwerking en evaluatie met de naasten zijn essentieel voor een goed beloop van de palliatieve sedatie en uiteindelijk een goed afscheid.
Ook het bieden van steun en begeleiding aan de naasten met het oog op het naderende overlijden van de patiënt verdient de nodige aandacht. Bij een deel van de patiënten kunnen de al bestaande symptomen in ernst toenemen of nieuwe problemen ontstaan zoals, rochelen, ischemie, lijkvlekken en decubitus.
Alleen wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, heeft de wettelijke vertegenwoordiger een formele rol bij de besluitvorming. Omdat tijdens diep en continu sederen de patiënt wilsonbekwaam is, zal meestal een van deze naasten de rol van wettelijke vertegenwoordiger op zich nemen.

Medisch dossier
De behandelende arts moet alle stappen in het besluitvormingsproces om tot palliatieve sedatie over te gaan, uitvoerig noteren in het medisch dossier: waarom tot palliatieve sedatie is besloten, hoe deze is uitgevoerd, hoe het effect wordt geëvalueerd en wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen. Ook het overleg dat heeft plaatsgevonden met de patiënt en/of zijn naasten, tussen de hulpverleners onderling en met eventuele consulenten, wordt genoteerd.

Het wel of niet toedienen van vocht
Bij diepe en continue sedatie tot aan het overlijden wordt geen (kunstmatig) vocht toegediend. Bij kortdurende of intermitterende sedatie wordt vocht in beginsel wel toegediend.
Het overgrote deel van de patiënten die in aanmerking komen voor palliatieve sedatie eet en drinkt nauwelijks meer op het moment dat palliatieve sedatie wordt gestart en overlijdt meestal binnen enkele dagen na het starten van de palliatieve sedatie.
Sedatie op zichzelf heeft geen levensbekortend effect, maar dat is vaak wel het geval bij het afzien van vochttoediening, als de resterende levensverwachting meer dan een week is. Een infuus werkt mogelijk levensverlengend, maar daarmee is geen therapeutisch doel gediend en evenmin een palliatief doel, nadat het bewustzijn duurzaam is weggenomen.
Als de patiënt nog in staat is om zelf vocht op te nemen , moet de arts, voorafgaande aan het besluit om continu te sederen, het gevolg dat door diepe sedatie geen vocht meer kan worden ingenomen met de patiënt en de naasten bespreken. Er kan pas met continue sederen worden begonnen als de patiënt beslist om af te zien van het innemen van vocht. Wanneer de patiënt de wens uit om vocht te blijven innemen, is oppervlakkige, kortdurende of intermitterende palliatieve sedatie een mogelijkheid.
Bij patiënten die niet meer in staat zijn vocht tot zich te nemen , is het toedienen van vocht medisch zinloos handelen. Het kunstmatig toedienen van vocht kan het lijden verlengen of zelfs verergeren door een toename van oedeem, pijn, bronchiale secretie, verhoogde urineproductie en incontinentie. Omgekeerd kan er geen sprake zijn van ‘extra’ lijden als gevolg van het staken van de kunstmatige toediening van vocht. Het lijden wordt door de diepe en continue sedatie weggenomen. In situaties waarin de patiënt zelf niet meer kan aangeven geen kunstmatige vochttoediening te willen, is het van belang aan de naasten of de vertegenwoordiger een goede uitleg te geven van de onderbouwing van het besluit te stoppen met het toedienen van vocht, de gevolgen en het te verwachten beloop voor de patiënt.
De sedatie zelf mag geen argument vormen om het kunstmatig toedienen van voeding en vocht medisch zinloos te achten.

Hoe gebeurt palliatieve sedatie?

Stapsgewijs en proportioneel
Bij het inzetten van palliatieve sedatie wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze benadering. Indien bij een adequate dosering niet het gewenste effect wordt bereikt, wordt overgegaan naar de volgende stap.
Het is van groot belang dat sedatie proportioneel wordt toegepast, dat wil zeggen dat die mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt die nodig en voldoende is voor de gewenste mate van symptoombestrijding. Omdat bewustzijnsverlies in beginsel onwenselijk is, moet de sedatie niet verder gaan dan nodig. Soms is het voldoende de patiënt in lichte slaap te brengen. Ook kan lichte sedatie een optie zijn als in een later stadium nog contact met de familie wordt gewenst. Voorkomen moet worden dat de patiënt ongewild zijn bewustzijn herkrijgt. Niet de mate van bewustzijnsdaling, maar de mate van symptoomcontrole en het comfort van de patiënt bepaalt de dosering, de combinaties en de duur van de inzet van medicamenten die gebruikt worden bij palliatieve sedatie.
De behandelend arts bezoekt minimaal éénmaal daags de patiënt.

Midazolam
Het benzodiazepine Midazolam (dormicum®) is de eerste keuze.
Argumenten hiervoor zijn dat het weinig bijwerkingen heeft en dat het snel werkt waardoor de behandeling continu kan bijgestuurd worden in functie van de symptomen.
Subcutane toediening heeft de voorkeur boven intraveneuze toediening. Bij levensverwachting langer dan 1-2 dagen kan midazolam het beste worden toegediend door middel van een continu subcutaan infuus met behulp van een pompje.
Bij onvoldoende reactie op midazolam dient te worden nagegaan of de toedieningsweg en de medicatie in orde zijn en of er storende en beïnvloedbare factoren (bijvoorbeeld volle blaas, obstipatie) een rol spelen. Pas daarna kan sedatie met andere middelen, zoals levomepromazine, fenobarbital of propofol worden overwogen.

Geen morfine
Terminale patiënten krijgen vaak morfine tegen pijn of dyspnoe. Het lijkt dan aantrekkelijk de dosering morfine drastisch te verhogen in de hoop dat de patiënt buiten kennis raakt en snel overlijdt. Voor geen van beide doelen is morfine echter aangewezen.
•(Te) hoge doseringen morfine leiden vaak wel tot sufheid, maar niet altijd tot verlies van bewustzijn.
•Therapeutische doseringen van opioïden (dat wil zeggen doseringen die afgestemd zijn op de mate van pijn of benauwdheid) leiden niet tot verkorting van het leven, ook niet als er sprake is van hoge doseringen.
•Morfine heeft belangrijke bijwerkingen.
Daarom mag morfine niet gebruikt worden voor palliatieve sedatie. Het kan wel verder gegeven worden om de pijn te bestrijden, in combinatie met de sedativa.

Aanvullende maatregelen
Naast de verzorging van de patiënt is speciale aandacht vereist voor:
•de bestaande medicatie en het zorgen voor een alternatieve (rectale of parenterale) toedieningsvormen van die medicatie die gehandhaafd moet blijven;
•het staken van alle niet strikt noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen;
•het voorkomen van onttrekkingsverschijnselen (bv. nicotinepleister);
•het installeren van een hoog/laag bed, teneinde de verzorging van de patiënt te vergemakkelijken;
• het inbrengen van een blaaskatheter (bij diepe sedatie of urineretentie), kort nadat de patiënt effectief gesedeerd is;
• de behandeling van obstipatie;
• de behandeling van wonden;
• het verzorgen van het stoma;
• (voortzetting van) mondverzorging;
• bij reutelen: zijligging of zo nodig butylscopolamine 20 mg.

zie ook artikel : Euthanasie: 30 vragen

verschenen op : 26-01-2006   |  bijgewerkt op : 25-04-2014

 

Meer over:   pijnstilling en verdoving     ethiek     patiënt     palliatieve zorg    

Vind je deze informatie nuttig? Deel deze dan nu:
print |116.616x gelezen

Reageer op dit artikel

email:
naam:
verberg bovenstaande gegevens :
je naam en emailadres verschijnen dan niet bij je reactie.
onderwerp:
bericht: tekens over.
terug naar begin artikel »
pub
pub
pub