Hemorragie of fluxus postpartum: Overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling

In dit artikel

Hemorragie of fluxus postpartum: Overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling
Wat is hemorragie postpartum (HPP)?
Oorzaken van overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling
Symptomen van een PPH
Kan een hemorragie post partum voorkomen worden?
Hoe wordt overmatig bloedverlies behandeld?

dossier Bloedverlies tijdens en in de eerste 24 uren na de bevalling is normaal. Meestal verliest u bij een bevalling zo'n halve liter (500 ml) bloed. Dit bloedverlies (ook kraamvloed of lochia genoemd) wordt veroorzaakt doordat sommige bloedvaten opengaan wanneer de placenta loskomt van de baarmoeder. De samentrekkingen van de baarmoeder zorgen er normaal voor dat deze bloedvaten weer sluiten.

Maar in ongeveer 5 % van de bevallingen loopt er iets fout, en verliest de vrouw in de eerste uren na de bevalling abnormaal veel bloed. Dit wordt ook vroege of primaire hemorragie postpartum (HPP) of fluxus postpartum genoemd.

Wat is hemorragie postpartum (HPP)?

Als u in de eerste 24 uur na de bevalling meer dan 500 ml verliest bloed verliest, is er sprake van overmatig vaginaal bloedverlies.
Vanaf 1000 ml (1 l) spreekt men van een hemorragie postpartum (HPP) en is een (dringende) behandeling nodig.
Bij sommige vrouwen kunnen ook bij minder dan 1 l bloedverlies problemen optreden, bijvoorbeeld vrouwen met bloedarmoede (anemie) of pre-eclampsie, of vrouwen met ondergewicht.
HPP is een ernstige complicatie: u kunt bewusteloos of in shock raken. Als het bloeden niet stopt, is dit zelfs een levensbedreigende situatie. Het is nog altijd een van de belangrijkste oorzaken van moedersterfte tijdens zwangerschap en bevalling.

HPP treedt gewoonlijk op in de eerste uren na de bevalling. Maar het kan soms ook meerdere weken na de bevalling ontstaan. Overmatig bloedverlies in de weken na de bevalling wordt ook late of secundaire hemorragie postpartum genoemd.

Lees ook: Kraamvloed of lochia: hoe lang verliest u bloed na de bevalling?

Oorzaken van overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling

Door de samentrekkingen van de baarmoeder na de geboorte van het kind worden de placenta, de vliezen en de navelstreng normaal automatisch uitgestoten. Hierbij komt het bloedvatenstelsel in de baarmoederwand bloot te liggen. Bij overmatig bloedverlies sluiten die bloedvaatjes zich niet of onvoldoende doordat de baarmoeder onvoldoende samentrekt of doordat de placenta niet of onvolledig wordt uitgestoten. Of er kunnen tijdens de bevalling ernstige letsels ontstaan zijn in of rond de baarmoeder die bloeden. Ook kan de vrouw leiden aan een of andere bloedstollingsstoornis.

1. Verslapping of atonie van de baarmoeder
Overmatig bloedverlies tijdens en na de bevalling wordt in 80 procent van de gevallen veroorzaakt door atonie van de baarmoeder: De baarmoeder trekt zich niet goed samen omdat de baarmoederspieren zich onvoldoende opspannen. Deze samentrekkingen zijn nodig om de bloedvaten in de baarmoederwand te doen sluiten. Bij atonie worden de bloedvaten onvoldoende afgeknepen waardoor ze blijven bloeden.

De kans op atonie van de baarmoeder is groter bij onder meer volgende risicofactoren:
• als u al meerdere kinderen hebt gekregen;
• als de baarmoeder fel uitgerekt is, bv. bij een meerlingenzwangerschap, een erg groot of zwaar kind (macrosomie), of te veel vruchtwater (polyhydramnion);
• als de weeën erg zwak zijn of zeer lang duren (meer dan 12u);
• het gebruik van weeën remmende middelen (om een dreigende vroeggeboorte te voorkomen);
• afwijkingen in de vagina (bv. vleesbomen);
• een ontsteking van de vliezen die de foetus omgeven (chorioamnionitis);
• bij toepassing van fundusdruk tijdens de baring;
• toepassing van regionale verdoving;
• als u bij een eerdere bevalling ook een overvloedige bloeding hebt gehad;
• leeftijd boven 35-40 jaar;
• obesiteit (BMI > 35).

2. Verwondingen (laceraties)
Tijdens de bevalling kunnen wondjes ontstaan in de bilnaad (perineum), vagina, baarmoedermond, baarmoederhals en baarmoeder.
• Perineumverwondingen kunnen ontstaan als u tijdens de bevalling inscheurt of wordt ingeknipt.
• Bij een vaginale kunstverlossing met vacuümpomp of tang, kunnen wondjes in de vagina ontstaan.
• Een eerdere keizersnede vergroot de kans op een scheur in de baarmoeder ter plaatse van het litteken.

3. Achtergebleven placenta (Retentio placentae)
De placenta zit vast aan de binnenkant van de baarmoederwand, maar nadat het kind geboren is, trekt de baarmoederwand samen. De placenta kan niet samentrekken en wordt daardoor wat losgeduwd van de wand van de baarmoeder, waarbij bloedvaatjes aan de binnenkant van de baarmoeder worden geopend. Door dit samentrekken en de bloeding komt de placenta normaal los van de baarmoederwand en kan naar buiten geduwd worden.

Bij een achtergebleven placenta of resten van de placenta of de vliezen kan de baarmoeder zich niet goed samentrekken, waardoor de bloedvaatjes blijven bloeden.
Normaal wordt de placenta binnen de 5 à 15 minuten geboren. Duurt het langer dan 15-30 minuten, dan neemt de kans op een hemorragie sterk toe.

Dit komt vooral voor bij placenta-afwijkingen zoals:
• een bijplacenta,
• een placenta die slecht loskomt of vast blijft zitten aan de baarmoeder (placenta accreta),
• eerdere manuele verwijdering van de placenta,
• bij een extreme vroeggeboorte,
• wanneer dit ook bij eerdere bevallingen reeds optrad.

4. Bloedstollingsafwijkingen
Bloedstollingsstoornissen kunnen ertoe leiden dat een bloeding niet spontaan stopt. Bloedstollingsstoornissen kunnen reeds voor de zwangerschap bestaan of tijdens de zwangerschap ontstaan, en kunnen een gevolg zijn van:

• zwangerschapscomplicaties, zoals een loslating van de placenta (abruptio placentae), pre-eclampsie of het HELLP-syndroom;
• een stollingsafwijking van het bloed (bv. hemofilie A of B, ziekte von Willebrand);
• tekort aan stollingsfactoren (zoals fibrogeen);
• medicatie die de bloedstolling ontregelt;
• (ernstige) bloedarmoede (anemie).

5. Instulping of omkering van de baarmoeder (Inversie uteri)
Dit is een zeldzame naar ernstige zwangerschapscomplicatie waarbij de binnenwand van de baarmoeder naar buiten komt.

Symptomen van een PPH

Het belangrijkste symptoom is natuurlijk een overvloedige bloeding (meer dan 1 l) na de geboorte van het kind, die niet stopt.
Om het bloedverlies precies te kunnen inschatten, wordt aangeraden dat de vroedvrouw het bloedverlies weegt (met speciale matjes), zeker bij vrouwen met een verhoogd risico.

Afhankelijk van de omvang van het bloedverlies kunnen ook andere symptomen optreden:
• snelle polsslag
• daling van de bloeddruk (hypotensie)
• versnelde ademhaling
• sufheid, duizeligheid, verwardheid
• zweten
• daling van de weefseldoorbloeding (perifere perfusie): de huid wordt bleek en kan koud aanvoelen.
• verminderde urineproductie (oligurie)
• zuuropstapeling in het bloed (metabole acidose)
• bewustzijnsverlies
• hypovolemische shock.

Kan een hemorragie post partum voorkomen worden?

In vele gevallen treden de bloeding op zonder dat er een gekende risicofactor bij de moeder aanwezig is.
Wanneer gekende risicofactoren aanwezig zijn (bv. een eerdere bevalling met een overmatige bloeding, een meerlingenzwangerschap, een te zware baby, te veel vruchtwater, een probleem met de placenta, bloedarmoede, bloedstollingsproblemen...), zal de bevalling altijd in het ziekenhuis gebeuren, waar de nodige voorzorgsmaatregelen kunnen worden genomen en het nodige personeel en apparatuur aanwezig is om adequaat op te treden.

In geval van een verhoogd risico wordt bijvoorbeeld een waakinfuus klaargezet, zodat er indien nodig direct vocht, bloed of geneesmiddelen kunnen worden toegediend. Verder wordt vooraf gecontroleerd welk type bloed de vrouw heeft, zodat bij teveel bloedverlies tijdens de bevalling direct het juiste bloed kan worden toegediend.

1. Om een postpartum bloeding te voorkomen, wordt, zeker bij vrouwen met een verhoogd risico op een bloeding en na een keizersnede, maar ook bij vrouwen zonder extra risico, een actieve begeleiding van de nageboorte (geboorte van de placenta) aanbevolen:
• een oxytocine injectie direct na de geboorte van het hoofdje om de baarmoeder te doen samentrekken en de geboorte van de placenta te stimuleren;
• het eerder afklemmen en doorsnijden van de navelstreng gevolgd door een gecontroleerde tractie op de navelstreng bij de eerste contractie (na 3-5 minuten);
• zorgen voor goede blaaslediging.
Indien de placenta zonder actieve begeleiding niet binnen ± 30 minuten spontaan wordt uitgedreven, wordt een oxytocine injectie (of infuus) gegeven.

2. Als de placenta wordt geboren, wordt meteen gecontroleerd of de hele placenta en de vliezen zijn geboren. Bij een vermoeden dat er nog resten (of bloedklonters) zijn achtergebleven, kan dit eventueel met een echo gecontroleerd worden.

3. Nadat de placenta is uitgedreven, wordt u in de eerste uren opgevolgd, waarbij regelmatig de samentrekking en de stevigheid van de baarmoeder wordt gecontroleerd en het vaginaal bloedverlies wordt ingeschat en zo nodig gemeten.

4. Verder zal de arts of vroedvrouw het perineum en het zichtbare gedeelte van de vagina onderzoeken op zichtbare verwondingen.

Hoe wordt overmatig bloedverlies behandeld?

Het overmatig bloedverlies moet zo snel mogelijk gestopt en behandeld worden. Het kan namelijk op korte termijn leiden tot een shock, en kan snel levensbedreigend zijn. Dringende behandeling door een gespecialiseerd ziekenhuisteam is dan ook nodig.

In ons land wordt aangeraden dat bij een bloedverlies van meer dan 500 ml bij een vaginale bevalling en van meer dan 1 l bij een keizersnede de nodige maatregelen worden genomen om indien nodig een spoedbehandeling te kunnen opstarten. Daarvoor bestaan in de ziekenhuizen precieze richtlijnen of protocols.

In Nederland wordt bij een thuisbevalling aangeraden om de moeder zo snel mogelijk naar een ziekenhuis over te brengen:
• indien de placenta na 30 minuten niet spontaan geboren is;
• in geval van bloedverlies van meer dan 750 ml.

1. Voorkomen en/of controle van shock (resuscitatie / hemostatische reanimatie)
Door het bloedverlies is er onvoldoende bloeddoorstroming in de weefsels, met als gevolg dat er onvoldoende zuurstof wordt aangevoerd en een (hypovolemische) shock kan ontstaan. Hierdoor kan snel ernstige schade aan weefsels en organen ontstaan.
Afhankelijk van het bloedverlies en de toestand van de moeder, worden zo snel mogelijk maatregelen genomen om een shock te voorkomen of te behandelen. Dit omvat onder meer:
• De moeder wordt plat op de rug gelegd met de benen omhoog, en wordt warm gehouden (streven naar minstens 35 °C).
• Vitale parameters (ademhaling, polsslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie van het bloed...) worden nauwgezet opgevolgd.
• Het aanbrengen van urine-catheter: een volle blaas kan namelijk het samentrekken van de baarmoeder belemmeren.
• Eventueel injecteren van tranexaminezuur (Cyclokapron) om de bloedstolling te stimuleren.
• Beademing (ventilatie) om extra zuurstof toe te dienen.
• Extra (verwarmde) vochttoediening (cristalloïde oplossing) via een infuus.
• Indien nodig bloedtransfusies: toediening van rode bloedcellen (erytrocytenconcentraten), bloedplaatjesconcentraties, vers bevroren plasma (FFP), fibrinogeen...

2. Behandeling van de oorzaak
Als duidelijk is wat de oorzaak is, moet deze zo snel mogelijk behandeld worden.

• In geval van atonie van de baarmoeder:
- Toediening van extra oxitocine (het best via een infuus) om de baarmoeder te doen samentrekken;
- Bimanuele massage van de baarmoeder om de samentrekking van de baarmoeder te stimuleren. Hierbij wordt de baarmoeder met twee handen (een hand over de buik en een hand via de vagina) samengedrukt.
- Lediging van de blaas.

• Bij een achtergebleven placenta of resten van de placenta, moet deze manueel of met een curette verwijderd worden (onder verdoving). Ook achtergebleven bloedklonters worden verwijderd. Gebeurt dat niet dan trekt de baarmoeder niet goed samen en kan bloedverlies blijven bestaan.

• Als er verwondingen of inscheuringen zijn, worden deze gehecht.

• Bij bloedstollingsproblemen worden de vereiste stollingsfactoren toegediend. Een bloedstollingsstoornis kan zowel oorzaak als gevolg van een bloeding zijn.

3. Als de bloeding niet stopt
Als de oorzaak onbekend is of als de bloeding niet stopt, kunnen, naargelang de ernst en de oorzaak van de bloeding, een aantal maatregelen worden genomen.

• Een infuus met prostaglandines (zoals carboprost, misopristol...) om kunstmatige weeën op te wekken en de baarmoeder te doen samentrekken.

• Tamponeren van de baarmoeder: hierbij worden tampons of buikgazen of een ballon gevuld met water/zoutoplossing in de baarmoeder gebracht, zodat de bloedvaten dichtgedrukt worden.

• Afbinden of blokkeren van bloedende aders of van de slagaders die de baarmoeder van bloed voorzien. Dat kan gebeuren met een ballonnetje aan een catheter (embolisatie) of via verschillende chirurgische technieken, afhankelijk van onder meer de ernst van de bloeding, de precieze locatie en oorzaak, de latere kinderwens...

• Hysterectomie (weghalen van de baarmoeder): alleen bij ernstige, levensbedreigende bloedingen, bijvoorbeeld bij een ernstige scheur in de baarmoeder of een placenta die vastzit aan de baarmoeder (placenta accreta).