Epilepsie: symptomen en behandeling

dossier

Epilepsie is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. Het wordt veroorzaakt door een kortstondige verstoring van de elektrische activiteit van de hersenen (hyperactiviteit van de neuronen in de hersenschors). De epileptische aanvallen treden herhaaldelijk op, en zonder aanleiding.

Lees ook: Tien zaken die je moet weten over epilepsie

Soorten epilepsie

Er worden verschillende vormen van epilepsie onderscheiden, afhankelijk van het deel van de hersenen dat is aangetast.

1. Tonisch-clonische epilepsie (vroeger ook "grand mal" epilepsie genoemd), die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende stuipen (schokkende bewegingen van armen en benen), die gepaard gaan met bewusteloosheid. Dit is de "klassieke" en meest bekende vorm van epilepsie. De aanval wordt vaak vooraf gegaan door een schreeuw, die het gevolg is van het tijdens de stuip samentrekken van de buikspieren, en er kunnen tongbeet en verlies van urine bij optreden.
2. Absences (vroeger "petit mal" epilepsie genoemd), die het best zijn te omschrijven als een aanvallen van "afwezigheid", waarbij de patiënt gaat staren en het contact met de omgeving verliest, zonder daarbij bewusteloos te raken en te vallen.
3. Focale epilepsie. Deze vorm van epilepsie kan eenvoudig of complex zijn (een groter gebied is aangedaan). Ze gaat gepaard met symptomen die verband houden met het getroffen deel van de hersenen (visuele misvormingen, samentrekkingen van een arm of been, buikpijn, enz.) De aanval kan daarna verdwijnen, maar kan zich ook ontwikkelen tot een grote aanval: een secundair gegeneraliseerde aanval.
4. Psychomotorische epilepsie kan zich manifesteren als plotselinge episoden van psychische verstoring (bijv. slaperige toestanden waarin de patiënt kan gaan dwalen of ronddwalen, zonder zich daar achteraf iets van te herinneren) en automatische bewegingen (bijv. repetitieve bewegingen zoals zwaaien met de handen, klappen met de mond, enz.) 
   
   

Neurologen maken ook onderscheid tussen andere vormen van epilepsie, waarvan de zeer specifieke kenmerken soms worden onthuld door het elektro-encefalogram. Daar zullen we hier niet verder op ingaan. We beperken ons tot vormen van epilepsie die verband houden met een behandeling of een neurochirurgische oorzaak.

Lees ook: Schokken en stuipen

Symptomen epilepsie-aanval

Lees ook: Wat moet je doen als je getuige bent van een epileptische aanval?

Oorzaak van epileptische aanval

Bij epilepsie is er sprake van een verstoring van de elektrische activiteit in de hersenen, waarbij een soort "kortsluiting" met ongecontroleerde uitbreiding van elektrische activiteit kan optreden. De storing kan beperkt blijven tot een bepaald gebied of zich door de gehele hersenen uitbreiden. In het eerste geval ontstaan verschijnselen die horen bij het gebied waar de abnormale activiteit optreedt, b.v. trekkingen van een arm of been (focale epilepsie). In het laatste geval zal de aanval zich uitbreiden tot een grand-mal aanval. Die kortsluiting kan vele oorzaken hebben, en epilepsie is dan ook niet specifiek voor een bepaalde oorzaak.

Meestal is epilepsie het gevolg van een beschadiging van de hersenschors. Dat kan zijn door littekenweefsel dat is ontstaan door infectie (bijvoorbeeld na hersenvliesontsteking), een ongeval, een hersenbloeding of na een hersenoperatie. Andere oorzaken zijn vaatmisvormingen in de hersenen, hersentumoren, aangeboren afwijkingen van de hersenen, of bijvoorbeeld door stofwisselingsstoornissen.

Lees ook: Leven met epilepsie: de getuigenis van Bram

Behandeling van epilepsie: volwassenen

De behandeling van epilepsie bestaat in eerste instantie uit het voorschrijven van medicijnen (anti-epileptica) die tot doel hebben de epileptische activiteit in de hersenen te onderdrukken. Vaak lukt het om de patiënt hiermee min of meer vrij van aanvallen te krijgen. Een goede discipline bij de patiënt is essentieel voor een optimaal resultaat: regelmatig leven, correct innemen van de medicijnen, zorgen voor goede (nacht)rust, overmatig gebruik van alcohol achterwege laten. Ook zou een ketogeen dieet helpen bij epilepsie. Dat houdt in dat je vooral vetten eet en koolhydraten beperkt. Het lichaam zou zo vooral vetten gebruiken als brandstof in plaats van suikers. Het gevolg is dat er ketonen worden gevormd die een rol spelen bij het verminderen van epileptische aanvallen. 

Voor de behandeling van epilepsie is in principe de neuroloog de aangewezen persoon. Afhankelijk van de oorzaak van de epilepsie kan het zijn dat ook een neurochirurg bij de behandeling betrokken raakt. Dat kan een aantal redenen hebben:

1. Als er sprake is van een gezwel of een vaatmisvorming in de hersenen. De aanwezigheid van een afwijking kan de oorzaak zijn van de epilepsie. Het neurochirurgisch verwijderen van de tumor (of een gedeelte ervan) of de vaatmisvorming kan er toe leiden dat de verschijnselen van epilepsie verminderen of zelfs verdwijnen. In veel gevallen zal het echter wel noodzakelijk blijven dat de patiënt anti-epileptica blijft gebruiken, hoewel de dosering en het aantal anti-epileptica soms aanzienlijk kunnen worden verlaagd.
2. Als er sprake is van epilepsie die niet goed met anti-epileptica kan worden onderdrukt, of als het gebruik van anti-epileptica gepaard gaat met ernstige bijwerkingen, kan in speciale geselecteerde gevallen neurochirurgische behandeling uitkomst bieden. We spreken in dit geval van epilepsie-chirurgie, hetgeen een onderdeel is van de functionele neurochirurgie.
   
   De behandeling kan bestaan uit:
   - het chirurgisch verwijderen van dat gedeelte van de hersenen waar de bron van de epileptische elektrische activiteit zit. 
   - het doorsnijden van banen die een rol spelen bij de uitbreiding van de epileptische activiteit vanuit de bron naar andere delen van de hersenen (bijvoorbeeld callosotomie, dat wil zeggen doorsnijden van de hersenbalk (het corpus callosum genaamd, dat de verbindingsbrug vormt tussen de beide helften van de grote hersenen).
   - een behandeling waarbij een kleine elektrode rondom de nervus vagus (een belangrijke, grote zenuw die onder andere in de hals verloopt) wordt aangebracht en die wordt gekoppeld aan een onderhuids geïmplanteerde stimulator. Door stimulatie van de bewuste zenuw blijkt het in bepaalde gevallen mogelijk om epilepsie die op een andere wijze niet was te onderdrukken, aanzienlijk te verminderen.
   
   

Lees ook: Slimme neurostimulator halveert aantal epilepsieaanvallen

Behandeling van epilepsie: kinderen

Epilepsie is geen eenduidig ziektebeeld, maar omvat, zeker bij kinderen, veel verschillende types en syndromen. Op basis van het type epileptische aanval, de leeftijd van het kind waarop de eerste aanval optreedt, de familiale voorgeschiedenis en het elektro-encefalogram (EEG), zal men in de mate van het mogelijke trachten het epilepsiesyndroom te definiëren. Dit is belangrijk omdat de keuze van de meest geschikte anti-epileptische behandeling daardoor zal worden beïnvloed.

Lees ook: Syndroom van Lennox-Gastaut: ernstige vorm van epilepsie bij kinderen

Lees ook: Infantiele spasmen: een zeldzame vorm van epilepsie bij baby's

Welk anti-epilepticum?

Wanneer het epilepsiesyndroom niet kan gedefinieerd worden, zal de keuze afhangen van het type aanval dat het meest frequent optreedt.

• Bij partiële epilepsie al dan niet met secundaire veralgemening, is carbamazepine (Tegretol®) gewoonlijk de eerste keuze.
• Bij primair veralgemeende epileptische aanvallen is valproïnezuur (Depakine®) gewoonlijk de eerste keuze.
  
  Ook wanneer het epilepsiesyndroom wel kan worden gedefinieerd, blijven carbamazepine en valproïnezuur in vele gevallen de eerste keuze.

Wanneer de ongewenste effecten van carbamazepine of valproïnezuur zijn, of wanneer deze middelen bij de maximaal aanvaarde dosis bij kinderen onvoldoende doeltreffend zijn, zijn bij bepaalde syndromen andere geneesmiddelen noodzakelijk, ofwel als enig middel, ofwel als bijkomende 'add-on' behandeling. Alle nieuwere anti-epileptica (lamotrigine, gabapentine, topiramaat, tiagabine, vigabatrine) blijken doeltreffend voor een dergelijke 'add-on' behandeling bij partiële epilepsie.

De keuze van het anti-epilepticum (of van de anti-epileptica) wordt, naast het type aanval of het epilepsiesyndroom, ook bepaald door het veiligheidsprofiel van het geneesmiddel en van de beschikbaarheid ervan in een vorm die gebruik bij kinderen toelaat. In het algemeen zal men met één enkel anti-epilepticum kunnen bereiken dat bij 65 tot 70% van de kinderen geen aanvallen optreden gedurende tenminste 1 à 2 jaar.

Als medicijnen niet werken om de epileptische aanvallen tegen te gaan, kan men overwegen om met een operatie het kleine stukje van de hersenen waar de aanval begint, weg te halen. Een andere mogelijkheid is om de nervusvagusstimulatie toe te passen. Als het kind ook niet in aanmerking komt voor een chirurgische ingreep, dan kan ten slotte het ketogeen dieet geprobeerd worden.

Lees ook: Slimme neurostimulator halveert aantal epilepsieaanvallen

Bijwerkingen en ongewenste effecten

• Voor carbamazepine (Tegretol®) zijn de meest voorkomende ongewenste effecten duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid en jeuk; Er kunnen ook ernstiger ongewenste effecten optreden.
• Voor valproïnezuur (Depakine®) zijn de belangrijkste ongewenste effecten gewichtstoename, dunner worden van het haar en, bij hogere doses, beven (tremor). Bij adolescente meisjes kunnen onregelmatige menstruele cycli optreden. Zeldzame maar ernstige ongewenste effecten zijn o.m. leverstoornissen (vooral bij heel jonge kinderen), en pancreatitis. 
• Lamotrigine (Lamictal®) veroorzaakt huiduitslag bij ongeveer 5% van de kinderen; ernstige huidreacties zijn zeldzamer. Het risico van huidreacties is vooral groot bij een te hoge startdosis, bij te snel opdrijven van de dosis, en bij gebruik in combinatie met valproïnezuur. Lamotrigine kan ook hoofdpijn, nausea en braken, visuele stoornissen, duizeligheid, onwillekeurige samentrekking van de spieren (ataxie) en slaperigheid veroorzaken.
• Gabapentine (Neurontin ®) kan slaperigheid, duizeligheid en ataxie veroorzaken.
• Topiramaat (Topamax®) kan anorexie, gewichtsverlies, slaperigheid, cognitieve stoornissen, en zelden ernstige gedrag- en stemmingsstoornissen (met inbegrip van depressie en psychose) veroorzaken.
• Vigabatrine (Sabril®) kan onomkeerbaar gezichtsverlies veroorzaken, en mag enkel gebruikt worden na falen van de andere middelen en mits regelmatige oogcontrole. Vigabatrine kan ook slaperigheid, depressie, gewichtstoename en, in zeldzame gevallen neuropsychiatrische stoornissen veroorzaken. 
  

Het gebruik van anti-epileptica tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico van spina bifida en andere afwijkingen. Dit risico, alsook het belang van efficiënte anticonceptie (en mogelijk foliumzuursupplementen) is belangrijk bij elke adolescente patiënte die een anti-epileptische behandeling krijgt.

Opvolging

De behandeling moet worden gevolgd door een specialist in het domein, maar ook gezondheidswerkers in de eerste lijn zijn vaak betrokken in de continue zorg en steun voor het kind en de familie. De huisarts dient er bijvoorbeeld op toe te zien dat de medicatie correct wordt ingenomen. Hij dient te letten op het optreden van ongewenste effecten en interacties met andere geneesmiddelen, en hij dient de specialist te contacteren indien verslechtering van de klinische toestand optreedt.

De beslissing om een anti-epileptische behandeling te stoppen, en het tijdstip waarbij dit moet gebeuren, dient door de specialist te worden genomen, in samenspraak met het kind en de familie. Dit zal afhankelijk zijn van meerdere factoren, met inbegrip van de aard van het epilepsiesyndroom en de duur van de aanvalsvrije periode. Uit een Amerikaanse studie blijkt dat bij 77% van de neurologisch normale kinderen met verschillende types van epilepsie die onder behandeling reeds minstens 2 jaar aanvalvrij bleven, nog geen aanvallen waren opgetreden, twee jaar nadat hun medicatie gradueel (over 2 tot 3 maand) was gestopt. In sommige gevallen is echter vaak levenslange behandeling vereist gezien de hoge frequentie van hervallen na stoppen van de behandeling.

Bronnen:
https://www.hersenstichting.nl
https://www.uzleuven.be