Schouderpijn: Het schoudergordelsyndroom of Thoracic Outlet Syndroom (TOS)

Laatst bijgewerkt: June 2015 | 40 reacties

dossier Het schoudergordelsyndroom of Thoracic Outlet Syndroom (TOS) is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij de vaat-zenuwbundel die in het schoudergebied ligt, bekneld raakt. Typische klachten zijn schouderpijn en zwakte in de arm bij het uitvoeren van activiteiten boven het hoofd (tennissen, schilderen, ...). Het Thoracic Outlet Syndroom kan op verschillende manieren ontstaan. Het kan spontaan optreden of het gevolg zijn van een ongeval. Ook een verkeerde houding kan de symptomen veroorzaken.

De Thoracic Outlet is de ‘tunnel’ tussen het sleutelbeen en de eerste rib. Zenuwen en bloedvaten lopen door deze opening naar de arm, hand en schouder. Als deze bloedvaten en zenuwen worden afgeklemd in deze tunnel dan noemt men dit “Thoracic Outlet Syndroom” of schoudergordelsyndroom. Het komt voornamelijk voor bij jongvolwassen (20-40 jaar). Het is 3 tot 4 maal frequenter bij vrouwen.

In de meeste gevallen (meer dan 90%) zijn het enkel de zenuwen die worden afgeklemd (neurogeen TOS of NTOS), in sommige gevallen worden zowel de bloedvaten als de zenuwen afgeklemd. Wanneer een slagader is afgekneld noemt men dit een arterieel TOS (of ATOS), wanneer een ader bekneld zit een veneus TOS (VTOS).

De beknelling ontstaat meestal ter hoogte van het bovenste halsgedeelte en de borst. Dat kan op drie plekken gebeuren.

tek-anatom-3soortenTOS-.jpg

bron afb: www.jultrasoundmed.org/content/25/2/217/F1.expansion

• Tussen de spieren van de nek (Scalenuspoorten-zie 1)
De ondersleutelbeenslagader en de onderste wortels van de plexus brachialis (dat is een armvlecht van takken van de onderste hals- en bovenste borstkaszenuwen) kunnen beklemd raken tussen voorste en middelste scheve halsspier (m. scalenus) bij het kruisen van de eerste rib. Dit is de meest voorkomende beknelling.

• Tussen 1e of 2e rib en sleutelbeen (costo- claviculaire poort-zie 2)
De ondersleutelbeen-, ader en/of slagader en/of de binnenste wortel kunnen beklemd raken achter het sleutelbeen in de ruimte tussen sleutelbeen en eerste rib (costaclaviculaire ruimte).

• Tussen borstkas en de kleine borstspier m. pectoralis minor. (Pectorale poort-zie 3)
De oksel-, ader- en of slagader en/of één van de zenuwen van de plexus brachialis (armvlecht van takken van de onderste hals- en bovenste borstkaszenuwen) kunnen beklemd raken tussen de pees van de kleine borstspier (m. pectoralis minor) en het ravenbekvormig uitsteeksel van het schouderblad (processus coracoïdeus).

Symptomen

De klachten van het schoudergordelsyndroom zijn afhankelijk van welke structuur in de beknelling is gekomen. De meeste klachten worden veroorzaakt door druk op de zenuw.

Kenmerkend voor al deze klachten is dat zij meestal ontstaan bij werkzaamheden waarbij de armen hoger dan de schouders worden gebracht: was ophangen, schilderen, op een schoolbord schrijven, het haar opmaken… Soms treden de symptomen ook 's nachts op.

• Vaak is er een zeurderige doffe of branderige schouderpijn bovenop de schouder, vooraan de schouder of aan de achterzijde van de bovenarm. Vaak is er ook sprake van uitstralende pijn in de nek, kaken en het achterhoofd.

• Een slapend of verdoofd en/of tintelend gevoel in de arm dit uitstraalt tot in de hand en de vingers.

• Soms is er een gevoel van verlies van controle van de hand waarbij men voorwerpen laat vallen en moeilijkheden met fijne motoriek.

• Een koud gevoel van de arm en bleekheid van de huid kunnen wijzen op een beknelling van de slagader (ATOS).
Zwelling en een gespannen gevoel van de arm, blauwe verkleuring van de hand en het opzwellen van oppervlakkig liggende aderen wijzen op beknelling van de ader (VTOS).

Verwikkelingen

Bij het Thoracic Outlet Syndroom kunnen soms afwijkingen ontstaan aan de ondersleutelbeen-slagader of blijvende spierletsels ontstaan.

• Beschadiging van de binnenkant van de slagader, waardoor bloedpropjes losschieten (embolie) en in de vingertoppen terechtkomen.

• Blauwe verkleuring van de vingertoppen en een koud gevoel in de betreffende vinger(s). Dit wordt het fenomeen van Raynaud genoemd.

zie ook artikel : De ziekte en het fenomeen van Raynaud

• Soms komt trombose voor, een bloedpropje in het bloedvat. Hierdoor vermindert de doorbloeding van de arm, wat krachtverlies, prikkelingen in de hand, pijnklachten en bleekheid of een blauwe verkleuring met zich meebrengt.

• Na de vernauwing kunnen storingen in de bloedstroom ontstaan, met als gevolg een verwijding (aneurysma) van het bloedvat. Dit aneurysma kan op zijn beurt weer embolieën (losschietende bloedpropjes) veroorzaken. Symptomen hiervan zijn acute pijn, krachtverlies, bleekheid, een koude arm of trombose. De bloedcirculatie kan stil vallen, soms scheurt het aneurysma open.

• Spierzwakte en zelfs afsterven van spieren (atrofie) door de afknelling.

Oorzaken

afb-anatom-TOS-hand-omhoog-250.jpg
Bij 90% van de patiënten wordt het syndroom veroorzaakt door beknelling van de armzenuwen. Bij de overige 10% zijn er afwijkingen in het (slag)aderlijke stelsel door directe beschadiging van de onder het sleutelbeen liggende ader of slagader.

Het Thoracic Outlet Syndroom kan op verschillende manieren ontstaan. Het kan spontaan optreden door een anatomische afwijking of het gevolg zijn van een ongeval, wanneer bijvoorbeeld het sleutelbeen of de eerste rib gebroken is of na een whiplash. Ook een verkeerde houding of bij bepaalde beroepen of sporten waarbij de scalenusspieren overmatig worden gebruikt en daardoor groter worden kan dit syndroom ontstaan. Dit komt vooral voor wanneer de armen veel omhoog worden gebracht zoals bij schilders, kappers, schoolleraren, en zwemmen, tennis, werpsporten (bv. rugby, cricket). Of wanneer men vaak met afhangende schouders werkt en steeds dezelfde bewegingen maakt met de arm (bv. aan een computerscherm, bij muzikanten). Ook het lang dragen van een zware rugzak (bv. militairen) zou tot een TOS kunnen leiden.

1. Anatomische afwijkingen
• Sommige mensen hebben een extra halsrib die bevestigd is aan een van de nekwervels. Alle normale ribben zitten aan de borstwervels. Hierdoor is er minder ruimte tussen het sleutelbeen en de eerste rib.

• De eerste rib kan misvormd zijn of te hoog staan.

• De aanhechting van de scalenusspieren (scheve halsspieren) aan de eerste rib kan dichter bij elkaar zitten dan normaal of de scalenusspieren kunnen te dik zijn.

• Een (slag)ader of zenuw kan door de scalenusspier (scheve halsspier) heen lopen.

• Een slecht genezen breuk van het sleutelbeen. Dit kan zelfs jaren later nog tot een TOS leiden.

Afwijkingen leiden niet per definitie tot klachten, maar de kans erop neemt wel toe.

2. Een ongeval
Afknelling van de zenuwen (NTOS) ontstaat meestal na een trauma aan de nek.

• TOS komt veel voor na een whiplash bij een verkeersongeval. Meer dan de helft van de patiënten met NTOS maakte een verkeersongeval mee en meer dan 30% van de patiënten met een whiplash ontwikkelen NTOS. Het kan soms weken tot maanden duren eer er symptomen optreden.

zie ook artikel : Soorten rugpijn (2): Aspecifieke nekpijn en whiplash

• Na een sleutelbeen- of ribbreuk kan op de plaats van de breuk extra bot worden gevormd, waardoor de zenuwen kunnen geklemd raken. Ook kan de breuk in een slechte stand genezen.

Een trauma kan acuut zijn, maar kan ook het gevolg zijn van chronische belasting van spieren.

3. Overbelasting of een verkeerde houding
Langdurige statische of dynamische belasting of het langdurig aannemen van een slechte houding kunnen leiden tot overbelasting en uiteindelijk beschadiging van de (nek)spieren. Hierdoor kunnen kleine scheurtjes en bloedingen ontstaan, waardoor littekenweefsel wordt gevormd en de spieren dikker en korter wordt. Dit doet de kans op beknelling van zenuwen en/of bloedvaten toenemen.

• Statische belasting ontstaat in beroepen waar men uren dezelfde houding moet aannemen, bijvoorbeeld bandwerkers, mensen die uren aan een beeldscherm werken, violisten en dwarsfluitisten

• Dynamische stress wordt veroorzaakt wanneer voortdurend dezelfde bewegingen uitgevoerd worden. Beroepen of hobby's waarbij de arm herhaaldelijk opgeheven wordt of waarbij zware lasten gedragen moeten worden zijn risicovol.

• Bij een verkeerde houding worden sommige spieren te veel gebruikt en andere te weinig waardoor er een onevenwicht tussen de spieren ontstaat.

• Het dragen van lasten (zware rugzak) op de schouders of een strak aangespannen beha bij vrouwen met zware borsten, waardoor het sleutelbeen naar beneden gedrukt wordt, kunnen eveneens aan de basis liggen van een TOS.

TOS als gevolg van repetitieve stress gaat vaak gepaard met andere vormen van neurologische compressie in de arm zoals het carpaal tunnel syndroom.

zie ook artikel : Carpale tunnelsyndroom

Diagnose: hoe wordt het schoudergordelsyndroom vastgesteld?

De diagnose Thoracic Outlet Syndroom is zeer moeilijk te stellen. Er zijn geen objectieve criteria waarmee de aandoening aangetoond kan worden, er zijn geen laboratoriumtests of vaatfoto's die het syndroom met zekerheid kunnen aantonen. Bovendien kan schouder- en armpijn tal van oorzaken hebben.
Het is daarom belangrijk dat u de klachten zo goed mogelijk omschrijft en aangeeft onder welke omstandigheden, bij welke bewegingen en houdingen zij optreden.

• Tests
De arts kan een aantal tests uitvoeren zoals de elevated arms stress test (EAST of Roos-test). De armen worden zijwaarts gehouden 70° en de ellebogen zijn 70° gebogen. Er wordt nu langzaam en krachtig met beide handen een vuist gemaakt en u spreidt en strekt daarna de vingers langzaam en krachtig. Deze test moet gedurende drie minuten kunnen worden uitgevoerd zonder dat er klachten optreden. Andere testen zijn bijvoorbeeld het Adson-manouvre, de Eden-test en de Wright-test.

• Technische onderzoeken
Aanvullend kunnen een aantal onderzoeken gebeuren die de diagnose bevestigen.
- Een radiografie van de hals wervelzuil kan informatie geven over eventuele afwijkingen zoals een extra rib.
- Bij vermoeden van een bloedvatafknelling kan een Doppler echografie gebruikt worden om de doorbloeding van het bloedvat te meten.
- Met een EMG (zenuw geleidingsonderzoek) kan een evtnuele zenuwbeklemming vastgesteld worden.
- CT- en of MRI-scan.

Behandeling

kine-oef-tos-170-09.jpg
Oefentherapie (kinesitherapie)

• Aanpassing van de werk- zit- en slaaphouding.
Het aannemen van een goede houding verlicht de symptomen. De patiënt moet de schouders naar achter brengen. Daarbij moeten de spieren wel ontspannen blijven. De lumbale wervelzuil moet een normale lordose vertonen en het lichaamsgewicht moet in gelijke mate op beide voeten verdeeld worden.

Tijdens de slaap moet de patiënt op de gezonde zijde slapen met een gepast hoodfkussen. De arm van de aangetaste zijde ligt voor de patiënt en rust op een kussen.
Overdag worden uitlokkende houdingen en handelingen (het dragen van zware voorwerpen, lang in auto zitten, ...) vermeden.
Indien nodig past men de werkomgeving aan om in de minst mogelijk belastende positie te kunnen werken.

• Relaxatietechnieken
De spieren kunnen gerelaxeerd worden met relaxatie-oefeningen en met warmte (warme douche, warme kussens en massages).

• Rekoefeningen om de beweeglijkheid van de schouder te verbeteren.

• Spierversterkende oefeningen
Vaak wordt er niet gekozen voor spierversterkende oefeningen, omdat de ruimte voor de vaatzenuwbundel hierdoor nog nauwer kan worden. Lichte spierversterkende oefeningen kunnen soms in verloop van tijd geleidelijk gegeven worden.

Geneesmiddelen

• Bij compressie van zenuwen kunnen ontstekingsremmers worden gegeven zoals paracetamol en eventueel spierontspanners om de pijn te onderdrukken.

• In het zeldzame geval dat een bloedvat geblokkeerd zit door een bloedklonter, zal zo snel mogelijk een geneesmiddel worden gegeven om de bloedklonter op te lossen.

Botuline
Een nieuwe behandelingsmethode is het injecteren van botuline toxine in de spieren. Met deze therapie verdwijnen de symptomen gedurende enkele maanden. De effecten op langere termijn zijn echter niet gekend.

Operatie
Wanneer de afknelling het gevolg is van een beenderige afwijking of als de kinesitherapie niet helpt, kan een operatie nodig zijn.

Bij de operatie wordt het weefsel dat de compressie veroorzaakt, weggehaald. Vaak moet ook de eerste rib verwijderd worden en/of de spieren die aan de eerste rib zijn vastgehecht. Op deze manier ontstaat voldoende ruimte voor de vaat-zenuwbundel. Bij beschadigingen aan het slagaderlijke stelsel (ATOS) is het verwijderen van de eerste rib altijd noodzakelijk. Wanneer een bloedvat beschadigd is of verstopt zit, kan het nodig zijn om een reconstructie te doen of een bypass te plaatsen.

Oefeningen

Het doel van de oefeningen is de houding en het laten afhangen van de schouders te verbeteren. Hieronder vindt u spierversterkende oefeningen die deze houding bevorderen.

1. Sta recht met beide armen naast lichaam , en 1 kg in beide handen (flesje water): breng schouder naar voor en dan naar boven relax breng schouders naar achter en naar boven relax breng de schouders naar boven relax en herhaal .

2. Sta recht met armen naast lichaam en 1 kg gewicht in beide handen breng gewichten naast lichaam naar boven, tot beide armen tegen elkaar en dan terug naar beneden.

3. Sta recht met de armen uitgestoken naast het lichaam op schouderhoogte. Houd een gewicht van 1 kg in elk hand, met de handpalm naar beneden . breng de armen zijwaarts omhoog, tot de handruggen elkaar raken boven het hoofd. Houd de ellebogen gestrekt. relax en herhaal.

4. Indien de kracht verbeterd : herhaal oefening 1 – 2 – 3 met gewichten van 2 tot 4 kg.

5. Houding : sta voor een hoek van een kamer , met 1 hand steunend tegen 1 muur, met handen op schouderhoogte, gebogen ellebogen, en buikspieren samen getrokken. steun met handen tegen de wanden van een hoek en laat u doorzakken en duw u terug op ( pompen). Inademen op moment van doorzakken, en uitademen als u terug recht komt.

6. Sta gewoon recht met armen naast lichaam. breng li oor naar li schouder zonder schouder te bewegen en herhaal met de re zijde.

7. Buiklig met handen op rug : trek uw kin eerst tegen uw borstkast in deze houding trek je uw romp en schouders omhoog , en houd deze positie gedurende 3 tellen terwijl je inademt. adem uit en keer terug naar de originele positie.

8. Ruglig met armen naast lichaam adem in en breng beide armen omhoog en over het hoofd terug naar beneden adem uit en breng armen terug.

www.orthopedie-oostende.be/patienteninfo-revalidatieoefeningen-Thoracic-outlet-syndroom

Bronnen
www.ninds.nih.gov/disorders/thoracic/thoracic.htm
www.patient.co.uk/health/Cervical-Rib/Thoracic-Outlet-Syndrome.htm
www.neuropathie.nu/letsel/schoudergordelsyndroom-thoracic-outlet-syndrome.html
Eduard Callebout. Thoracic Outlet Syndroom. Universiteit Gent 2009.


verschenen op : 06/05/2015 , bijgewerkt op 10/06/2015

40 reacties

bekijk alle 40 reacties

Reageer zelf

verberg bovenstaande gegevens :
je naam en emailadres verschijnen dan niet bij je reactie.
hou me op de hoogte van reacties :
telkens iemand een reactie plaatst bij dit bericht ontvang je een e-mail.
tekens over.
pub